Hipertensi

BAB I
Berkas pasien
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W
Tempat tanggal lahir :Lebak, 18 Maret 1977
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Jl saketi- malingping .desa kerta.RT/RW 02/04.kecamatan
banjarsari.kabupaten lebak-banten
Tempat Berobat. : Puskesmas Kecamatan Banjarsari

ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 16 juni 2020
1.Keluhan Utama : Nyeri kepala sejak 5 hari yang lalu

Keluhan Tambahan :-

Riwayat Penyakit Sekarang

Ny.w mengeluh nyeri kepala yang dirasakan sejak 1 bulan terakhir dan memberat 5 hari yang
lalu. Nyeri kepala semakin dirasakan jika ny.w kelelahan dan berkurang jika tidur. Keluhan
pusing berputar disangkal.
Ny.w mengatakan memiliki riwayat tekanan darah yang tinggi sejak 2 tahun lalu dan sering
mengalami keluhan serupa, untuk mengatasi keluhan tersebut ny.w meminum obat amlodipin
dan merasa lebih baik sesudah meminumnya. Ny.w mengatakan tidak rutin mengkonsumsi
obat hipertensi, diminum ketika ada keluhan saja. Untuk keluhan ny.w saat ini mengaku
belum meminum obat untuk mengatasi keluhannya.
Keluhan mual muntah, penglihatan menurun, penurunan kesadaran disangka. Ny.w
mengatakan BAK dan BAB normal

2. Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi: Diakui

• Riwayat DM: Disangkal
• Riwayat Penyakit jantung: Disangkal
• Riwayat Batuk lama : Disangkal
• Riwayat Alergi: Disangkal
• Riwayat Rawat inap: Disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Ny.w mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama.

4. Riwayat Pengobatan
Ny.w mengaku mulai berobat sejak 2 tahun yang lalu namun mulai rutin berobat sejak 1
tahun yang lalu. Pasien biasa mengkonsumsi obat Amlodipine 5 mg, namun pasien hanya
minum obat ketika ada keluhan saja.

5. Riwayat Alergi
Ny.w mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Ny.w tinggal bersama suami dan kedua anaknya. Biaya hidup keluarga diperoleh dari suami
pasien yang bekerja sebagai buruh. Kedua anaknya sedang menjalani pendidikan tingkat SD.
Penghasilan perbulan yang di dapatkan dari suami pasien yang bekerja sebagai buruh.
Penghasilan yang di dapatkan setiap bulan kurang lebih sebesar Rp 3.000.000/bulan.

7. Riwayat Kebiasaan
Sehari – hari ny.w bangun pagi pukul 04.00, kemudian Ny.w mengerjakan ibadah solat
subuh. Setelah itu, Ny.w membersihkan rumah seperti menyapu dan mengepel. Ny.w tidak
pernah merokok dan ny.w tidak mengkonsumsi kopi. Ny.w mengaku jarang minum obat
hipertensi, hanya diminum jika ada keluhan saja.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
• Kesan Sakit: Tampak Sakit Ringan
• Kesadaran: Compos Mentis

2. Tanda Vital
• Tekanan Darah: 150/90 mmHg
• Nadi: 92x/menit
• Pernapasan: 20x/menit
• Suhu: 36,50C

3. Status Gizi
• Berat Badan: 54 kg
• Tinggi Badan: 150 cm
• Indeks Massa Tubuh (IMT)= BB / TB2 (m)
= 54 / (1,50)2
= 24 kg/m2 (Pre-Obesitas)
• Berat Badan Ideal (BBI)= (TB cm-100) – (10%x(TB cm -100)
= (150-100) – (150-100) x 10%
= 45 kg
• Status Gizi= Pre-Obesitas
IMT
KATEGORI
15 – 18,4
Underweight
18,5 – 22,9
Normal
≥ 23
Overweight
23 - 24,9
Pre-obesitas
 25 – 29,9
Obesitas derajat I
≥ 30
Obesitas derajat II

4. Status Generalis
a. Kepala : Normochepal dan rambut tumbuh teratur
b. Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
c. Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), keluar secret dari telinga (-/-), nyeri tekan
mastoid (-/-).
d. Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), secret (-/-).
e. Mulut : Mukosa bibir basah, lidah kotor (-), Faring tidak hiperemis, Tonsil T1 – T1
tenang.
f. Leher : KGB tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-), pembesaran
kelenjar tiroid tidak tampak.
g. Thorax:
Inspeksi : Bentuk dan pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
Auskultasi : Suara nafas utama vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-).
h. Jantung:
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-).
i. Abdomen:
Inspeksi : Cembung, tidak terdapat sikatrik.
Auskultasi : Bising usus (+) normal 8x/menit pada seluruh kuadran abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada seluruh kuadran abdomen, tidak teraba masa,
Hepar dan lien tidak teraba membesar.
j. Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2 detik, Edema (-/-).
Bawah : Akral hangat, sianosis (-/-), capillary refill time < 2 detik, Edema (-/-).

D. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

E. DIAGNOSIS KERJA
• Hipertensi

F. RENCANA PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
• Amlodipin 1 x 5 mg
Non Medikamentosa
• Edukasi untuk minum obat secara teratur
• Edukasi mengenai bagaimana menjaga pola hidup sehat
 BAB II
BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga
1. Karakteristik keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Tn. M
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.saketi-malingping.kecamatan banjarsari.desa kerta.lebak-bantem
Status :menikah

b. Identitas Anak
Nama : An. S
Umur : 12 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar

c. Identitas Anak
Nama : An. A
Umur : 8 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar

2. Struktur Komposisi Keluarga

a. Bentuk Keluarga
Keluarga Ny. W terdiri dari pasien, suami, dan kedua anaknya. Dengan demikian, keluarga
termasuk dalam Nuclear Family.

3. Fungsi Keluarga
a. Fungsi Biologis
Keluarga Ny. W dan suami nya mampu menghasilkan 2 orang anak yang sudah di rawat
hingga saat ini. Ny. W mengatakan bahwa anaknya tumbuh dengan baik, tidak ada kecacatan
dan tidak ada yang sedang mengalami penyakit menular.
b. Fungsi Psikologis
Secara psikologis Ny. W memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya. Ny. W
mengatakan bahwa ia tidak merasa tertekan dengan penyakit yang di deritanya, karena anak-
anak dan suami nya selalu mendukung dan menyemangati untuk terus berobat. Komunikasi
antar keluarga berjalan cukup baik, suami dan anak-anaknya memberikan perhatian kepada
Ny. W, namun tidak selalu memastikan apakah Ny. W mengkonsumsi obatnya dengan teratur
c. Fungsi Ekonomi
Penghasilan keluarga Ny. W didapatkan dari suaminya yang bekerja sebagai buruh . Dengan
uang yang ada keluarga Ny. W merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari – harinya.
Keluarga Ny. W mempunyai BPJS sebagai asuransi kesehatan.
d. Fungsi Sosial
Lingkungan tempat keluarga tinggal termasuk lingkungan padat penduduk. Lingkungan
rumah pasien cukup bersih dan cukup terawat, keadaan rumah dalam keadaan yang cukup
bersih dan terawat. Keluarga Ny. W dikenal sebagai keluarga yang baik dan sopan terhadap
tetangga.
e. Fungsi Pendidikan
Keluarga Ny. W menyadari akan pentingnya pendidikan yang setinggi – tingginya.
Pendidikan terakhir Ny. W adalah SMP. Suami nya Tn. M pendidikan terakhir SMA dan
anak-anaknya yaitu An. S dan An. A masih menjalani Pendidikan tingkat SD .
f. Budaya
Sebagian besar penduduk di sekitar rumah pasien adalah suku Sunda. Ny. E dan keluarga
merupakan suku Sunda. Ny. W dan keluarga dapat tinggal dan bersosialisasi dengan baik
kepada warga sekitar.
g. Fungsi Spiritual
Ny. E dan keluarga selalu melaksanakan ibadah wajib seperti solat wajib 5 waktu, mengaji,
dan terkadang menjalankan puasa senin-kamis. Keluarga Ny. W melaksanakan ibadah wajib
dan kewajiban lain sesuai syariat Islam tanpa adanya hambatan dalam keluarga.

4. Dinamika Keluarga
Masalah dalam keluarga ini adalah kurangnya waktu berkumpul karena suaminya sibuk
dengan pekerjaannya
Waktu keseharian Ny. W dihabiskan untuk mengurus rumah seperti menyapu, mengepel,
mencuci pakaian, mencuci piring, memasak dan juga mengurus kedua anaknya yang masih
bersekolah. Hubungan pasien dengan tetangga atau masyarakat sekitar cukup baik. Pasien
senang bergaul dengan masyarakat di sekitarnya.