LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA PASIEN

APENDICITIS AKUT DENGAN REGIONAL ANESTESI BLOK
SUBARACHNOID DI RUANG IBS RSUD KLUNGKUNG PADA
TANGGAL 01-13 JANUARI 2021

OLEH :

Kadek Arie Swandewi Putri

18D10021

FAKULTAS KESEHATAN

D-IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI PADA
PASIEN TN. BA INDIKASI ORIF P/S DENGAN DIAGNOSA CLOSE FRAKTUR
CLAVIKULA DEXTRA 1/3 MEDIAL DENGAN GENERAL ANESTESI
DI RUANG IBS RSUD KLUNGKUNG PADATANGGAL 18– 30 JANUARI 2021

Klungkung, 01 Februari 2021

Mahasiswa

(Kadek Arie Swandewi Putri)

NIM. 18D10021

Mengetahui,

CI Akademik
CI Klinik

(Ns. I Ketut Budiarta, S.Kep)

(Ns. Putu Atika Parwati,S.Kep)
NIP. 19720430199303104
NIR 19136
 LAPORAN PENDAHULUAN APPENDICITIS

A. Konsep teori penyakit

1. Definisi
Appendiks adalah ujung seperti jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm (94 inci), melekat pada
sekum tepat di bawah katup ileosekal. Appendiks berisi makanan dan mengosongkan diri secara
teratur ke dalam sekum. Karena pengosongannya tidak efektif dan lumennya kecil, appendiks
cenderung menjadi tersumbat dan rentan terhadap infeksi. (Brunner dan Sudarth, 2002).
Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermicularis, dan merupakan penyebab abdomen
akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan,
tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun (Mansjoer, Arief,dkk, 2007).
Apendisitis adalah infeksi pada appendiks karena tersumbatnya lumen oleh fekalith (batu feces),
hiperplasi jaringan limfoid, dan cacing usus. Obstruksi lumen merupakan penyebab utama Apendisitis.
Erosi membran mukosa appendiks dapat terjadi karena parasit seperti Entamoeba histolytica, Trichuris
trichiura, dan Enterobius vermikularis(Ovedolf, 2006).
Apendisitis merupakan inflamasi apendiks vermiformis, karena struktur yang terpuntir, appendiks
merupakan tempat ideal bagi bakteri untuk berkumpul dan multiplikasi (Chang, 2010)
Appendictomy merupakan suatu pengangkatan appendiks terinflamasi, dengan mengggunakan
pendekatan endoscopy. (Marilynn, E Doengoes,2000)

2. Etiologi
Apendisitis belum ada penyebab yang pasti atau spesifik tetapi ada factor prediposisi yaitu:
1.  Factor yang tersering adalah obstruksi lumen. Pada umumnya obstruksi
ini terjadi karena:
a.  Hiperplasia dari folikel limfoid, ini merupakan penyebab terbanyak.
b.  Adanya faekolit dalam lumen appendiks
c.  Adanya benda asing seperti biji-bijian
d.  Striktura lumen karena fibrosa akibat peradangan sebelumnya.
2.  Infeksi kuman dari colon yang paling sering adalah E. Coli dan
Streptococcus
 3.  Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang terbanyak pada umur 15-30 tahun (remaja
dewasa). Ini disebabkan oleh karena peningkatan jaringan limpoid pada masa tersebut.
4. Tergantung pada bentuk apendiks:
a.  Appendik yang terlalu panjang
b.  Massa appendiks yang pendek
c.  Penonjolan jaringan limpoid dalam lumen appendiks
d.  Kelainan katup di pangkal appendiks(Nuzulul, 2009)

3. Tanda dan gejala

a) Nyeri kuadran kanan bawah dan biasanya demam ringan
b) Mual, muntah
c) Anoreksia, malaise
d) Nyeri tekan lokal pada titik Mc. Burney
e) Spasme otot
f) Konstipasi (Brunner & Suddart, 1997)

4. Pemeriksaan diagnostik/ pemeriksaan penunjang terkait

1.   Laboratorium
Terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan C-reactive protein (CRP). Pada pemeriksaan
darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000-18.000/mm3 (leukositosis) dan neutrofil
diatas 75%, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat. CRP adalah salah
satu komponen protein fase akut yang akan meningkat 4-6 jam setelah terjadinya proses
inflamasi, dapat dilihat melalui proses elektroforesis serum protein. Angka sensitivitas dan
spesifisitas CRP yaitu 80% dan 90%.
2.  Radiologi
Terdiri dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) dan Computed Tomography Scanning(CT-
scan). Pada pemeriksaan USG ditemukan bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi
pada appendiks, sedangkan pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang
dengan fekalith dan perluasan dari appendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran
sekum. Tingkat akurasi USG 90-94% dengan angka sensitivitas dan spesifisitas yaitu 85% dan
 92%, sedangkan CT-Scan mempunyai tingkat akurasi 94-100% dengan sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi yaitu 90-100% dan 96-97%.

3.  Analisa urin bertujuan untuk mendiagnosa batu ureter dan kemungkinan infeksi saluran
kemih sebagai akibat dari nyeri perut bawah.
4.  Pengukuran enzim hati dan tingkatan amilase membantu mendiagnosa peradangan hati,
kandung empedu, dan pankreas.
5.  Serum Beta Human Chorionic Gonadotrophin (B-HCG) untuk memeriksa adanya
kemungkinan kehamilan.
6.  Pemeriksaan foto polos abdomen tidak menunjukkan tanda pasti Apendisitis, tetapi
mempunyai arti penting dalam membedakan Apendisitis dengan obstruksi usus halus atau
batu ureter kanan.

5. Penatalaksanaan medis
a. Penatalaksanaan terapi
Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak mempunyai akses
ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik berguna untuk
mencegah infeksi. Pada penderita Apendisitis perforasi, sebelum operasi dilakukan
penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian antibiotik sistemik
b. Penatalaksanaan operatif
Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan Apendisitis maka tindakan yang dilakukan
adalah operasi membuang appendiks (appendektomi). Penundaan appendektomi dengan
pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada abses appendiks
dilakukan drainage (mengeluarkan nanah).

B. Pertimbangan anestesi
1. Definisi anestesi
Anestesi merupakan suatu tindakan untuk menghilangkan rasa sakit ketika dilakukan pembedahan
dan berbagai prosedur lain yang menimbulkan rasa sakit, dalam hal ini rasa takut perlu ikut
dihilangkan untuk menciptakan kondisi optimal bagi pelaksanaan pembedahan (Sabiston, 2011).

2. Jenis anestesi
 a. General anestesi
Anestesi umum meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih
kembali (reversibel). Komponen anestesi yang ideal terdiri dari : (1) hipnotik (2) analgesia (3)
relaksasi otot. Anestesi umum ini digunakan apabila terjadi perforasi pada apendik yang
memerlukan tindakan cito dengan laparatomy.
b. Regional anestesi
Anestesi regional dapat mengahambat impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara terhadap impuls
saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh dibloki runtuk sementara
(reversible),fungsi motoric dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya, tetapi pasien tetap sadar.
Anestesi regional terdiri dari blok sentral (blokneuroaksial) dan blok perifer (bloksaraf).
c. Lokal Anestesi
Anestesi lokal secara reversibel menghambat konduksi saraf di dekat pemberian anestesi, sehingga
menyebabkan mati rasa di daerah yang terbatas secara sementara (Press, 2015). Perbedaanya dengan
anestesi regional adalah, anestesi lokal hanya memblok sensasi di area dimana injeksi diberikan, tanpa
mempengaruhi daerah-daerah lain yang diinervasi oleh saraf tersebut (Peters, 2011).

3. Teknik anestesi
a. General Anestesi
1) Anestesi Inhalasi
Suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara yang diikuti oleh hilangnya rasa nyeri diseluruh
tubuh akibat pemberian obat anestesi. Rees dan Gray membagi anestesi menjadi 3 (tiga) komponen
yaitu :
a) Hipnotika : pasien kehilangan kesadaran
b) Anestesia : pasien bebas nyeri
c) Relaksasi : pasien mengalami kelumpuhan otot rangka
2) Anestesi Intravena
Anestesia intrvena adalah teknik anestesia dimana obat-obat anestesia diberikan melalui jalur
intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot (Ting, 2007).
a) Indikasi Anestesi Intravena
1. Obat induksi anesthesia umum
2. Obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat
3. Tambahan untuk obat inhalasi yang kurang kuat
4. Obat tambahan anestesi regional
5. Menghilangkan keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi)
 b) Beberapa variasi anestesia intravena (Ratna dan Chandra, 2012).
1. Anestesia intravena klasik
Pemakaian kombinasi obat ketamin hidroklorida dengan sedatif contoh: diazepam, midazolam
atau dehidro benzperidol. Komponen trias anestesi yang dipenuhi dengan teknik ini adalah
hipnotik dan anestesia.
2. Anestesi intravena total
Pemakaian kombinasi obat anestetika intravena yang berkhasiat hipnotik, analgetik dan relaksasi
otot secara berimbang. Komponen trias anestesia yang dipenuhi adalah hipnotik, analgesia dan
relaksasi otot.
b. Anestesi Regional
Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubh sementara pada impuls saraf
sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversible). Fungsi
motoric dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Tetapi pasien tetap sadar.
1) Blok sentral (blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural, dan kaudal. Tindakan ini
sering dikerjakan.
2) Blok perifer (blok saraf), misalnya anestesi topikal, infiltrasi lokal, blok lapangan, dan
analgesia regional intravena.
3)
c. Anestesi Lokal
Anestesi lokal atau zat penghilang rasa setempat merupakan obat yang pada penggunaan lokal
merintangi secara reversible penerusan impuls saraf ke system saraf pusat dan dengan demikian
menghilangkan atau mengurangi rasa nyeri, gatal gatal, rasa panas atau dingin.
Anestesi lokal adalah Teknik untuk menghilangkan atau mengurangi sensasi di bagian tubuh tertentu.
Jenis anestesi lokaldalam bentuk parenteral yang paling banyak digunakan adalah :
1) Anestesi Blok
Jenis anestesi blok adalah anestesi yang dilakukan dengan mendeposisikan larutan anestesi
berdekatan pada badan saraf utama. Deposit pada Teknik ini akan menyebabkan penghambat
impuls saraf dari lokasiinjeksi hingga ke distal sehingga memblok sensasi yang datang dari
susunan saraf pusat. Injeksi blok saraf ini perlu berhati-hati karena pembuluh vena dan arteri
yang berdekatan dengan saraf ini dapat terjadi cedera (Pasaribu, 2008;Malamed, 2013)

