Borang Kasus RS

NO Tanggal Identitas Anamnesis Diagnosis Tatalaksana dan tindakan Kegiatan

.
1. 10/09/2020 An. M.N 1 tahun Rujukan dari PKM Cijaku, dengan Epilepsi dd/ status - Nasal kanul O2 ½ IGD
8 bulan. BB10kg riwayat kejang 15 menit. Saat epileptikus lpm
perjalanan ke RS os kejang, mata - Fenitoin 200mg
mendelik keatas dan badan kaku. dalam 50cc Nacl
Demam (-) batuk (-) pilek (-). Riwayat 0,9% habis dalam
kejang demam usia 4 bulan dan 1 tahun 20 menit

2. 15/09/2020 An. AN 10 Kejang 1x dirumah, durasi <15menit. KDS - NK O2 ½ lpm IGD

bulan. BB 9kg Kejang seluruh badan. Demam (+) BAB Diare dehidrasi - RL 100cc/kgBB 6
cair sudah 12x ganti pampers sejak 12 berat dengan syok jam
jam SMRS. Riw. Lahir spontan dan septik - PCT iv 100mg
imunisasi lengkap. - Inj Dopamin 150mg
Px : UUB datar, air mata (+) mukosa dalam25cc D5%
bibir lembab. Turgor cepat 0,6cc/jam
- Inj. Ceftriaxone
500mg/12 jam
- Oralit 25cc/kali BAB
cair
3. 14/09/2020 Tn. S 49th Nyeri perut sejak 3 hari SMRS. Demam Observasi febris - IVFD RL 20tpm IGD
sudah 3 hari. Mual (+) muntah (+) H+3 - Inj Ranitidin 1 amp
makan dan minum sedikit Kolik abdomen - Inj. Ketorolac 1
T : 37,8 amp
- Inj. Ondansetron 1
amp
4. 14/09/2020 Tn. P 52th Nyeri perut sejak 1 hari SMRS. Badan Sirosis hepatis - IVFD NaCl 0,9% IGD
kuning (+) mual (+) muntah (+) sejak 1 20tpm
hari yang lalu. Tidak masuk makanan - Inj OMZ 40mg
sejak kemarin. Riwayat penyakit hati - Inj. Ondansetron
(+). DM (-) HT (-) 4mg
Px : mata ikterik, abdomen distensi,
keras, teraba massa berbenjol benjol
separuh lapang abdomen. Asites (+)

5. 13/09/2020 Ny. Y 39th Pasien datang dengan keluhan perut Ileus paralitik dd/ - NGT IGD
membesar sejak 5 hari SMRS, kemudian obstruktif - NK O2 2lpm
dirasa nyeri pada perut 3 hari SMRS. - IVFD RL 20tpm
Nyeri dirasakan diseluruh lapang perut. - Inj Ondansetron
Pasien tidak bisa BAB. Demam (-) sejak 4mg
hari ini pasien muntah air, dada terasa - Inj OMZ 40mg
panas dan sesak napas - Inj ketorolac 30mg
6. 16/09/2020 An. BS 1 bulan Penurunan kesadaran sejak 1 hari APCD - NK O2 ½ lpm IGD
10 hari. 4kg SMRS. Pasien kejang 4x>15menit - OGT
kemarin siang demam sebelum kejang - IVFD D5% ½ NS
(+) mual (-) muntah (-) riw. Persalinan di 16tpm
bidan. - Fenobarbital 80mg
inj
GCS : 3, pupil bulat anisokor, UUB - Furosemide
Cembung. 1mg/kgbb/12 jam
- Vit K 1mg/kgbb
selama 3 hari
- Inj. Cefotaxime
3x100mg
- Inj gentamisin
 1x20mg
7. 14/09/2020 Tn, J 77th Os mengeluh BAB bercampur darah Hematoschezia e.c - VFD RL 20tpm IGD
sejak 3 minggu SMRS. Darah berupa susp. Disentri - Inj as. Tranexmat 1
warna merah segar. Darah tidak amp
menetes. Os disertai nyeri perut. BAB/ - Inj. Vit K 1 amp
hari 4x. lemas (+) napsu makan - Inj. OMZ 1 amp
menurun. Demam (-) - Inj. Ondansetron 1
Px : nyeri tekan abdomen (+) amp
hipocondria dextra
8. 14/09/2020 Tn. I 55th Os datang dengan keluhan sesak napas CHF - NK O2 5lpm IGD
sejak malam hari. Sesak dirasakan - IVFD Asering 10tpm
memberat ketika saat istirahat. Os - Inj. Furosemide 1
menggunakan 3 bantal saat tidur agar ampul
tidak sesak. Dada terasa nyeri (-) - DC
berdebar debar (-) batuk (+) sudah 5
hari. Demam (-). Riwayat penyakit
jantung.
