Tatalaksana DBD

MENURUT PANDUAN WHO TAHUN 2009

2
 Klasifikasi DBD WHO 1997 (Digunakan )
• Klinis :
– Demam mendadak tinggi 2 – 7
hari ( riwayat demam ) • Derajat I
Perdarahan : Min uji RL – Demam dengan uji bendung
(+)/spontan ( petekie, ekimosis atau
purpura; perdarahan
positif
mukosa,saluran cerna,lokasi bekas • Derajat II
tusukan ) – Demam dengan perdarahan
– Pembesaran hati ( hepatomegali ) spontan
– Syok • Derajat III
2 klinis +lab
– Anak gelisah,biru sekitar
• Laboratorium : mulut, kaki tangan
– Trombositopenia (<100.000 /ul) dingin,tekanan darah
– Hemokonsentrasi (.>20%) turun,nadi lemah
• Atau Tanda kebocoran • Derajat IV
plasma (efusi pleura,ascites,
– Anak syok berat, diam
hipoproteinemia)
saja,tekanan darah tidak
• Penurunan hematokrit
setelah resusitasi.
terukur,nadi tak teraba
3
 Klasifikasi Dengue ( 2009 )
DENGUE ± Tanda2 Bahaya DENGUE BERAT

1. Kebocoran plasma
Tanpa Tanda2 berat
Bahaya 2. Perdarahan berat
3. Disfungi organ berat

• Diagnosis Presumptive Tanda2 Bahaya * 1.Kebocoran plasma berat

• Demam • Sakit perut atau nyeri tekan mengarah ke
• Anoreksia and nausea • Muntah terus menerus • Shock (DSS)
• Ruam
• Penumpukan cairan (klinis) • Akumulasi cairan dengan
• Sakit dan nyeri
• Perdarahan mukosa sesak nafas
• ± tanda-tanda bahaya
• Lethargy; lemah 2. Perdarahan berat dievaluasi
• Leukopenia
• Pembesaran hati >2cm (klinisi)
• tourniquet test (+)
• Laboratory: peningkatan 3. Disfungsi organ berat
• Riwayat tetangga DBD
HCT dengan penurunan • Liver: SGOT atau SGPT >=1000
/ perjalanan ke daerah jumlah trombosit yang • SSP : penurunan kesadaran
endemik cepat • Jantung & organ lain
Gunakan untuk menilai berat ringan nya DBD I-II
4
( deteksi awal kearah DBD III-IV )
 Tanda dan Gejala ( Anamnesis )

KLMNOPR

K epala nyeri
L emah

Demam/panas
M ual,muntah
tinggi
N yeri O tot & sendi
mendadak
Terus P erdarahan spontan
menerus selama Edema palpebra
R uam
Sesak nafas
2-7 hari.
/efusi pleura
ascites Hari ke 4-6 )  Tanda Leakage 5
 Pemeriksaan penunjang

Hemoglobin Hipoalbuminemia
Radiologi :
Hematokrit Serologi
RLD PEI
Lekosit Test antigen (NS1
USG
Trombosit Dengue )

6
 Efusi pleura pada
hemitoraks kanan PEI = A/B x 100

Vascular marking
hemitoraks kanan
bertambah
B
A
Indikasi Klinis RLD :
1. DSS
Diafragma kanan > tinggi 2. Pasien < 1 th , lab
dari pada kiri ( 2 sic ) Hemokonsentrasi (-), tp
tanda leakage (+)
• Hemithoraks kanan : lebih opaque 3. Perjalanan klinis , anak
makin sesak. ( PEI ? Edema
daripada kiri paru ? )
• Densitas hilus kanan lebih daripada hilus
kiri TIDAK INDIKASI :
1. Pasien DBD saja
• Diaphragma kanan lebih tinggi daripada 2. Evaluasi pasca Foto
VaughkniDriW,(G>re2enseS,laKailagyaan)arooj S, et al. Dengue in the early febrile pertama PEI (+), ingin 7
ph•aseE: vfiuresmiiapalenduarnatibkoadynraesnponses. J Infect Dis 1997; evaluasi ulang ( klinis baik )
 Fase demam Fase kritis
Fase
konvalesen