4. Rumatan anestesi
 Hampir semua anestesia spinal melibatkan injeksi anestetik lokal, baik tanpa maupun dengan
kombinasi obat-obat adjuvant. Farmakologi dari obat ini telah dibahas pada bab awal. Bagian ini
memfokuskan pada pemakaian spesifik dari obat-obat ini di ruangan subarachnoid (tabel 10-1).
a. Anestesi Lokal Lidokain & bupivakaine semuanya umum dipakai untuk spinal anestesia.
1). Lidokain (durasi sedang spinal anestesia) dengan dosis 20 – 100 mg seringkali dipilih untuk kasus-
kasus yang diperkirakan memakan waktu sekitar 90 – 200 menit. Lidokain sangat mudah larut dalam
air dan sangat stabil. Tidak iritatif terhadap jaringan walaupun diberikan dalam konsentrasi larutan
88%. Toksisitasnya 1.5 kali prokain. Diperlukan waktu 2 jam untuk hilang sama sekali dari tempat
suntikan. Penambahan epinephrine 0,2 mg memanjangkan anestesia 15 – 40 menit, tergantung dosis
anestesi lokal yang dipakai, tetapi berhubungan dengan blok motoris yang memanjang secara signifikan
dan miksi yang terlambat. Fentanyl 15 – 25 gr adalah aditif lain yang berguna. Menimbulkan
reduksi substansial pada dosis lidokain (untuk menimbulkan recovery lebih cepat dan insiden transient
neurologic simpton yang lebih rendah) dan efektif memblok nyeri torniquet pada ekstremitas bawah.
2). Bupivakain (durasi panjang spinal anestesia) dengan dosis 5 – 15 mg adalah sesuai untuk
pembedahan selama 180 – 600 menit. Ikatan dengan HCl mudah larut dalam air, sangat stabil.
Potensinya 3-4 kali dari lidokain dan lama kerjanya 2-5 kali dari lidokain. Sifat hambatan sensorisnya
lebih dominan dibandingkan dengan hambatan motorisnya. Jumlah obat yang terikat pada saraf lebih
banyak dibandingkan dengan yang bebas dalam tubuh. Dikeluarkan dari dalam tubuh melalui ginjal.
Spinal anestesia umumnya dilakukan dengan 0,75% bupivacaine dalam 8,25 % dekstrosa. Larutan
bupivakain 0,5 % tanpa dekstrosa adalah isobarik atau sedikit hipobarik dan umumnya dipakai untuk
pembedahan ekstremitas bawah. Epinephrine memanjangkan blok sensoris dan motoris kira-kira 30 –
45 menit saat ditambahkan pada bupivakain dosis kecil (7,5 mg). Fentanyl juga dipakai sebagai
adjuvant untuk mengurangi dosis bupivakain (sehingga hipotensi lebih sedikit) dan meningkatkan
analgesia.
b. Aditif Pada Spinal Anestesia
1). Vasokontriktor
Vasokontriktor seringkali ditambahkan pada lokal anestetik intrathecal untuk menghambat uptake
vaskuler sehingga memanjangkan blok. Epinephrine dan lebih jarang phenylephrine adalah agen yang
dipakai untuk tujuan ini. Selain vasokontriksi, epinephrine juga menimbulkan analgesia lewat stimulasi,
2 receptor. Klonidine,2 agonis memperpanjang blok motoris dan sensoris pada tetracaine, lebih besar
daripada epinephrine. Selain memanjangkan blok sensoris, penambahan epinephrine pada spinal
anestetik lokal juga memanjangkan blok motoris dan memperlambat miksi. Dua faktor ini menghambat
pulih dari anestesi spinal. Untuk outpatient surgery, kebanyakan center menghindari epinephrine
intrathecal. Sesungguhnya, pemakaian opoid lipofilik intratekal akan meningkatkan dan memanjangkan
anestesia tanpa menghambat pemulihan.
2). Opioids Analgesik
Opioid dapat ditambahkan pada spinal anestesia. Opioid nampaknya menimbulkan supra-aditif
(sinergistik) anestesia saat ditambahkan pada intratekal lokal anestetik. Efek sinergis ini tampak
menonjol terutama pada nyeri visceral. Opioid spinal memblok pathway nyeri dengan tambahan
minimal pada blok serat motoris dan simpatis. Dua klas opioid dipakai pada spinal anestesia dan
analgesia. Opioid hidrofilik biasanya ditambahkan untuk prolong postop analgesia. Morphine sulfat 0,1
– 0,3 mg adalah yang umum dipilih. Agen ini memiliki efek analgesik dalam 45 menit pada pemberian
lumbal dan mengurangi kebutuhan tambahan analgesia postop selama 12 – 24 jam. Morphin spinal
memiliki beberapa efek lain yang tidak diinginkan. Nausea dan vomiting tampaknya lebih banyak
daripada opioid sistemik. Pruritus yang umum (60 – 80 %) dan yang parah (20 %). Miksi secara
substansial dihambat, mungkin karena hambatan pada mekanisme detrusor. Karena adanya sedikit
resiko dari depres nafas yang delayed dan gangguan fungsi kencing, obat ini tidak sesuai untuk bedah
pada outpatient. Opioid Lipofilik (fentanyl dan sulfentanyl) populer pada spinal anestesia. Fentanyl 10-
25 g atau sulfentanyl 2,5 – 10 gr dapat ditambahkan pada anestesia spinal untuk mencapai beberapa
tujuan. Agen ini memiliki onset cepat terhadap sinergis anestetik dan meningkatkan anestesia
intraoperatif.

5. Resiko
Menurut Latief (2002), beberapa risiko yang mungkin terjadi pada pasien apendiktomi dengan
anestesi spinal adalah :
1) Reaksi alergi
2) Sakit kepala yang parah (PDPH)
3) Hipotensi berat akibat blok simpatis, terjadi ‘venous pooling’.
4) Bradikardi akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali napas
5) Trauma pembuluh darah
6) Mual muntah
7) Blok spinal tinggi atau spinal total
C. Web of Caution(WOC)

Appendicitis

ee
Erosi mukosa
fecalith Striktur Tumor
apendiks

Obstruksi

Mukosa Tekanan intraluminal Aliran darah terganggu Ulserasi dan invasi

terbendung bakteri apendik

Tanda dan Gejala :

Masalah pre op:
1. Nyeri di kuadran perut kanan bagian
bawah 1. Nyeri akut
2. Demam ringan 2. Resiko kekurangan volume cairan
3. Mual muntah
3. Hiprtermi
4. Anoreksia, malaise
4. Ansietas
5. Risiko Cederaa Anestesi
Tindakan pembedahan
(appendictomy)
Masalah Intra Anestesi :

1. Risiko perdarahan
2. Risiko Trauma Fisik Pembedahan
Anestesi regional (spinal)
3. Risiko Disfungsi Kardiovaskuler
4. Risiko Disfungsi Respirasi
 Risiko anestesi :
Masalah Post Anestesi :
1. Hipotensi
2. Bradikardi 1. Risiko Infeksi
3. Sakit kepala 2. Hambatan mobilitas fisik
4. Blok spinal tinggi 3. Risiko Disfungsi Termoregulasi

D. Tinjauan teori askan pre intra pasca anestesi dan pembedahan umum
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data
tentang penderita agar dapat mengidentifikasi kebebutuhan serta masalahnya. Pengkajian meliputi:
1) Pengumpulan Data
2) Data subyektif
- Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut bawah
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan sering makan pedas
- Pasien mengeluh diare
- Pasien mengeluh mual dan muntah
- Pasien mengatakan khawatir tentang penyakitnya
- Pasien mengeluh demam
1) Data obyektif
- Skala nyeri sedang sampai berat
- Wajah pasien tampak grimace
- Mukosa bibir kering dan pucat
- Akral teraba dingin
- Suhu 38,5°C
2. Masalah Kesehatan Anestesi
Pre :
1. nyeri akut
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Hipertermi
4. Ansietas
5. Risikoc cedera agen anestesi
 Intra :
5. risiko perdarahan
6. Risiko Trauma Fisik Pembedahan
7. Risiko Disfungsi Kardiovaskuler
8. Risiko Disfungsi Respirasi

Post :
9.Resiko infeksi

10. Hambatan mobilitas fisik

11. Risiko Disfungsi Termoregulasi

3. Perencanaan intervensi
Pre :
1) Nyeri akut
a.Tujuannya : setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi selama 1x4 jam diharapkan
nyeri hilang atau terkontrol, klien tampak rileks.
b.Kriteria hasil : nyeri hilang atau terkontrol, klien tampak rileks, klien mampu tidur atau
istirahat.
c.Rencana tinadakan:
- Observasi tanda-tanda vital
- Kaji tingkat nyeri, lokasi dan karasteristik nyeri.
- Ajarkan tehnik untuk pernafasan diafragmatik lambat / napas dalam
- Delegasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik
2) Resiko kekurangan volume cairan
a. Tujuannya : setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi selama 1x2 jam diharapkan
pasien dapat mempertahankan keseimbangan cairan.