Px : JVP Meningkat, paru ronkhi (+/+),
jantung murmur (+), pitting edem
tungkai.
9. 18/09/2020 Ny. EA 74th Os datang dengan keluhan badan terasa Hiperglikemia - Loading NaCl 0,9 IGD
lemas. Lemas dirasakan sejak 3 jam susp. KAD 1000 cc dalam 1
SMRS. Pasien sempat mengalami DM Tipe 2 jam kemudian
pingsan saat dirumah. Riwayat DM (+). 1000cc dalam 2 jam
Gds 402 - Insulin drip
2unit/jam
10. 18/09/2020 An. MA 10 Os datang dibawa kedua orangtuanya KDK - NK O2 1lpm IGD
bulan, 8,4 kg karena kejang. Kejang 2x sejak tadi pagi, - IVFD RL 12 tpm
durasi 1 jam dengan badan kaku dan - Inj. Fenitoin 180mg
mata mendelik keatas. Sebelum kejang dalam nacl 0,9%
 pasien terdapat demam. Riwayat kejang 100cc
1 minggu yang lalu, 1x/ hari. GDS 103 - Inj Paracetamol
130mg
11. 19/09/2020 Ny. M 59th Os datang dengan keluhan sesak napas Observasi dyspnea - NK O2 5lpm IGD
sejak 12 jam SMRS. Sesak semakin ec CHF - IVFD Asering 10tpm
memberat. Sesak tidak dipengaruhi - Inj. Furosemide 1
aktivitas. Pasien juga mengeluh mual ampul
dan nyeri ulu hati. Mual (+) lemas (+) - Inj. Ondansetron 1
pusing (+) dan makan sedikit. BAK amp
sedikit - Inj. OMZ 1 amp
- DC
12. 19/09/2020 Ny. J 56th Os rujukan dari PKM Binuangen. Sesak CHF - NK O2 5lpm IGD
(+) dirasakan saat berjalan dan istirahat. CKD - Inj Furosemid 1
Tidur dengan 3 bantal. Nyeri dada (-) amp
keringat dingin (+) mual (-) muntah (-) - Inj OMZ 1 amp
demam (-) batuk (-) riwayat HT tidak - IVFD Nacl 0,9%
terkontrol. BAK sedikit. Perut 10tpm
membesar (+) kaki bengkak (+) - DC
Px : JVP Meningkat, paru ronkhi (+/+),
jantung murmur (+), pitting edem
tungkai.
13 20/09/2020 Tn. N 57th Os datang dengan keluhan nyeri perut Colic abdomen ec - IVFD RL 30tpm IGD
bawah kiri sejak 1 hari SMRS. Nyeri susp. vesikolitiasis - Inj ketorolac 30mg
dirasakan hilang timbul dan menjalar ke - Inj ondansetron 1
pinggang. Sejak sakit, kencing menjadi amp
sedikit. Nyeri kemih (-) riwayat kencing - Inj. Ranitidin 1 amp
batu (+)
Px : CVA (-/+)
14. 20/09/2020 Tn. S 38th Os datang dengan keluhan nyeri perut Abdominal pain ec - IVFD RL 14tpm IGD
sejak 14jam SMRS. Demam (+) mual (+) susp gastritis - Inj. PCT 1gr
 muntah (-) sakit kepala (-) perut terasa HT Grade 2 - Inj. Ondansetron 1
kembung. Riwayat gastritis (+) TD ampul
170/100. T : 39,7 - Inj. OMZ 1 amp
Px : nyeri tekan abdomen regio ulu hati - Captopril 25mg po
15. 20/09/2020 An. MA 12 th Os rujukan dari PKM Bayah dengan Susp. Epilepsy dd - NK O2 2lpm IGD
keluhan kejang 4x. 2 x dirumah dan 2x meningitis - IVFD Nacl 0,9%
di PKM. Kejang seluruh tubuh, selama 68cc/jam
10 menit, setelah kejang pasien sadar. - Inj PCT 500mg
Demam (+) 2 hari. Batuk (-) pilek (-) BAB - Inj fenitoin
dan BAK tidak ada keluhan. T 38,4. TD
