BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RSUD UNDATA PALU
STATUS GINEKOLOGI

Tanggal Pemeriksaan : 05 November 2014. Ruangan : Kasuari bawah

Jam : 09: 20 WITA.

IDENTITAS
Nama : Ny. P Nama Suami : Tn. O
Umur : 48 tahun Umur : 32 tahun
Alamat : Desa kulawi Alamat : Desa kulawi
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
Agama : kristen Agama : Kristen
Pendidikan : D3 keperawatan Pendidikan : Spd

ANAMNESIS
P2 A0 Menarche : 13 tahun
HPHT : Sudah tidak haid sejak 1 tahun lalu. Perkawinan : pertama

Keluhan Utama : perdarahan berupa flek-flek setelah berhubungan

Rw. Penyakit Sekarang
: pasien masuk dengan keluhan adanya perdaharan berupa flek-
flek berwarna merah segar yang dirasakan sejak 6 bulan
yang lalu, selain itu pasien juga mengeluhkan adanya nyeri
setelah melakukan hubungan sehingga pasien 4 bulan terakhir
sudah tidak berani melakukan hubungan dengan suami,pasien
juga mengeluhkan adanya keputihan yang banyak dan perut
terasa nyeri, 1 tahun terakhir pasien juga mengatakan sudah
tidak pernah mengalami menstruasi, sebelumnya saat masih
mengalami menstruasi pasien mengatakan siklus haid teratur
dan tidak ada nyeri perut selama menstruasi.buang air kecil
dan buang air besar lancar.
 BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
Rw. Obstetri :
Pasien pernah hamil sebelumnnya dan memiliki 2 orang anak, pertama anak laki-
laki berusia 22 tahun dengan berat badan lahir 3100 gram, pasien melahirkan
secara spontan ditolong oleh bidan di RS.BK palu, dan anak kedua perempuan
usia 16 tahun dengan berat badan lahir 2900 gram, lahir spontan ditolong bidan di
RS.BK kulawi.

Rw. penggunaan kontrasepsi : pasien mengaku menggunakan AKDR selama 10 tahun.

Rw. Penyakit Dahulu :

- Hipertensi (+) tidak terkontrol
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Diabetes melitus disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Baik Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Kesadaran : Compos mentis Nadi : 80x/menit
BB : 70 Kg Respirasi : 20x/menit
TB : 156 cm Suhu : 36,6C

Kepala Leher : Konjungtiva anemis -/-, sklera Ikterik +/+, pupil isokor D = 3 mm
Pembesaran Kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid (-)
Thoraks :I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P: Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas
paru-hepar SIC VII midklavia deksra, batas jantung dalam batas
normal.
A: Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Bunyi jantung I/II murni reguler
 BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
Abdomen : I : Tampak perut datar, seirama gerak nafas, sikatrik (-) stria (-)
A : Peristaltik (+), kesan normal
P : Timpani
P : Nyeri tekan (+) suprapubik, tidak teraba massa tumor.
Genitalia :
Pemeriksaan dalam (VT) :
- Vulva : tidak ada kelainan
- Vagina : kesan normal
- Porsio : tebal lunak,teraba massa bentuk bulat irreguler, konsistensi kenyal,
mobile, dan tidak ada nyeri.
Inspekulo : tampak massa tunggal keluar dari OUE berwarna merah terang , dengan
diameter 3 cm, bentuk bulat dan ireguler.

Ekstremitas : Akral hangat (-/-), oedem (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : tanggal 02-11-2014
Wbc : 10,6 x 109/l BT : 339
Hgb : 12,8 gr/dl CT : 7
Hct : 37.4 %
Plt : 283 x 109/l
Rbc : 4.8 x 1012/l
HbsAg : reaktif
Hasil usg : tidak tampak kelainan pada usg ginekologi