b. Kriteria hasil : keseimbangan cairan terpenuhi, tanda-tanda vital dalam batas normal, turgor
kulit baik, intake dan output adekuat.
c. Rencana tindakan :
- observasi tanda-tanda vital dan awasi masukan dan keluaran cairan, lihat membran mukosa,
kaji turgor kulit dan pengisian kapiler,
 - berikan sejumlah kecil minuman bila pemasukan per oral dimulai dan dilanjutkan diet sesuai
toleransi.
- Delegasi dalam terapi cairan
3) Hipertermi
a.Tujuan : setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi selama 1x4 jam diharapkan suhu
tubuh pasien menurun
b.Kriteria hasil : pasien tidak mengeluh demam dan suhu tubuh pasien dalam batas normal
c.Recana tindakan:
- Monitoring suhu tubuh pasien
- Beri kompres hangat
- Pertahankan intake cairan
- Delegasi pemberian antipiretik

4) Ansietas
a. Tujuan: setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi selama 1x 30 menit diharapkan
kecemasan pasien berkurang
b. kriteria hasil: Melaporkan ansietas menurun sampai tingkat teratasi, pasien tampak rileks
c. rencana tindakan:
- kaji tingkat ansietas, catat verbal dan non verbal pasien.
- Jelaskan dan persiapkan untuk tindakan prosedur sebelum dilakukan
- Jadwalkan istirahat adekuat dan periode menghentikan tidur.
- Anjurkan keluarga untuk menemani disamping klien
- Delegasi pemberian sedatif (midazolam)

5) Risiko Cedera Agen Anestesi

1) Tujuan: Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi, diharapkan tidak terjadi cedera anestesi.
2) Kriteria Hasil:

1. Pasien siap untuk dilakukan tindakan anestesi

2. Pemilihan teknik anestesi yang tepat sesuai kondisi pasien

3) Rencana Intervensi:

- Lakukan persiapan sebelum pembedahan

- Kaji status nutrisi pasien (menimbang BB)

 - Anjurkan pasien untuk berpuasa

- Anjurkan pasien untuk mengosongkan kadung kemih sebelum operasi

- Lakukan balance cairan

- Lepaskan aksesoris

- Lakukan latihan pra anestesi

- Pantau penyulit yang akan terjadi

- Tetapkan kriteria mallampati

- Tentukan status fisik menurut ASA

- Delegasi dalam pemberian obat pramedikasi

- Kolaborasi penetapan teknik anestesi

- Lakukan informed consent

Intra :

6) Risiko perdarahan

b. Tujuan : setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi selama 30 menit diharapkan tidak
terjadi perdarahan pada saat pembedahan
c. Kriteria hasil : tidak ada tanda tanda perdarahan, tekanan darah dalam batas normal, tidak
ada kehilngan darah yang terlihat
d. Rencana tindakan :
- Monitor ketat tanda tanda perdarahan
- Monitor TTV
- Monitor status cairan (intake dan output)
- Delegasi pemberian transfusi darah
7. Resiko Cedera Trauma Pembedahan

1) Tujuan: Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi, diharapkan tidak terjadi

cedera trauma fisik
2) Kriteria Hasil:
1. Tidak adanya tanda-tanda trauma pembedahan
2. Pasien tampak rilaks selama operasi berlangsung
3. Tanda – tanda vital dalam batas normal TD: 110 – 120 / 70 – 80 mmhg Nadi : 60 – 100
 x/menit Suhu : 36-37°C RR : 16 – 20 x/menit
4. Saturasi oksigen >95%
5. Pasien telah teranestesi, relaksasi otot cukup, dan tidak menunjukkan respon nyeri
6. Tidak adanya komplikasi anestesi selama operasi berlangsung
3) Rencana Intervensi:
- Siapkan peralatan dan obat-obatan sesuai dengan perencanaan teknik anestesi
- Bantu pelaksanaan anestesi (Regional anestesi) sesuai dengan program kolaboratif
spesialis anestesi
- Bantu pemasangan alat monitoring non invasif
- Monitoring perianestesi
- Atasi penyulit yang timbul
- Lakukan pengakhiran tindakan anestesi
- Lakukan persiapan peralatan dan obat-obatan sesuai dengan
perencanaan teknik anestesi
- Lakukan monitoring perianestesi
- Lakukan pemeliharaan jalan napas
- Lakukan pemasangan alat ventilasi mekanik dan alat nebulisasi
- Lakukan pengakhiran tindakan anestesi: reverse
8. PK Disfungsi Kardiovaskuler

1) Tujuan: Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi, diharapkan tidak terjadi disfungsi
kardiovaskuler (hipotensi)
2) Kriteria Hasil:
a) Pasien tenang terjaga
b) EKG irama sinus normal/tidak ada disritmia yang mengancam nyawa
c) TTV dalam batas normal, TD: 110 – 120 / 70 – 80 mmhg Nadi : 60 – 100 x/menit Suhu : 36-
37°C RR : 16 – 20 x/menit
3) Rencana Intervensi.

a) Lakukan pengkajian pra anestesi meliputi pemeriksaan : riwayat penyakit jantung, penyakit
hipertensi, riwayat alergi, kelainan sistem pembekuan darah.
b) persiapkan alat monitoring tanda-tanda vital
c) persiapkan alat dan obat anestesi sesuai dengan perencanaan teknik anestesi
d) lakukan rehidrasi cairan 1000-1500 cc sesuai dengan program kolaboratif dengan dokter anestesi
e) hindari penggunaan agen anestesi yang meningkatkan respon saraf simpatik
 f) lakukan monitoring intra anestesi
- monitoring kardivaskular (tekanan darah, irama dan frekuensi nadi, MAP)
- monitoring lead EKG
- monitoring balance cairan
g) Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan atau darah
- Kolaborasi pemberian obat vassopresor
- Kolaborasi pemberian obat koagulasi

9. PK Disfungsi Respirasi
1) Tujuan: Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi, diharapkan tidak terjadi
disfungsi respirasi
2) Kriteria Hasil:
1. TTV dalam rentang normal
TD 120/80 mmHg
Nadi 60x/menit
RR 20x/menit
SaO2 100%
Suhu 36,5˚C

2. Akral hangat
3. pH serum 7,35-7,45
4. PaCO2 35-45
5. PaO2 80-10
6. Pasien tidak mengeluh dan tidak mengatakan sesak napas
7. Tidak terjadi apneu
3) Rencana Intervensi:
- Observasi TTV pasien setiap saat
- Monitor ekspansi dada setiap saat
- Berikan oksigen dengan simple mask 5-6 LPM
- Lakukan analisa gas darah arteri: pH, PaCO2, dan PaO2
- Lakukan persiapan peralatan dan obat-obatan sesuai dengan
perencanaan teknik anestesi
- Lakukan monitoring perianestesi
 - Lakukan pemeliharaan jalan napas
- Lakukan pemasangan alat ventilasi mekanik dan alat nebulisasi
- Lakukan pengakhiran tindakan anestesi: reverse dan ekstubasi
- Ajarkan pasien napas dalam secara teratur
- Ajarkan pasien teknik batuk efektif
- Kolaborasikan pemasangan ETT
Post :

10) Resiko infeksi

a. Tujuannya : setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi selama 1x24 jam

diharapkan meningkatkan penyembuhan luka dengan benar, bebas tanda infeksi.
b. Kriteri hasil tanda-tanda infeksi tidak terjadi (kalor, dolor, rubor, tumor, fungsiolesa),
suhu tubuh normal (36-37 derajat Celcius).
c. Rencana tindakan :
- observasi tanda-tanda vital
- lakukan perawatan luka dengan teknik septik dan antiseptic
- KIE pasien untuk menjaga lukanya agar tetap
- Delegasi dalam pemberian antibiotik sesuai indikasi.

11) Hambatan mobilitas fisik

b. Tujuannya : setelah dilakukan tindakan kepenataan anestesi selama 1x24 jam

diharapkan diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi
c. Kriteria hasil : Pasien dapat menggerakkan kaki berangsur-angsur dan menunjukkan
tindakan untuk meningkatkan mobilitas
d. Rencana tindakan
- Pantau kemampuan pasien dalam ADL
- Lakukan mobilisasi progresif
- Ajarkan latihan kaki
- Kaji Aldrete Score

b. 12) RK Disfungsi Termoregulasi

1) Tujuan: Setelah dilakukan asuhan kepenataan anestesi, diharapkan tidak terjadi disfungsi
termoregulasi
2) Kriteria Hasil
 1. Suhu normal 36,5˚C-37,5˚C

2. Tidak kemerahan, kebiruan (sianosis)

3. Tidak menggigil

3) Rencana Intervensi:

- Ajarkan pasien tentang pentingnya mempertahankan asupan cairan yang adekuat untuk
mencegah dehidrasi
- Pantau asupan dan haluran

- Kaji jika kekurangan volume cairan

- Kaji apakah pakaian atau bedcover terlalu hangat untuk lingkungan atau aktivitas yang
direncanakan
- Jelaskan pentingnya asupan cairan selama cuaca panas

- Jelaskan pentingnya menghindari asupan alcohol, kafein, dan makan banyak selama cuaca panas
- Jelaskan perlunya menggunakan pakaian longgar