151/111 mmhg
16. 21/09/2020 An. JP 2th BB Os dibawa kedua orangtua karena GEA dengan - IVFD RL 75cc/kgBB/ IGD
7,5kg muntah sudah 6x sejak 12 jam SMRS. dehidrasi ringan 4 Jam
Muntah bila diberi makan dan muntah sedang - Inj. Ondansetron
air. Os tampak menangis namun tidak 1mg
keluar air mata. BAB 3x air dan lendir. - Zink kid 1x1cth
Demam (-)
Px : air mata (+), mukosa lembab, turgor
cepat
17. 22/09/2020 tn. N 46th Os datang dengan keluhan mulit sulit Tetanus - IVFD Nacl 0,9% IGD
dibuka. Kejang kejang (+) setiap saat 20tpm
sejak 10 hari yll. Os post rawat di - NRM O2 10lpm
pelabuhan ratu dengan dx tetanus, os - Inj. Ceftriaxone
pulang paksa karna kendala biaya. 1x2gr
Terdapat luka kering pada kaki kiri - Inj metronidazole
3x500mg
Px : RR 32x/menit, SpO2 87%, stridor (+) - Inj Diazepam 1 amp
Trismus (+) - NGT dan DC
18. 22/09/2020 Tn. D 40th Os datang post terserempet mobil saat VL carpal sinistra - Wound toilete IGD
naik motor 15 menit yang lalu. Pingsang - Wound hecting
 (-) mual dan muntah disangkal. Os - ATS dan TT
merasa nyeri pada tangan kiri, - RO Carpal
punggung kiri dan juga kaki kanan. Pada
tangan kiri terdapat luka robekan 4cm.
patah tulang (-)
19. 22/09/2020 Ny. I 50th Os datang dengan BAB hitam sejak 3 Tumor intra - IVFD RL 14tpm IGD
bulan. Saat ini BAB sedikit dan keluar abdomen susp - Inj Ondansetron 1
lendir. Os merasa lemas dan mudah hepatoma amp
Lelah. Pasien sulit BAB serta terasa Melena - Inj. OMZ 1 amp
panas pada anus nya. Perut dirasa - Inj. As. Tranexamat
semakin membesar dank eras sejak 6 1 amp.
bulan. Mual (-) muntah (-) BB turun (+) - Inj vit K 1amp
7kg. demam (-)
20. 25/09/2020 tn. YS 69th Os datang dengan sesak napas sejak 10 CHF - Ruang isolasi IGD
hari SMRS. Sesak dirasakan semakin Pneumonia susp - NK O2 5lpm
memberat. Sesak saat beraktivitas (+) SARS COV2 - IVFD RL 10tpm
tidur menggunakan 3 bantal. Nyeri dada - Rujuk
(-) demam (+) batuk (-) mual muntah
disangkal. BAB tidak ada keluhan. Os
dari sukabumi.
Riwayat DM (+) dan Jantung (+)
SpO2 87%
21. 25/09/2020 An. D 3th BB Os datang dengan demam sudah 3 hari Observasi febris - IVFD RL 50tpm IGD
10kg SMRS. Demam tidak turun dengan obat. H+3 - Inj. PCT 150mg
Batuk (-) pilek (-) mual muntah - Zinc 20mg
disangkal. Diare (-) gusi berdarah (-)
mimisan (-) kejang (-)
22. 28/09/2020 An. D 16th Os datang dengan keluhan mata kanan Prolapse uvea OD - IVFD RL 30tpm IGD
nyeri dan tampak keluar sejak 1 bulan ec ulkus kornea - Visiclin sx 1,2gr
SMRS. Sebelumnya mata terkena debu - Levofloxacin
 pada saat bekerja. Sejak saat itu mata gtt1/4jam OD
os memerah dan perih. Sudah berobat
ke mantri 3 kali namun tidak membaik.
Mata kanan tidak dapat melihat, hanya
gambaran putih.