RESUME
Perempuan 48 tahun,P2A0 masuk dengan keluhan adanya perdaharan berupa flek-flek
berwarna merah segar yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu, selain itu pasien juga
mengeluhkan adanya nyeri setelah melakukan hubungan sehingga pasien 4 bulan terakhir
sudah tidak berani melakukan hubungan dengan suami,pasien juga mengeluhkan adanya
keputihan yang banyak dan perut terasa nyeri, 1 tahun terakhir pasien juga mengatakan
sudah tidak pernah mengalami menstruasi, sebelumnya saat masih mengalami menstruasi
 BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
pasien mengatakan siklus haid teratur dan tidak ada nyeri perut selama menstruasi.buang
air kecil dan buang air besar lancar. Pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas
normal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+-,pemeriksaan thoraks dan abdomen
dalam batas normal. Pemeriksaan dalam vulva tidak ada kelainan, vagina kesan normal,
Porsio tebal lunak teraba massa bentuk bulat irreguler, konsistensi kenyal, mobile, dan
tidak ada nyeri. Pemeriksaan inspekulo : tampak massa tunggal keluar dari OUE berwarna
merah terang , dengan diameter 3 cm, bentuk bulat dan ireguler. Pemeriksaan penunjang
didapatkan Wbc 10,6 x 109/l, Hgb 12,8 gr/dl, Hct 37,4 %, Plt 283 x 109/l, Rbc 4,8 x 1012/l,
CT 7, BT 339 HbsAg reaktif. Hasil USG Ginekologi : tidak tampak adanya kelainan

DIAGNOSIS

Suspek Polip serviks.

PENATALAKSANAAN
- IVFD RL 20 tetes/menit
- Pasang kateter
- Rencana ekstirpasi + kuretase besok
- Cukur dan puasakan.

Follow Up
 BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
06 november 2014
S : perdarahan (+), sakit perut (+)

O : Ku sedang, Compos mentis

TTV : TD 120/80 mmHg, N 80 x/m, R 20 x/m, T 36,6 0C

Mata Konjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik +/+

Nyeri tekan abdomen (+)

A :

P : R/ IVFD RL 20 tpm

R/ IVFD RL 20 tetes/menit

R/ rencana ekstirpasi hari ini

Laporan ekstirpasi :

- Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi dibawah pengaruh anestesi

- Desinfeksi daerah operasi dan sekitarnya
- Pasang spekulum Sims anterior dan posterior
- Tampak massa polip serviks berwarna merah dengan diameter 2 cm dan mudah
berdarah yang keluar dari OUE
- Dilakukan penjepitan massa polip serviks dengan tenaculum kemudian di puntir
sampai tampak tangkai polip yang berasal dari OUE
- Dilakukan ekstirpasi polip serviks dengan ukuran 3x4x3,5 cm
- Spekulum simms anterior dilepaskan
- Dilakukan pemasangan tenakulum pada portio arah jam 11
- Dilakukan sondase uterus
- Dilakukan kuretase pada endoserviks dan endometrium hingga kesan bersih
- Tenaculum dilepas
- Kontrol perdarahan
- Bersihkan sisa-sisa lapangan operasi
- Lepas spekulum posterior
- Operasi selesai.

Instruksi Post Operasi :

- IVFD RL 20 tetes/menit
- Cefriaxone 1 gram/12 jam
 BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
- Inj. ketorolac /8 jam
- Inj. ranitidine /8 jam
- Inj transamin/8 jam
- Inj. Ondansentron/ 8 jam
- Dilakukan pemeriksaan Patalogi anatomi pada jaringan yang dikeluarkan.

07 november 2014

S : tidak ada keluhan

O : Ku sedang, kompos mentis

TTV : TD 130/80 mmHg, N 82 x/m, R 18 x/m, T 36,5 0C

Mata Konjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik +/+

A : post ekstirpasi polip serviks hari ke-1

P :

- IVFD RL 20 tetes/menit
- Cefriaxone 1 gram/12 jam
- Inj. ketorolac /8 jam
- Inj. ranitidine /8 jam
- Inj transamin/8 jam
- Inj. Ondansentron/ 8 jam

08 november 2014

S : tidak ada keluhan

O : Ku sedang, kompos mentis

TTV : TD 130/80 mmHg, N 82 x/m, R 20 x/m, T 36,6 0C

Mata Konjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik +/+

A : post ekstirpasi polip serviks hari ke-2

P :
 BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU
- IVFD RL 20 tetes/menit
- Inj.Cefriaxone 1 gram/12 jam
- Asam mefenamat 3x1
- Aff kateter

09 november 2014

S : Perdarahan (-)

O : Ku sedang, kompos mentis

TTV : TD 120/80 mmHg, N 80 x/m, R 20 x/m, T 36,7 0C

Mata Konjungtiva Anemis -/-, sklera ikterik +/+

A : post ekstirpasi polip serviks hari ke-4

P :

- Aff infus

- Cefadroxil 2x1

- asam mefenamat 3x1

- pasien diperbolehkan pulang.