- Hindari aktivitas di luar ruangan

- Mandi air dingin beberapa kali selama cuaca panas

- Jelaskan awal hipertermi (kulit merah, sakit kepala, keletihan, kehilangan selera makan)
- Ajarkan pasien untuk mengurangi pajanan yang lama terhadap lingkungan dingin
- Jelaskan pentingnya menggunakan topi, sarung tangan, dan kaos kaki hangat serta sepatu untuk
mencegah hilangnya panas
- Anjurkan individu untuk membatasi ke luar rumah jika suhu sangat dingin
- Berikan selimut listrik, selimut hangat, atau selimut dari bulu

- Jelaskan mengenai tanda awal hipotermia (kulit dingin, pucat, memutih, kemerahan)
- Jelaskan tentang perlunya minum 8-10 gelas air setiap hari

- Jelaskan perlunya menghindari alcohol pada cuaca yang sangat dingin

- Ingatkan untuk menggunaan pakaian tambahan pada pagi hari ketika metabolism berada pada
titik yang paling rendah
4. Evaluasi
Pre :
1) Nyeri akut
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
 O : skala nyeri ringan, TTV dalam batas normal
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
2) Risiko kekurangan volume cairan

S : pasien mengatakan tidak diare lagi

O : mukosa bibir pasien tampak lembab dan tidak pucat

A: Masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

3) Hipertermi
S : pasien mengatakan tidak demam lagi
O : suhu 36,5°C
A; masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
4) Ansietas
S : pasien mengatakan tidak cemas lagi
O : pasien tampak tidak gelisah lagi
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
5) Risiko Cedera agen anestesi
S:-

O : Pasien tidak mengalami cedera, pasien tidak mengalami aspirasi, pasien tidak mengalami hipotensi
akibat vasodilatasi

A: masalah teratasi

P: pertahankan intervensi

Intra :

6) Risiko perdarahan

S:-
O : tidak ada tanda tanda perdarahan
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
7) Risiko Trauma Fisik Pembedahan

S: -
O : TTV dalam batas normal, tidak ada sianosis
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

8) Risiko Disfungsi Kardiovaskuler

S:-

O:

- Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung

- Pasien tidak memiliki riwayat alergi

- Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi

- TTV pasien tampak normal

TD : 110/70mmHg

N : 76x/mnt

RR: 15x/mnt

Suhu 36,5oC

A : Masalah Teratasi

P : Pertahankan Intervensi
9) Risiko disfungsi Respirasi

S: -

O:
 Pasien tidak mengalami disfungsi pernapasan

TTV dalam batas normal

TD : 110/82mmHg

N : 94x/mnt

RR: 18x/mnt

SpO2 : 99%

A: Masalah Teratasi

P: Pertahankan Kondisi Pasien

Post :

10) Risiko infeksi

S : pasien mengatakan badannya tidak panas

O: Tidak terjadi tanda tanda infeksi
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

11) Hambatan mobilitas fisik

S : pasien mengatakan kakinya sudah bisa digerakkan

O : bromage score 1
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
12) Risiko Disfungsi Termoregulasi
S: Pasien mengatakan tidak merasa kediningan lagi
O:

- Suhu tubuh pasien 36,5oC

- Permukaan tubuh terasa hangat
- Pasien tidak menggigil

A: Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi pasien

 Daftar pustaka

Mansjoer, A.  (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI

Carpenito, 2013, Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi.

Latief,said,dkk. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi.Jakarta:Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Edisi Kedua.

Medical Mini Notes. 2019. Anesthesia and Intensive Care. MMN.

Nagelhout,John And Plaus. 2010.Handbook Of Nurse Anesthesia.USA:Elsevier. ISBN :978-1-4160-

5024-7.

Nuzulul. (2009). Askep Appendicitis. Diakses http://nuzulul.fkp09. .unair.ac.id/artikel_detail-35840-

Kep%20PencernaanAskep%20 Apendisitis.html tanggal 06 januari 2020.

Smeltzer, Bare (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & suddart. Edisi 8. Volume
2. Jakarta, EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI
DENGAN DIAGNOSA MEDIS APENDIKCITIS AKUT DAN TINDAKAN APENDIKTOMY
RSUD KLUNGKUNG

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn . N
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : WNI
Status perkawinan : Belum Menikah
Golongan darah :A
Alamat : Banjar Patus Gunaksa Dawan
No.CM : 243113
Diagnosa medis : APENDIKCITIS AKUT
Tindakan Operasi : Apendiktomy
Tanggal MRS : 01 Januari 2021
Tanggal pengkajian : 19 Januari 2021
2) Identitas Penanggung Jawab
 Nama : Ny. W
Umur : 19 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : WNI
Hubungan dg Klien : Adik pasien
Alamat : Banjar Patus Gunaksa Dawan

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
a. Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan nyeri pinggang kanan
b. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pinggang kanan
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Klungkung melalui IGD RS Klungkung pada tanggal 31 Januari 2021 pukul
10.02, pasien mengatakan nyeri pinggang kanan sejak kemarin, nyeri yang dirasakan hilang timbul
disertai dengan rasa seperti disayat-sayat, nyeri saat kencing, nyeri diperut bawah, disertai mual dan
muntah. Penyakit infeksi saluran kemih sebelumnya di sangkal, tidak ada riwayat penyakit sebelumnya.
Saat pengkajian didapatkan tanda-tanda vital, TD : 120/80 mmHg, Nadi : 89x/menit, Respirasi :
18x/menit, SpO2 : 99% BB : 50kg, Tinggi Badan : 165 cm. Pasien diberikan infus RL 20 tpm,
Ceftriaxone 2x1 gram (besok sebelm OK), Dexamethasone injeksi 3x1 IV. asien direncanakan akan
dilakukan apendiktomy senin 01 Februari 2021 pukul 08.00 wita, aasien dipuasakan pukul 12.00 malam.
tanda-tanda vital pasien , TD : 131/81mmHg, N:105x/mnt, RR:18x/mnt, SpO2 : 99% ,
S:36,0oC.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit sistemik yang diderita
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki penyakit sistemik
5) Riwayat Kesehatan
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan, tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya.
Pasien memiliki kebiasaan meminum alcohol. Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit sistemik dan
tidak memiliki riwayat alergi.
 6) Riwayat pengobatan/konsumsi obat:
Pasien mengatakan tidak sedang mengkonsumsi obat apapun.
7) Riwayat Alergi : tidak ada
8) Kebiasaan :
a) Merokok : tidak
b) Alkohol : ya
c) Kopi/teh/soda : tidak

c. Pola Kebutuhan Dasar (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1) Udara atau oksigenasi
a) Gangguan pernafasan : tidak ada
b) Alat bantu pernafasan : tidak ada
c) Sirkulasi udara : baik
d) Letak tempat tinggal : perdesaan
2) Air
a) Sebelum sakit
Minum air
(1) Frekuensi : 1500cc
(2) Jenis : Oral
(3) Cara : Spontan
(4) Keluhan : tidak ada
b) Saat sakit :
Minum air
(1) Frekuensi : 1800cc
(2) Jenis : Oral
(3) Cara : Spontan
(4) Keluhan : tidak ada
3) Nutrisi/ makanan
a) Sebelum sakit
(1) Frekuensi : 3x sehari
(2) Jenis : Nasi, sayur dan lauk
(3) Porsi : 1 porsi
(4) Diet khusus : tidak ada
(5) Makanan yang disukai : Lalapan
(6) Pantangan : tidak ada
(7) Nafsu makan : baik
b) Saat sakit
(1) Frekuensi : 1x sehari
(2) Jenis : Nasi, sayur dan lauk
(3) Porsi : 1 porsi
(4) Diet khusus :-
(5) Makanan yang disukai : lalapan
 (6) Pantangan : pasien akan dilakukan puasa selama 6 jam
(7) Nafsu makan : baik
4) Eliminasi
a) BAB
(1) Sebelum sakit
(a) Frekuensi : 2x sehari
(b) Konsistensi : lembek
(c) Warna : coklat
(d) Bau : khas feses
(e) Cara : spontan
(f) Keluhan : tidak ada
(2) Saat Sakit
(a) Frekuensi : 2x sehari
(b) Konsistensi : lembek
(c) Warna : coklat
(d) Bau : khas feses
(e) Cara : spontan
(f) Keluhan : tidak ada
b) BAK
(1) Sebelum sakit
(a) Frekuensi : 6x/hari
(b) Konsistensi : cair
(c) Warna : kuning tanpa endapan
(d) Bau : khas urine
(e) Cara : spontan
(f) Keluhan : tidak ada
(2) Saat sakit
a) Frekuensi : 6x/hari
b) Konsistensi : cair
c) Warna : kuning tanpa endapan
d) Bau : khas urine
e) Cara : spontan

5) Pola aktivtas dan istirahat

a)   Aktivitas

Kemampua 0 1 2 3 4
n Perawatan
Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
 Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
b)  Istirahat Dan Tidur
(1) Sebelum sakit
(a) Apakah frekuensi waktu anda beraktivitas lebih banyak dari pada waktu anda
beristirahat? iya
(b) Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
(c) Berapa jam anda tidur: malam 7 jam siang 2 jam
(2) Saat sakit
(a) Apakah anda pernah mengalami insomnia? tidak
(b) Berapa jam anda tidur: malam 6 jam siang 0 jam
6) Interaksi sosial
a) Kegiatan Lingkungan : STT
b) Interaksi Sosial : Baik
c) Keterlibatan Kegiatan Sosial : Baik
7) Pemeliharaan Kesehatan
a) Konsumsi vitamin :-
b) Imunisasi :-
c) Olahraga : 1x/hari
d) Upaya keharmonisan keluarga : baik
e) Stress dan adaptasi : baik
8) Kesejahteraan dan peningkatan fungsi manusia
a) Hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok, teman: baik
b) Pemanfaatan pelayanan kesehatan: baik