1 3 4 6 7 8

P
Hemoglobin : Normal A
Hematokrit : Normal N
Hemoglobin : Meningkat Hemoglobin : Normal
Trombosit : Normal T
Hematokrit : Meningkat Hematokrit : Normal
Trombo sit : Menurun A
Periksa Laboratorium / Trombosit : Normal
U
24 jam Periksa Laboratorium / A
Periksa Laboratorium /
6-12 jam 12- 24 jam N
(jika Rawat Inap )
Infus rumatan D5%- Infus RL/RA/Na CL Infus D 5 % -1/2 NS 3-
1/2NS Tx
7 cc – 5 cc – 3 cc /kgBB/jam 1.5 cc/kgBB/jam
Perjalanan Penyakit
DBD

9
 Tujuan
• Mengetahui tentang spektrum klinis infeksi
dengue
• Tanda bahaya selama peralihan dari demam
ke fase rawan.

Perhatikan hal-hal dibawah ini

• Pasien datang saat awal demam
• Pengenalan tanda awal dan selanjutnya
diagnosis awal
• Management yang optimal
10
 Perjalanan Klinis Dengue
Dengue adalah penyakit yang sistemik dan
dinamik

PLATELET COUNT

Dengue bukan penyakit jumlah trombosit

11
Dengue (+)
Variasi Klinis Infeksi Dengue

Tanpa gejala
Demam tidak khas

75 %

Demam Dengue

Dengan gejala 95-99 %

25 % Demam Berdarah
Dengue
Hidup 95-99,5% Meninggal
0,5-5 %
1-5 % 12
 Perjalanan penyakit Dengue
Viremia :
Sakit kepala, mual, mialgia
Nyeri tulang dan ruam Fase Kritis
Masa inkubasi Fase Demam Penyembuhan

0 1 2 3 4 6 8 10

Setelah masa inkubasi, penyakit mulai muncul

Kharakteristik dibagi menjadi 3 fase :

Fase demam  Permulaan gejala

Fase kritis  terjadi sesaat bersamaan dengan penurunan suhu

Fase Penyembuhan  terjadi saat perbaikan perembesan plasma 13

14
15
16
 Keadaan saat fase demam
• Terjadi 2-7 hari
• Suhu tinggi, dapat diatasi dengan penurun panas
Gejala : mialgia, sakit kepala, nyeri belakang mata, nyeri
tulang dan ruam
• Sulit dibedakan antara dengue dengan infeksi virus yang lain
• Darah rutin normal pada hari 1-2 demam.

Keadaan yang terjadi dapat :

• Perubahan tingkah laku
• Tidak fokus dan tidak bisa konsentrasi dalam bekerja

Pada anak :
• Mual dan muntah lebih dominan
17
Differential diagnosis of DHF febrile phase
• Influenza,
Flu-like • Measles
• Chikunguny
syndrom a
• Febrile es
convulsion
• Encephalitis
CNS Febri Acute
infectio le exanthe
ns phas ma
• Rubella,
measles
• Scarlatina
• Enteric Diarrho • Meningococcal
infection eal infections
• Rotavirus disease • Chikungunya, 18
s • Drugfever
 Perubahan dari fase demam ke fase kritis
• Biasanya terjadi hari 4-7 dr perjalanan penyakit
• Dapat terjadi pada 3 hari (awal) atau 7 -8 hari
(lambat)
• Bersamaan dengan suhu turun.
Pengenalan “ tanda bahaya “ / warning signs
Identifikasi pasien saat alami syok atau risiko untuk terjadi syok

Tanda Bahaya : Laborat yang bahaya :

1. Perut sakit sekali 1. Leukopeni

2. Muntah terus menerus 2. Penurunan trombosit cepat
3. Perdarahan mukosa 3. Peningkatan hematokrit
4. Lethargi, tidur terus
5. Pembesaran hati > 2 cm
6. Akumulasi cairan 19
 Perjalanan Infeksi Dengue
Tersangka 1. Demam Dengue
Expanded
2. DBD Derajat 1
DBD 3. DBD Derajat 2 Dengue Sindrom
4. DBD Derajat 3 dan 4 ( Overload cairan
5. EDS ( Edema Paru, )
Perdarahan masif, Gagal
organ )

1 – 3 hari 4 – 6/7 hari 6/7 – 8 hari

Fase
Fase Fase Rawan / Kritis Penyembuhan /
Demam konvalesen

Pembuatan KDRS
Tergantung saat datang
KDRS  24 jam setelah  diagnosis sudah 20
 Kapan ke Rumah Sakit ( utk Rawat Jalan )
Tanda-tanda Kegawatan ( rawat inap )
( demam turun + M P 2 K 3 )
Pemantauan oleh Orang tua

