LAPORAN JAGA

Tanggal 15 Januari 2019

 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. S
 Umur : 45 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 No. Medical Record : 0136XXXX
 Alamat : Wonowoso RT 3/3 Karangtengah
 Ruang rawat : Baitul Izzah 1 – I2
 Tgl masuk : 14 Januari 2019
 Tanggal keluar :-
 Status Care : BPJS
Keluhan Utama : Nyeri perut sebelah kanan atas, lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset : 1 minggu SMRS
Lokasi : Perut
Kronologis : Keluhan muncul setelah aktifitas
Kualitas : Lemas seluruh tubuh sehingga tidak bisa beraktivitas.
Kuantitas : Nyeri perut hilang timbul
Faktor memperberat : Ketika melakukan aktifitas berat
Faktor memperingan : Dengan istirahat keluhan membaik
Keluhan penyerta : Mual, nafsu makan menurun, perut terasa sebah, pipis seperti teh, BAB
normal
 ANAMNESIS UMUM
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSI Sultan Agung dengan keluhan nyeri perut
kanan atas, lemas sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku lemas seluruh tubuh
sehingga tidak bisa beraktivitas. Lemas dirasakan terus menerus. Nyeri perut
dirasakan hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluh Mual,
nafsu makan menurun, perut terasa sebah, pipis seperti teh, dan BAB normal.
Keluhan muncul setelah melakukan aktifitas, berkurang dengan istirahat. Pasien
semakin merasa lemas sehingga periksa ke poli penyakit dalam RSI Sultan Agung.
 RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat DM : - Riwayat DM :-
:
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Sosial Ekonomi:

Riwayat Penyakit
Riwayat Hipertensi: - Riwayat Hipertensi: - Pasien BPJS
Riwayat penyakit Riwayat penyakit

Keluarga
jantung: - jantung: -
Riwayat alergi obat: -
Riwayat Merokok : -
Riwayat minum Alkohol
:-
 PEMERIKSAAN FISIK

DATE : 14 Januari 2019

• Keadaan umum : pasien tampak lemas

• Tekanan darah : 130 / 80
• Nadi : 96x / menit
• Pernapasan : 22x / menit normal
• Suhu : 36o C
Kepala
Bentuk : Normal, simetris
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, edema palpebra
-/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum di tengah, tidak deviasi
Mulut : Mulut simetri, tidak ada deviasi Tonsil T1/T1

Leher
Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak, Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening, JVP tidak meningkat.
 PEMERIKSAAN FISIK - PULMO
DATE : 14 Januari 2019
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspection - Static RR : 22x/min RR : 22x/min
Thoracal breathing Thoracal breathing
Hyperpigmentasi (-) Hyperpigmentasi (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Atrofi M. Pectoralis (-) Hemithoraks D=S
Hemithoraks D=S ICS Normal
ICS Normal Diameter AP < LL
Diameter AP < LL

Inspection - Dinamic Up and down of hemitoraks D=S Up and down of hemitoraks D=S
Muscle retraction of breathing (-) Muscle retraction of breathing (-)
Retraction ICS (-) Retraction ICS (-)
Tampak jaundice Tampak jaundice
 EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR

Palpation Palpation pain (-) Palpation pain (-)

Mass (-) Mass (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S

Percution Sonor (+) Sonor (+)

Auscultation Vesicular (+) Vesicular (+)

Whezzing (-) Whezzing (-)
Ronchi (-) Ronchi (-)

INTERPRETATION Normal Normal

 PEMERIKSAAN FISIK - COR
DATE :14 Januari 2019
INSPECTION

Ictus cordis -

PALPATION

Ictus cordis -

Thrill -

Pulsus epigastrium -

Pulsus parasternal -

Sternal lift -
 PERCUTION
Upper borderline ICS II linea sternalis sinistra
Waist ICS III linea parasternalis sinistra
Lower right borderline ICS V linea parasternalis dextra
Lower left borderline ICS V linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION
Aorta valve S1 & S2 standart
Additional sound (-)
Pulmonal valve S1 & S2 standart
Additional sound (-)
Trikuspidal valve S1 & S2 standart
Additional sound (-)
Mitral valve S1 & S2 standart
Additional sound (-)
INTERPRETATION NORMAL
 PEMERIKSAAN FISIK - ABDOMEN
DATE :14 Januari 2019

EXAMINATION RESULTS

Inspection Tidak Simetrics

Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena (-)
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)

Auscultation Peristaltic (+) 25x/menit

Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
 EXAMINATION RESULTS

Percussion Shifting dullness(-)

Undulation test (-)
Hepar deaf (+)
Liver span dextra 14 cm
Liver span sinistra 10 cm,

Palpation Mass (-)

Abdominal pain (-)
Hepatomegali (+)
Hepar : terdapat pembesaran hepar. Lobus kanan 14cm, lobus kiri 10
cm, nodul
kidney & lien are normal
Splenomegali (-)
Murphy’s sign (-)
INTERPRETATION HEPATOMEGALI
 EXTREMITIES
DATE : 14 Desember 2018

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Akral dingin -/- -/-

Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pucat -/- -/-
Movement +/+ +/+
USG
 LABORATORY TEST
TANGGAL : 14 Januari 2019
LAB HASIL INTERPRETASI NILAI NORMAL SATUAN

KIMIA
Asam Urat 3,5 N 3,5-7,2 mg/dL
Ureum 30 N 10 – 50 mg/dL
Creatinin darah 0,92 N 0,7-1,3 mg/dL

Hematologi
HB 14,2 N 13,2-17,3 gd/dl
HT 44,2 N 33-45 %
Leukosit 10,6 N 3,8-10,6 Ribu/ul
Trombosit 320 N 150-440 Ribu/ul

GDS 109 N 75-110 mg/dl

 ABNORMALITAS DATA
PEMERIKSAAN FISIK
Anamnesis 7. Pembesaran hepar
1. Nyeri perut 8. Tampak jaundice
2. Sebah
3. Lemes
4. Mual
5. Nafsu makan berkurang
6. Pipis seperti teh Pemeriksaan Penunjang

9. USG - Hepatomegali
 DAFTAR MASALAH
A. Hepatomegali bernodul
B. Ikterik
 Hepatomegali
o IP Tx : Lamivudin 100mg
o Assesment : UDCA 13-15 mg/kgBB/hari
entecavir
- etiology : infeksi virus hepatitis B, C
tenopovir
konsumsi alkohol
oIp Mx :
DD : Hepatoma
- Keadaan umum
- urin output
IP Dx : Liver function test ( SGOT, SGPT, Bilirubin direct,
- liver function test
bilirubin indirect, AFP)
IP Edx : menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
HBsAg
menjelaskan tentang bahaya penyakit
CT scan dg contrast 3 fase menjelaskan untuk rutin berobat
Biopsi hepar
TERIMAKASIH