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos mentis
GCS : verbal: 4 Motorik 5 Mata :6
Penampilan : sedang
Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg, Nadi: 89 x/menit, Suhu: 36,8 o C, SpO2: 99%, RR= 18
x/menit, BB: 50, TB: 165cm,
2) Pemeriksaan Kepala
a) Inspeksi
Bentuk kepala: (normochepalus / normal), kesimetrisan (+), hidrochepalus (-), luka (-), darah
(-), trepanasi (-), kebersihan (-), persebaran rambut (merata/tidak), terdapat rambut rontok (+ /
-).
 b) Palpasi
Nyeri tekan (-), edema (-)
3) Pemeriksaan Wajah
Inspeksi
Perhatikan ekspresi wajah: tegang, warna dan kondisi wajah: baik struktur wajah: baik
Kelumpuhan otot-otot fasialis (-), Bentuk dagu: tidak lonjong

1) Pemeriksaan Mata
 Inspeksi :
a) Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( +)
b) Ekssoftalmus (- ), Endofthalmus (- )
c) Kelopak mata / palpebra : oedem (- ), ptosis (- ), peradangan (- ) luka (-), benjolan (- )
d) Bulu mata (tidak rontok)
e) Konjunctiva dan sclera : perubahan warna (-)
f) Reaksi pupil terhadap cahaya : (midriasis) isokor ( +)
g) Kornea : warna coklat
h) Nigtasmus (- ), Strabismus (- )
i) Ketajaman Penglihatan ( Baik)
j) Penggunaan kontak lensa: tidak
k) Penggunaan kaca mata: tidak
 Palpasi
1. Pemeriksaan bola mata : tidak ada pembengkakan
Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bagian telinga luar : bentuk simetris, warna sawo mateng mengikuti warna kulit
- Lesi (- ), nyeri tekan (- ),peradangan (- ), penumpukan serumen (-).
- perdarahan (- ), perforasi (- ).
- Tes kepekaan telinga
a. Tes bisik normal tidak ada gangguan
b. Dengan arloji normal tidak ada gangguan

Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
- Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (tidak ada pembengkakan )
 - Amati meatus : perdarahan (- ), Kotoran (- ), Pembengkakan (- ), pembesaran/polip (- )
- pernafasan cuping hidung (- )

2) Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
a) Amati bibir : Kelainan konginetal (tidak ada kelainan ), warna bibir merah muda lesi
(- ), bibir pecah (- ).
b) Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (- ), Kotoran (- ), Gingivitis (- ), gigi palsu (- ),
gigi goyang (- ), gigi maju (- ).
c) Kemampuan membuka mulut < 3 cm : ( +)
d) Lidah : Warna lidah :merah muda Perdarahan (- ), Abses (- ), Ukuran normal
e) Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : tidak ada uvula ( simetris), Benda asing :
(tidak )
f) Tonsil : T 0
g) Mallampati : II
h) Perhatikan suara klien : (tidak )
3) Pemeriksaan Leher
 Inspeksi dan amati dan rasakan :
a) Bentuk leher (simetris ) peradangan (- ), jaringan parut (-), perubahan warna ( - ), massa (
-)
b) Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
c) Vena jugularis : pembesaran ( - )
d) Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris)
e) Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : (+), ekstensi : ( +), fleksi : ( +),
menggunakan collar : (- )
f) Leher pendek: ya
 Palpasi
a) Kelenjar tiroid: pembesaran (-)
b) Vena jugularis : pembesaran (-)
c) Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( +), ekstensi : ( +), fleksi : ( +),
menggunakan collar : (- )
4) Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
 Inspeksi
a) Bentuk (simetris), pembengkakan (-).
 b) Kulit payudara : warna kulit lesi (- )
c) Areola : perubahan warna (- )
d) Putting : cairan yang keluar (- ), ulkus (- ), pembengkakan (- )
 Palpasi
a) Nyeri tekan (- ), dan kekenyalan (kenyal), benjolan massa (- )
5) Pemeriksaan Torak
a) Pemeriksaan Thorak dan Paru
 Inspeksi
- Bentuk torak (Normal chest), keadaan kulit Normal
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (- ), retraksi suprasternal (- ),
Sternomastoid (- )
- Pola nafas : (Eupnea)
- Batuk (- ),
 Palpasi
- Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).
Lebih bergetar sisi Pergetarannya sama
 Perkusi
- Area paru : ( sonor)
 Auskultasi
- Suara nafas
• Area Vesikuler : (kasar ) ,
• Area Bronchial : (kasar )
• Area Bronkovesikuler : (kasar )
- Suara Ucapan
• Terdengar : Bronkophoni (- ), Egophoni (- ), Pectoriloqy (- )
- Suara tambahan
• Terdengar : Rales (- ), Ronchi (- ), Wheezing (- ), Pleural fricion rub (- )
- Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi
Ictus cordis (- ), pelebaran tidak ada pelebaran
 Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat)
 Perkusi
 Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas ( ICS II )
Batas bawah ( ICS V)
Batas Kiri ( ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ( ICS IV Mid Sternalis Dextra)
 Auskultasi
Bunyi Jantung I terdengar (tunggal),
Bunyi Jantung II terdengar (tunggal),
Bunyi jantung tambahan : BJ III (- ), Gallop Rhythm (-), Murmur (-)
6) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
- Bentuk abdomen : ( cembung )
- Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan ( +),
- Bayangan pembuluh darah vena (-)
b) Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 6x/menit (N = 5–35 x/menit, Borborygmi (-)
c) Perkusi :
Tympani (- ), dullness (-)
d) Palpasi
Distensi (- ), Difans muskular (-)
Palpasi Hepar :
Nyeri tekan (- ), pembesaran (- ), perabaan (lunak), permukaan (halus), tepi hepar (tumpul) .
( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Pembesaran lien : (- )
Palpasi Appendik :
Nyeri menjalar sampai ke punggung,nyeri yang dirasakan hilang timbul dan seperti
disayat-sayat, skala nyeri yang didapat 4
 Titik Mc. Burney . nyeri tekan (+ ), nyeri lepas (+ ), nyeri menjalar kontralateral (- ).
 Acites atau tidak : Shiffing Dullnes (- ) Undulasi (- )
Palpasi Ginjal :
- Nyeri tekan(- ), pembesaran (- ). (N = ginjal tidak teraba).

Pemeriksaan Genetalia
a) Pada Pria Inspeksi
 - Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi (- ) perdarahan dalam batas normal,eritema (- ),
keputihan (- ), peradangan (- ).
- Lubang uretra : stenosis /sumbatan (- )
- Terpasang kateter (-)
7) Pemeriksaan Ekstremitas
a) Ekstremitas Atas
 Inspeksi
- Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-)
- Fraktur (-),
terpasang gips (-),
Traksi (- ), atropi otot (-)
 Palpasi
- Edema : (-)
- Lakukan uji kekuatan otat : ( 5)
b) Ekstremitas Bawah :
 Inspeksi
- Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas (-)
- Fraktur (-),
terpasang gips (-), Traksi (- ), atropi otot (-)
 Palpasi
- Edema : (- )
- Lakukan uji kekuatan otot : ( 5 )
Kesimpulan palpasi ekstremitas:
 Edema :

333 333 -
333 333

 uji kekuatan otot :

555 555

555 555

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 1. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual-muntah (-) riwayat kejang (-)
penurunan tingkat kesadaran (-), riwayat pingsan (-), tanda-tanda TIK (-)
2. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) Normal
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) Normal
Nervus III, Ocumulatorius Normal
Nervus IV, Throclearis Normal
Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : Normal
- Cabang maxilaris : Normal
- Cabang Mandibularis : Normal
Nervus VI, Abdusen Normal
Nervus VII, Facialis Normal
Nervus VIII, Auditorius Normal
Nervus IX, Glosopharingeal Normal
Nervus X, Vagus Normal
Nervus XI, Accessorius Normal
Nervus XII, Hypoglosal Normal
3. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi (-) kekuatan otot : 5
4. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul terasa, benda tajam terasa
Menguji sensasi panas / dingin terasa kapas halus terasa minyak wangi tercium
5. Memeriksa reflek kedalaman tendon
- Reflek fisiologis
a. Reflek bisep ( + )
b. Reflek trisep ( + )
c. Reflek brachiradialis ( -)
d. Reflek patella ( -)
e. Reflek achiles ( - )

2. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 16,1 g/dL 10.8 - 14.2
Lekosit 18.15 ribu/uL 3.5 – 10
Hitung Jenis Lekosit
Neutrofil 80 % 39.3 – 73.7
Limfosit 11.5 % 18.0 – 48.3
Monosit 6.9% 4.4 – 12.7
Eosinofil 0.49 % .600 – 7.30
Basofil 1.00 % 1.0 – 1.70
Eritrosit 5.5 juta/uL 3.5 – 5.5
Hematokrit 47.7 % 35 - 55
Index Eritrosit
MCV 86.6 fL 81.1 – 96
MCH 29.2 pg 27.0 – 31.2
MCHC 33.7 % 31.5 – 35.0
RDW-CV 10.7 % 11.5 – 14.5
Trombosit 286 ribu/uL 145 – 450
MPV 6.09 fL 6.90 – 10.6

HEMOSTATIS
Masa Perdarahan(BT) 3:00 Menit 1–5
Masa Pembekuan(CT) 9:00 Menit 6 – 15

KIMIA KLINIK
Gula Darah
Glukosa Darah Sewaktu 100 mg/dL 80 – 200

Evaluasi hasil pemeriksaan laboratorium:

Hemoglobin tidak normal
Lekosit tidak normal
Neutofil tidak normal
Eosinofil tidakk normal
Eritrosit tidak normal
RDW-CV tidak normal
MPV tidak normal

