Nayla Berliana Nugrahandhini (D4)

POMR (Problem Oriented Medical Records)

Nama : Nn. R Suku : Jawa Pendidikan Terakhir :SMK

Umur : 24 tahun Bangsa : WNI
Alamat : Japanan, SDA Pekerjaan : Karyawan
Planning
Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Identitas: No. 120165 Nn.R 24 th Hemorrhoid 1. Hemorrhoid Anoskopi 1. Rawat Jalan Besar tonjolan 1. Menjelaskan tentang
Nn.R 24 th. perianal pain Eksterna Trombosis penyakit hemorrhoid,
Sentinel pail di 2. Hemorrhoid pada vena komplikasi, dan
Anamnesa: perianal Interna Perianal pain prognosisnya, lalu
Keluhan Utama: Nyeri pada Perianal menjelaskan
tonjolan di Anus infection mengenai indikasi
rawat jalan dan
monitoring apa saja
RPS:
yang dilakukan.
Tonjolan muncul sejak 2. Mengkonsumsi
bulan Januari, tidak bisa makanan tinggi serat
dimasukkan lagi seperti sayur, buah,
Nyeri sejak 1 bulan yang agar-agar, dll. Lalu
lalu, hilang timbul, nyeri mengurangi
muncul saat dibuat BAB makanan yang
dan duduk lama, mereda sangat pedas.
saat dibuat istirahat 3. Mengkonsumsi
Saat BAB tidak ada darah cukup cairan (6-8
yang keluar gelas/hari
BAB 2 hari sekali, kalau 4. Mengubah kebiasaan
BAB tidak bisa sampai BAB untuk langsung
tuntas karena nahan sakit dikeluarkan (tidak
BAK tidak bermasalah ditahan)
5. Mengurangi
RPD: (-) mengejan terlalu kuat
di kloset jongkok
RPK: Ibu sakit hemorrhoid (kalau ada kloset
duduk, yang
R.Pribadi Sosial: tidak suka digunakan yang
makan sayur, suka makan kloset duduk)
makanan yang pedas, jarang
makan buah

Status Interna:
- GCS : 456
 - Keadaan Umum : baik
- Vital sign
TD 120/80 mmHg
N : 88x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 35,6C
- BB : 48 kg
- TB : 154 cm

Pemeriksaan Fisik
- Kepala : anemia -,
ichterus
- Thorax :
* Paru
I: dbn
P: dbn
P: dbn
A: dbn
* Jantung
I: dbn
P: dbn
P: dbn
A: dbn
-Abd : dbn
-Eks: dbn
-Ani:
I = Sentinel pile di arah jam
12 diameter 4mm
P (RT) = nyeri hebat