23 28/09/2020 An. A 2th BB Os datang dengan keluhan kejang 2x Kejang demam - NK O2 1lpm IGD
10kg sejak tadi malam. Kejang seluruh tubuh, kompleks - Diazepam supp
tangan mengepal dan mata mendelik 5mg
keatas, durasi 5 menit. Sebelum kejang - D5% ½ NS 40cc/jam
disertai demam. BAB cair 2x, ampas (+) - Inj PCT 150mg
lendir (-) darah (-)
24. 28/09/2020 Tn. O 34th Os datang dengan keluhan sesak napas Dyspnea ec - NK O2 2lpm IGD
sejak 3 hari SMRS. Sesak terasa tertekan dyspepsia - inj. OMZ 30mg
di daerah perut atas. Nyeri dada - inj. Ondansetron
disangkal. Mual (+) muntah (-) Demam 4mg
(-) batuk (+). Rasa terbakar pada dada
(-). Os memiliki riwayat sakit lambung
25. 07/10/2020 Tn. S 68th Os datang dengan sesak napas sejak 1 Asma bronchial - O2 NRM 10lpm IGD
minggu SMRS, sesak semakin lama persisten berat - Nebulisasi Ventolin
semakin memberat. Sesak disertai - Inj. Dexa 1 ampul
batuk, tenggorokan gatal. Riwayat asma - Inj. OMZ 1 ampul
(+) - Inj. Ondan 1 ampul
TD : 106/68mmhg HR 131x/mnt,
RR 32x/mnt S 36,8. Auskulstasi paru :
wheezing paru dextra
26. 06/10/2020 Ny. E 43 th Os datang dengan penurunan Penurunan - O2 NK 5lpm IGD
kesadaran, kejang 5 x sehabis ashar. kesadaran ec - IVFD Asering 20tpm
Tiap kejang lebih kurang 1 menit. tumor serebri - Inj diazepam 10mg
Kejang di IGD 1x selama 30detik. Mata - Inj citicoline 250mg
mendelik keatas dan seluruh badan - Inj mecobalamin
 kaku. Sehabis kejang os terlihat tertidur. 500mg
Os riwayat kanker otak stadium 3 sejak - Inj PCT 500mg
6 bulan SMRS. Rutin berobat ke poli - Inj OMZ 40mg
saraf di RS Adjidarmo. Obat : fenitoin - Inj Ondan 4mg
tab 100mg, donepezil, as. Folat, - Pasang DC dan NGT
citicoline.
TD : 116/73, HR 89x, S 37,9, SpO2
95%.GCS 11 (somnolen). Pupil bulat
isokor, d 3mm/3mm RCL +/+. Kaku
kuduk (-) r. patologis (-) GDS 124 mg/dl
27. 09/10/2020 Ny. A 73th Os datang dengan keluhan lemah pada CVD SI - Posisi kepala 30 IGD
tubuh sisi kiri. Lemas (+) mual (-) derajat
muntah (-) sakit kepala (-) pingsan (-). - NK O2 4lpm
Terjadi saat os sedang istirahat. - IVFD Nacl 0,9%
TD : 177/123mmgh, HR 92x, RR 16x. 20tpm
GCS CM, pupil bulat isokor, RCL (+/+) - Inj citicoline 500mg
Kaku kuduk (-). Motoric : lemah pada - Inj ondansetron
sisi kiri. N.VII hemiparase sinistra. 8mg
Refleks patologis (-)
28. 08/10/2020 Ny. T 35th Os datang dengan nyeri perut bagian TB Abdomen, - IVFD Nacl 0,9% IGD
tengah sejak 1 minggu. Mual (+) intake sulit 20tpm
muntah (+). Os tidak mau makan, BB - Inj PCT 500mg
turun. Demam 1 minggu. BAK dan BAB - Inj OMZ 40mg
tidak ada keluhan. Os tidak bisa minum - Inj Ondansetron
obat. Os dalam pengobatan OAT 1 4mg
bulan dengan TB abdomen. Obat yang
diminum R/H/Z/E : 450/300/1000/1000,
B comp 1x1, lansoprazole 1x1
29. 09/10/2020 Ny. Y 55th Os datang dengan keluhan tidak KAD - IVFD Nacl 0,9% IGD
sadarkan diri sejak 2 hari SMRS. Lemas loading 1000cc
 (+). Sebelumnya pasien mengeluh nyeri - Insulin drip 2cc/jam
kepala. Pasien dalam pengobatan TB 1 - NK O2 4lpm
bulan di PKM. - NGT dan DC
GCS 8 somnolen, TD : 120/70mmhg, RR
28x ,SpO2 72%
30. 09/10/2020 Tn. R 69th Os datang dengan keluhan batuk (+) Aktelektasis - IVFD RL 30tpm IGD
sejak 2 minggu SMRS, dahak sulit HT gr II - Inj Ondansetron
dikeluarkan. Mual (+) muntah (-). Napsu 4mg
makan menurun. Keringat malam (+). - Inj OMZ 40mg
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Suara - O2 NK 3-5lpm
serak (+) sesak (+). Pasien merokok - Amlodipine
sejak 45th yll. 1x10mg
TD : 168/106mmhg, HR 119x, RR - Erdostein sirup 3x1
24x/mnt cth