3. Therapi
IVFD NaCl 20 tpm
Ondansentron 4 mg
 Dexamethasone injeksi 3x1 IV
4. Kesimpulan status fisik pasien : ASA 1(Pasien dengan penyakit bedah tanpa penyakit sistemik)
5. Pertimbangan Anestesi
a. Faktor penyulit : tidak ada
b. Jenis Anastesi : Regional Anastesi
c. Teknik Anastesi : SAB
Indikasi : L3-L4
d. Persiapan alat
1) Aparatus anastesi :
 Sumber oxygen dan N2O
 Vaporiser
 Sircuit napas
Mesin Anestesi

- Pastikan mesin dan peralatan kaitanya tidak ada kerusakan dan

sambungannya sudah benar
- Pastikan alat penguap (vaporizer) terisi obat, penutupnya tidak longgar
atau bocor
- Pastikan sambungan silinder gas atau pipa gas ke mesin sudah benar
- Pastikan flowmeter sudah berfungsi dengan baik
- Periksa aliran gas O2 dan N2O

2) STATICS :

 STATICS
- Scope : Stetoskop dan laringoskop
- Tube : Pipa trakea dengan balon
- Airway : Guedel, orotracheal airway, nasotracheal airway
(untuk menahan lidah pasien agar tidak menyumbat
jalan napas)
- Tape : Plester untuk fiksasi
- Introducer : Stilet untuk memandu pipa trakea
- Connector : Penyambung pipa dan peralatan anestesi
- Suction : Penghisap lender, ludah, dan sebagainya
 Alat-Alat Resusitasi
- Alat bantu napas
- Laringoskop
- Endotracheal Tube
- Suction
- Defibrillator
 Alat Pantau Tekanan Darah
 Suhu Tubuh
 EKG
 Pulse Oxymeter
 Capnografi (sesuai indikasi)
 Kartu Catatan Medik Anesthesia
 Selimut Penghangat (khusus untuk bayi dan orang tua)

Cairan Pengganti

- Pra Operasi : Kebutuhan cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml/kg
BB / jam. Setiap kenaikan suhu 10˚C kebutuhan cairan
 bertambah 10-15 %.
- Selama Operasi : 6 ml / kgBB/jam
- Setelah Operasi : Pemberian cairan pasca operasi
ditentukan berdasarkan deficit cairan selama operasi ditambah
kebutuhan sehari-hari pasien.

3) Alat alat lainnya : Jarum spinal spinocan no G.27

e. Obat-obatan anastesi :
1) Pre-medikasi : ceftriaxone 2 mg
Ondansentron 4 mg
2) Induksi : Bupivakain 100 mg
3) Pelumpuh Otot :-
4) Obat antiemetic : Ondansentron 4mg
5) Obat analgetic : Fentanyl 25 mg
6) Obat maintenance : ketamine 0,5 mg
- Atropin 0,5 mg
- Eprinefrine 50 mg
7) Antidotum :-
8) Obat life saving : -
Penjelasan obat-obatan anestesi yang digunakan :

a) Ondansetron merupakan oabat premedikasi yang digunakan untuk

mengatasi PONV dan aspirasi intra operasi

b) Ceftriaxone merupakan obat antibiotic yang digunakan untuk mengatasi

infeksi

c) Bupivakain merupakan salah satu obat anestesi yang digunakan untuk

anestesi SAB

d) Phetidine merupakan obat analgetik golongan opium yang efektif untuk

menghilangkan gemetaran paska bedah yang tak ada hubungannya dean
hipotermi

e) Ketamin merupakan obat yang digunakan untuk meningkatkan tekanan

darah

f) Sulfas atropine sebagai antikolinergik yang berkhasiat menekan atau

menghambat aktivitas kolinergik atau parasimpatis atau dalam arti lain, obat
ini bekerja untuk mengurangi ekskresi kelejar saliva
 g) Ephedrin sebagai simpatomimetik vasokonstriktor untuk meningkatkan
tekanan darah pada kejadian hipotensi akibat dari pemberia agen atau obat
anestesi yang dapat menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah

f. Cairan
1) Kristaloid:
Jenis: Ringer Laktat
Jumlah: 1000ml
2) Koloid: tidak menggunakan
Jenis:
Jumlah:
3) Produk Darah: tidak menggunakan
Jenis:
Jumlah:
B. Analisa Data
Pre Anestesi

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : Peradangan apendik Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri
dibagian punggung
kanan
DO : Merangsang mediator nyeri
- Wajah pasien meringis
- Skala nyeri 4
- KU lemah Nyeri akut
2 DS : Suplai darah menurun Risiko kekurangan
Pasien mengatakan
volume cairan
mengalami mual dan
muntah
Pasien mengatakan Mukosa terbendung
nafsu makan menurun
DO : Inflamasi Apendik mengalami
Mukosa bibir pasien
edema distensi abdomen menekan
tampak kering dan pucat
gaster peningkatan produksi HCL

Meyebabkan mual muntah

3 Faktor resiko : Resiko Cedera

Kesalahan evaluasi pra anestesi
- Persiapan alat yang Anestesi
belum lengkap
- pemberian obat
premedikasi yang tidak Pasien belum siap
tepat
- pasien belum siap
dilakukan persiapan Resiko Cedera Anestesi
anastesi

Intra Anastesi

No Symptom Etiologi Problem

1 Faktor resiko :
- Persiapan alat yang
kurang
- pasien yang akan di
insisi
Efek agen anastesi Resiko Trauma fisik
pembedahan
Farmakokinetik obat
 Resiko Trauma fisik pembedahan

No Symptom Etiologi Problem

1 Faktor Resiko : Efek Pembiusan RK Disfungsi
-Pasien menggigil Termoregulasi
akibat suhu ruangan
bukan karena hipotermi Termoregulasi

No Symptom Etiologi Problem

1 Faktor Resiko : Efek Agen Anestesi RK Disfungsi
- obat-obatan anastesi Kardiovaskuler

Penghambatan Afterload

Resiko Disfungsi Kardiovaskuler

(Hipotensi)

Post Anastesi

No Symptom Etiologi Problem

1 Faktor Risiko : Resiko Jatuh
- Pasien tidak Teknik Pembiusan
terpasang
↓
penyangga bed
Efek Obat Anestesi

↓
Blok Saraf Motorik

↓
Resiko Jatuh

C. Problem (Masalah Kesehatan Anestesi)

1. Pre Anestesi
 a. Nyeri akut
b. Risiko kekurangan volume cairan
c. Resiko Cedera Anestesi
2. Intra Anestesi
a. Resiko Trauma Fisik Pembedahan
b. RK Disfungsi Termoregulasi
c. RK Disfungsi Kardiovaskuler
3. Pasca Anestesi
a. Risiko Jatuh
 D. Rencana Intervensi
Nama : Tn. N No.CM :243113
Umur : 20 tahun Diagnosa :Apendicitis
akut
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : IBS

1. Prioritas Masalah Kesehatan Anestesi

1) Pre Op
a) Nyeri akut
b) Kekurangan volume cairan
c) Resiko Cedera Anestesi
2) Intra Op
a) Resiko Trauma Fisik Pembedahan
b) RK Disfungsi Termoregulasi
c) PK Disfungsi Kardiovaskuler
3) Post Op
a) Risiko Jatuh

2. Rencana Intervensi

Pre Operasi

No Problem(Masalah Perencanaan
Kesehatan
Anestesi
Tujuan Intervensi

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Monitoring tanda-tanda vital

tindakan anestesi 1 x
pasien
24 jam diharapkan
nyeri berkurang dan 2. Monitoring respons pasien
terkontrol dengan dan memberikan dukungan
fisiologis yang dibutuhkan
Kriteria hasil :
selama prosedur diagnostic atau
1. Mampu terapeutik
melakukan teknik
3. Kaji tingkat nyeri pasien
relaksasi secara
individual yang 4. Ajarkan teknik relaksasi nafas
 efektif untuk dalam
mencapai
5. Kolaborasi dengan pemberian
kenyamanan
analgetik
2. Skala nyeri
berkurang (0-1) ( Fentanyl 20 mg)
3. Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal
TD 120/80 mmHg
Nadi 60-80x/menit
Suhu 36,5oC
RR 12-20x/menit
4. Mampu
menggunakan
tindakan
meredakan nyeri
dengan analgetik
dan nonanalgetik
secaara tepat
5. Tidak mengalami
gangguan dalam
frekuensi
pernafasan,
frekuensi jantung
atau tekanan darah
6. Melaporkan pola
tidur yang baik
2 Kekurangan Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda vital
. volume cairan tindakan anestesi pasien
selama 1x24 jam
2. Lihat membrane mukosa,
pasien tidak
kaji turgor kulit dan pengisian
mengalami
kapiler
kekurangan volume
cairan 3. Awasi masukan dan keluaran
urine, catat warna urine dan
Kriteria hasil :
konsentrasi urine, berat jenis
-Mempertahankan
4. Kolaborasi dengan
keseimbangan cairan
pemberian cairan IV dan
dibuktikan dengan
elektrolit (RL 20 tpm)
membrane mukosa
lembab, turgor kulit
baik,
 - Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
TD 120/80 mmHg
Nadi 60-80x/menit
Suhu 36,5oC
RR 12-20x/menit

3 Resiko Setelah dilakukan 1. Kaji adanya penyulit

. Cedera implementasi selama yang dicurigai akan
Anastesi 1x20 menit terjadi :
diharapkan pasien
- penyakit kardiovaskuler
tidak terjadi cedera
selama anestesi - penyakit pernapasan
dengan KH :
- diabetes mellitus
- Tidak terjadi
- penyakit hati
aspirasi
- penyakit ginjal
- Tidak terjadi
hipotensi akibat - suhu tubuh
vasodilatasi
2. Lakukan pengkajian
6B
- Breathing
- Blood
- Brain
- Bowel
- Blader
- Bone
3. Tanggalkan segala
aksesioris pasien
4. Lakuka pengkajian
ABCDE
- A(alergi)
- B(bleeding tendencies)
-C(Cortison or Sterioid
use)
-D(Diabestes Melitus)
-E(Emboli)
5. Lakukan pengkajian
AMPLE
- A(Alergi)
- M(Medikasi)
- P(Past Ilness)
- L(Last Meal)
- E(Event)
6. Lakukan persiapan
pasien sebelum
pembedahan
- Puasakan pasien(8 jam)
- Pengosongan kandung
kemih/pemasangan DC
- Status nutrisi
pasien/Timban BB/TB
- Keseimbangan cairan
dan elektrolit
- Informed Consent
- Tentukan status fisik
pasien
- Kolaborasi pemberian
premedikasi
Cek Kembali personal
hygiene
 Intra Anastesi

No Problem Perencanaan
(Masalah
Kesehatan
Anestesi
Tujuan Intervensi

1. Risiko Trauma Setelah dilakukan

- Siapkan peralatan
Fisik Implementasi selama
Pembedahan 30 menit diharapkan dan obat-obatan
trauma fisik tidak sesuai dengan
terjadi, dengan KH : perencanaan
1. Pasien tidak teknik anestesi
mengalami trauma
- Bantu
pembedahan
2. Pasien terjaga dan pelaksanaan
aktivitas anestesi
fungsional motoric (Regional
tidak terjadi.
anestesi) sesuai
3. Tanda-tanda vital
dalam rentang dengan program
normal kolaboratif
-TD 110/70-
spesialis anestesi
120/90 mmHg
-Nadi 60- - Bantu pemasangan alat
100x/menit monitoring non invasif
-Suhu 36,5oC – - Monitoring perianestesi
37,5oC - Atasi penyulit yang timbul
-RR 12-20x/menit
- Lakukan pengakhiran tindakan
-SpO2: 95-100%
anestesi
- Lakukan
 persiapan
peralatan dan
obat-obatan
sesuai dengan
perencanaan
teknik anestesi
- Lakukan monitoring perianestesi
- Lakukan pemeliharaan jalan
napas
- Lakukan pemasangan alat
ventilasi mekanik dan alat
nebulisasi
- Lakukan pengakhiran tindakan
anestesi: reverse

2 RK disfungsi Setelah dilakukan

Terumoregulasi implementasi selama 1.Observasi tanda-tanda
1x20 menit vital
diharapkan pasien
tidak menggigil 2. Lakukan pengkajian suhu
dengan kriteria hasil :
tubuh secara rutin sebelum
- Pasien tidak pasien dipindahkan ke
menggigil
ruang perawatan
- Suhu pasien dalam
batas normal(36,5oC 3. atur suhu ruangan
– 37,5oC)
- Akral pasien hangat 4. berikan pasien blanket
warmer

3 Resiko Setelah dilakukan - Lakukan pengkajian pra

disfungsi Implementasi selama
Kardio 30 menit diharapkan
vaskuler trauma fisik tidak
terjadi, dengan KH :
anestesi meliputi
pemeriksaan : riwayat
penyakit jantung, penyakit
hipertensi, riwayat alergi,
kelainan sistem pembekuan
 1. Pasien tidak darah.
mengalami - persiapkan alat monitoring
disufngsi tanda-tanda vital
kardiovaskul
- persiapkan alat dan obat
er
anestesi sesuai dengan
2. Pasien perencanaan teknik anestesi
terjaga dan
- lakukan rehidrasi cairan
aktivitas
1000-1500 cc sesuai dengan
fungsional program kolaboratif dengan
motoric dokter anestesi
tidak terjadi.
- hindari penggunaan agen
3. TTV dalam
anestesi yang meningkatkan
rentang respon saraf simpatik
normal
-lakukan monitoring intra
-TD
anestesi
110/70-120/90
mmHg -monitoring kardivaskular
-Nadi (tekanan darah, irama dan
frekuensi nadi, MAP)
60-100x/menit
-Suhu -monitoring lead EKG
36,5 C – 37,5oC
o
-monitoring balance cairan
-RR 12-
- Kolaborasi :
20x/menit
-SpO2: 95- -Kolaborasi pemberian
100% cairan atau darah
-Kolaborasi pemberian obat
vassopresor
-Kolaborasi pemberian obat
koagulasi
 Post Anastesi

No Problem Perencanaan
(Masalah
Kesehatan
Anestesi

Tujuan Intervensi

1. Resiko jatuh Setelah dilakukan

- Monitor TTV pasien
implementasi
- Berikan penyangga pada
selama 1x30 menit
bed pasien
diharapkan pasien
tidak mengalami - Anjurkan posisi yang
risiko jatuh, dengan nyaman pada pasien
kriteria hasil :
- Konsultasikan dengan dr.
1. Pasien merasa aman SpAn apabila kondisi
2. Pasien terpasang
penyangga bed
3. Pasien tidak
mengalami cedera

E. Pelaksanaan
Nama :Tn.N No.CM :243113
Umur :20 tahun Diagnosa : appendicitis akut
 Jenis kelamin :Laki-laki Ruang :IBS
Pre Anastesi

N Hari/Tangga Problem Tindakan Evaluasi Para

o l (Masalah f
Kesehata
/Jam
n
Anestesi)

1 Minggu, 31 Nyeri 1. Monitoring tanda-tanda

Januari akut DS:
vital
2021
pasien - KU pasien
11.30
baik
2. Kaji tingkat nyeri pasien
- Pasien
3. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam mengataka
n masih
4. Kolaborasi dengan
pemberian analgetik merasakan
nyeri
- Tidak
terdapat
reaksi
alergi saat
diberikan
obat
analgetik
DO:
- Pasien
tampak
meringis
- Pasien
tampak
mengerti
dengan
 penjelasan
yang
diberikan
- TTD :
120/80
mmHg
- Nadi :
70x/menit
- RR :
18X/menit
- SpO2 :
98%
- Suhu :
36,9oC

No Hari/Tangga Problem Tindakan Evaluasi Paraf

l (Masalah
Kesehatan
Jam
Anestesi)

2. Minggu, 31 Kekuranga 1. mempertahankan DS :

Januari n volume keseimbangan cairan
- Pasien
2021 cairan
2. Mmemonitor tanda- mengatakan
12.20 tanda vital pasien nafsu makan
turun
3. Mempertahankan
- Pasien masih
catatan intake dan output
merasakan
yang adekuat
mual tidak
4. Pemberian terapi cairan sampai
sesuai anjuran dokter
 muntah
DO :
- Intake dan
output
pasien
terllihat
tidak
adekuat
- Mukosa
bibir pasien
kering
- Turgor kulit
pasien baik

No Hari/Tanggal Problem Tindakan Evaluasi Paraf

(Masalah
/Jam
Kesehata
n
Anestesi)

3. Minggu, 31 Resiko
Januari Cedera 1.Mengkaji adanya DS: -
2021 Anastesi penyulit yang
DO:
13.56 dicurigai akan terjadi:

-Pasien tidak
- Penyakit
mengalami
kardiovaskular
cedera, pasien
- Penyakit pernapasan
tidak
- Diabetes mellitus
mengalami
- Penyakit Hati
aspirasi,
- Penyakit Ginjal
pasien tidak
- Suhu Tubuh
mengalami
 2.Melakukan hipotensi
pengkajian 6B akibat
vasodilatasi
- Breathing
- Blood - Pasien tidak
- Brain memiliki
- Bowel penyakit
- Blader kardiovaskuler
- Bone
- pasien tidak
3.Menanggalkan memiliki
segala aksesoris penyakit
pasien sistemik

4.Melakukan
pengkajian ABCDE

- A (Alergi)
- B (bleeding
tendencies)
- C (Cortison or
Sterioid use)
- D (Diabetes Melitus)
- E (Emboli)

5.Melakukan
Pengkajian AMPLE

- A (Alergi)
- M (Medikasi)
- P (Past Illness/
Penyakit Penyerta)
- L (Last Meal/
Makan terakhir)
 - E
(Event/lingkungan)

6.Melakukan
persiapan pasien
sebelum pembedahan

- Puasakan pasien
(6Jam)
- Pengosongan
kandung kemih/
pemasangan DC
- Status nutrisi
pasien/timbang
BB/TB
- Keseimbangan
cairan dan elektrolit
- Informed Consent
- Tentukan status fisik
pasien
- Kolaborasi
pemberian
premedikasi

Cek Kembali personal

hygiene (kebersihan
kulit, kuku, dll)

Intra Anastesi
No Hari/Tanggal Problem Tindakan Evaluasi
(Masalah
Jam
Kesehatan
Anestesi)

1 Senin, 01 Resiko Trauma

- Siapkanperalatan DS: -
Februari Fisik
2021 Pembedahan dan obat-obatan
sesuai dengan DO:
09.15
perencanaan
-Pasien tidak
teknik anestesi
mengalami
- Bantupelaksanaan
trauma
anestesi (Regional
pembedahan
anestesi) sesuai
dengan program -Pasien terlihat
kolaboratif terjaga dan
spesialis anestesi aktivitas
- Bantu pemasangan alat fungsional
monitoring non invasif
motoric terlihat
- Monitoring perianestesi
tidak terjadi.
- Atasi penyulit yang timbul
- Lakukan pengakhiran tindakan -TTV terlihat
anestesi dalam batas
- Lakukan persiapan normal :
peralatan dan
obat-obatan sesuai TTV :
dengan 116/70mmHg
perencanaan
N : 80x/mnt
teknik anestesi
- Lakukan monitoring perianestesi RR: 16x/mnt
- Lakukan pemeliharaan jalan
Suhu 36,5oC
napas
- Lakukan pemasangan alat
 ventilasi mekanik dan alat
nebulisasi
- Lakukan pengakhiran tindakan
anestesi: reverse

2 Senin, 01 RK Disfungsi DS :-
Februari Terumoregulas 1.Observasi tanda-tanda vital
DO:
2021 i
2. Lakukan pengkajian suhu -Suhu tubuh
09.25
tubuh secara rutin sebelum pasien 36,5oC
pasien dipindahkan ke ruang -Permukaan
perawatan tubuh terasa
hangat
3. atur suhu ruangan
-Pasien tidak
4. Kolaborasi dengan menggigil
pemberian ketamine 50 mg

4. berikan pasien blanket

warmer

3 Senin, 01 Resiko - Lakukan pengkajian

Februari Disfungsi meliputi pemeriksaan : DS : -
2021 Kardiovaskuler riwayat penyakit jantung,
penyakit hipertensi, riwayat DO :
09.45 alergi, kelainan sistem
pembekuan darah.
-Pasien tidak
- persiapkan alat monitoring
tanda-tanda vital memiliki

- persiapkan alat dan obat riwayat penyakit

anestesi sesuai dengan jantung
perencanaan teknik anestesi
- lakukan rehidrasi cairan -Pasien tidak
1000-1500 cc sesuai dengan
memiliki
program kolaboratif dengan
dokter anestesi riwayat alergi
- hindari penggunaan agen
 anestesi yang meningkatkan
respon saraf simpatik -Pasien tidak
-lakukan monitoring intra memiliki
anestesi riwayat
-monitoring kardivaskular hipertensi
(tekanan darah, irama dan
frekuensi nadi, MAP)
-TTV pasien
-monitoring lead EKG
tampak normal
-monitoring balance cairan
- Kolaborasi : TD :
-Kolaborasi pemberian 110/70mmHg
cairan atau darah
N : 76x/mnt
-Kolaborasi pemberian obat
vassopresor
RR: 15x/mnt
-Kolaborasi pemberian obat
koagulasi Suhu 36,5oC

Post Anastesi

No Hari/Tanggal Problem Tindakan Evaluasi

(Masalah
/Jam
Kesehatan
Anestesi)
1 Senin, 01 Risiko Jatuh DS: pasien
- Memonitor TTV pasien
januari mengatakan posisi
2021 - Memberikan penyangga
sudah nyaman
11.45 pada bed pasien
Pasien
- Menganjurkan posisi yang
mengatakan
nyaman pada pasien
merasa aman

DO

Pasien terpasang
 penyangga bed

Pasien diposisikan
Semi Fowler

TTV :

TD : 110/78mmHg

N : 78x/mnt

RR: 18x/mnt

SpO2 : 99%

F. Evaluasi
Nama : Tn.N No.CM :243113
Umur :20 Tahun Diagnosa : Apendicitis
akut
Jenis kelamin :Laki-laki Ruang : IBS
Pre Anastesi

No Hari/Tanggal Masalah Kesehatan Evaluasi Paraf

Anestesi
/Jam

1 Minggu, 31 Nyeri akut S:

januari 2021
Pasien mengatakan nyeri
11.45 sudah berkurang
O:
Pasien sudah tidak
meringis, pasien mampu
melakukan aktivitas
Skala nyeri yang didapat 1
A:
Masalah teratasi
 P:
Pertahankan kondisi pasien

No Hari/Tanggal Masalah Kesehatan Evaluasi Paraf

Anestesi
/Jam
2. Minggu, 31 Kekurangan volume S:
Januari 2021 cairan
Pasien mengatakn tidak
12.10 merasa haus lagi
Pasien mengatakan nafsu
makan sudah mulai
membaik
Pasien mengataka sudah
tidak muntah hanya merasa
sedikit mual
O:
Cairan tubuh seimbang
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan kondisi pasien
No Hari/Tanggal Masalah Kesehatan Evaluasi Paraf
Anestesi
/Jam

3. Minggu, 31 Resiko Cedera S:

Januari 2021 Anastesi
O: Pasien tidak mengalami
12.45
cedera, pasien tidak
mengalami aspirasi, pasien
tidak mengalami hipotensi
akibat vasodilatasi

A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
 Intra Anastesi

No Hari/Tanggal Masalah Kesehatan Evaluasi Paraf

Anestesi
/Jam

1 Senin, 01 Resiko trauma fisik

Februari 2021 pembedahan S:-

12.15 O:

- Pasien terlihat tidak

mengalami trauma
pembedahan
- Pasien terlihat
terjaga dan aktivitas
fungsional motoric
terlihat tidak terjadi.
- TTV terlihat dalam
batas normal :

TTV : 116/70mmHg

N : 80x/mnt

RR: 16x/mnt

Suhu 36,5oC

A: Masalah teratasi

P : Pertahankan
kondisi pasien

2 Senin, 01 Resiko Disfungsi S: -

Februari 2021 Terumolegulasi O:
 12.30 - Suhu tubuh pasien
36,5oC
- Permukaan tubuh
terasa hangat
- Pasien tidak
menggigil

A: Masalah teratasi

P : Pertahankan kondisi
pasien

3 Senin, 01 Resiko Disfungsi

Februari 2021 Kardiovaskuler S:-

12.45 O:

- Pasien tidak
memiliki riwayat
penyakit jantung

- Pasien tidak
memiliki riwayat
alergi

- Pasien tidak
memiliki riwayat
hipertensi

- TTV pasien tampak

normal

TD : 110/70mmHg

N : 76x/mnt
 RR: 15x/mnt

Suhu 36,5oC

A : Masalah Teratasi

P : Pertahankan
Intervensi

Post anastesi

No Hari/Tanggal/Ja Masalah Evaluasi Paraf

m Kesehatan
Anestesi
1 Senin, 01 Risiko jatuh S: pasien mengatakan
Februari 2021 posisi sudah nyaman
13.10
Pasien mengatakan
merasa aman

O:

Pasien terpasang
penyangga bed

Pasien diposisikan
Semi Fowler

TTV :

TD : 110/78mmHg

N : 78x/mnt

RR: 18x/mnt

SpO2 : 99%

A: Masalah Teratasi
 P: Pertahankan
Kondisi Pasien

G. Catatan Perkembangan

No Tanggal/ Masalah Kesehatan Catatan Perkembangan

Jam
1 Senin, 01 Nyeri Akut S : pasien mengatakan nyeri berkurang
Februari
2021 O : pasien tampak rileks, KU lemah, Skala nyeri 5
10.10
WITA Pasien terpasang infus dengan drip fentanyl 100mc

Pasien terlihat melakukan Latihan napas dalam yan

TD: 110/70 mmHg.

Nadi: 88 x/menit.

RR: 20 x/menit.

SpO2: 99%.

S: 36,8℃

A: Masalah Teratasi

P: Pertahankan Kondisi Pasien

2 Senin, 01 Kekurangan volume cairan S:
Februari
2021 Pasien mengatakn tidak merasa haus lagi
10.40WITA
Pasien mengatakan nafsu makan sudah mulai mem
Pasien mengataka sudah tidak muntah hanya mera
O:
Cairan tubuh seimbang
A:
Masalah teratasi
 P:
Pertahankan kondisi pasien
P: Pertahankan Kondisi Pasien
3 Senin, 01 Risiko Cedera Anestesi
S: -
Februari
2021 O:,

11.00
Pasien tidak memiliki penyakit kardiovaskular, pen
WITA
pernapasan, DM, penyakit ginjal.

Akesesoris pasien dilepaskan

Pasien tidak memiliki alergi

Pasien dilakukan puasa sejak kemarin pukul 24.00

Pasien sudah menandatangani informed consent da

dilakukan tindakan

Pasien ASA I

Pasien diberikan premedikasi Ondansentron 4mg,

100mcg dan Sulfat Atropine 0,25mg

Pasien terpasang infus RL 500ml

Pasien tidak menggunakan cat kuku, keadaan kulit

A: Masalah Teratasi

P: Pertahankan Kondisi Pasien

4 Senin, 01 Resiko Disfungsi Pernapasan S: -
Februari
O:
2021
Pasien tidak mengalami disfungsi pernapasan
13.45
TTV dalam batas normal

TD : 110/82mmHg
 N : 94x/mnt

RR: 18x/mnt

SpO2 : 99%

A: Masalah Teratasi

P: Pertahankan Kondisi Pasien

5 Senin, 01 Risiko Disfungsi

Kardiovaskuler S:-
Februari
2021 O: Pasien tidak mengalami disfungsi pernapasan

13.45
TD : 110/82mmHg

N : 94x/mnt

RR: 18x/mnt

SpO2 : 99%

MAP 68

A: Masalah Teratasi

P: Pertahankan Kondisi Pasien

6 Senin, 01 Risiko Cedera Pembedahan
DS: -
Februari
2021 DO: Pasien tidak mengalami cedera pembedahan

13.45 TD : 110/82mmHg

N : 94x/mnt

RR: 18x/mnt

SpO2 : 99%

A: Masalah Teratasi

P: Pertahankan Kondisi Pasien

7 Senin 01 Risiko Jatuh S: pasien mengatakan posisi sudah nyaman
Februari
2021 Pasien mengatakan merasa aman
14.00
O:

Pasien terpasang penyangga bed

Pasien diposisikan Semi Fowler

TTV :

TD : 110/78mmHg

N : 78x/mnt

RR: 18x/mnt

SpO2 : 99%

A: Pasien mengeluhkan nyeri dibagian insisi opera

tertusuk-tusuk, skala nyeri 5

P: Melakukan kolaborasi dengan dr. Sp. An pembe

fentanyl 100mcg drip

I: Memberikan drip fentanyl 100mcg infus RL

E: Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri

Teratasi

R: Pertahankan Kondisi Pasien