Muntah2 Ke RS Kencing <<

Perut sakit / Lapor dr Kulit (kaki,tangan
dingin )
Perdarahan
Kesadaran /kejang
Pemantauan oleh dokter / Petugas Medis
- MP2K3 + PLHL
- Penumpukan cairan Klinis ( leakage )
- Lethargy
- Hepatomegali ( + 2 cm dlm evaluasi )
- Laborat :
- Peningkatan Hematokrit cepat
21
- Penurunan Trombosit cepat
 Tatalaksana kasus tersangka
DBD dan DBD (Rawat Inap)
Tersangka DBD : Cairan awal ( DBD )
Infus D 5 ½ NS maintenance RL/NaCl 0,9%/RA
5-7 cc / kg / jam (1 – 2jam)
Ulang laborat serial / 24 jam
3-5 cc / kg / jam (2 – 4jam)
2-3 cc / kg / jam atau kurang (evaluasi baik, ganti cairan rumatan)

22
 Sindrom Syok Dengue Terkompensasi
• Berikan oksigen 2-4L/menit
• Cek kadar hematokrit
•Kristaloid RL/RA 10-20ml/kg.BB bolus dalam 10-20 menit

Ya Tidak
Syok teratasi
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Periksa Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS) *
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam

Bolus ke-2 dg kristaloid atau

Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
Stop IVFD maksimal dalam 10-20 menit Tidak jelas
48 jam setelah syok
teratasi
Koloid 10-20ml/kg.BB dalam
Transfusi darah
10-20menit, jika syok
(Acidosis, Bleeding, Calsium, Sugar) * menetap dianjurkan transfusi 23
 Sindrom Syok Dengue Dekompensasi

• Berikan oksigen 2-4L/menit

• Periksa hematokrit, AGD, gula darah, kalsium, perdarahan (A-B-C-S)
• Kristaloid atau koloid 10-20ml/kg.BB dalam 10-20 menit

Ya Syok teratasi Tida

k
IVFD 10ml/kg.BB, 1-2 jam Evaluasi Ht, AGD, gula darah,
kalsium, perdarahan (ABCS)
Koreksi asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
Turunkan IVFD bertahap Ht naik Ht turun
7, 5, 3 , dan 1,5 ml/kg.BB/jam
Bolus ke-2 dg kristaloid atau
Koloid 10-20ml/kg.BB Perdarahan
dalam 10-20 menit
Stop IVFD maksimal Tidak jelas
48 jam setelah syok
teratasi Koloid 10-20ml/kg.BB dalam
10-20menit, jika syok Transfusi darah
menetap dianjurkan transfusi
24
 Pearls dan Pitfalls : perut sakit
• Pearls : ( mutiara ) signifikan untuk penyakit Dengue
 Perut sakit sekali berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah dan / syok saat suhu
menurun
 Perut sakit menjadi keluhan utama
 Hati-hati dengan gejala yang mirip dengan kelainan bedah

• Pitfall : (jebakan )
 perut yang membesar (ascites)+ hati yang membesar juga
akan menyebabkan perut sakit. Pastikan apakah adanya
overload cairan.!
jika keadaan seperti ini dianggap plasma leakage lalu cairan
ditingkatkan  akan terjadi edema paru.
25
 Pearls : Muntah terus menerus
• Apakah yang disebut muntah terus menerus
 Lebih dari atau sama dengan tiga kali per hari
Pasien tidak bisa menerima cairan minuman

• Signifikan dengan muntah terus menerus

 Tanda penting terjadinya perembesan plasma

26
 Pearls : letargi
Apakah letargi merupakan hal berhubungan dengan
dengue ?
 Pasien tiduran terus melebihi dari biasanya
 Pasien sering tidur sepanjang waktu
 Pasien tidak tertarik dengan acara TV atau makanan
 Pasien terlalu lemah untuk jalan ke toilet;

Ingat : penurunan kesadaran : syok

reversibel + hipoperfusi cerebal.
27
 Pearls : perdarahan mukosa
• Perdarahan mukosa :
Perdarahan mukosa : tanda bahaya dari manifestasi
yang berat.

• Akumulasi cairan :
Besarnya cairan yang akumulasi =
beratnya perembesan plasma + terapi cairan.
Akumulasi cairan yang moderate tidak terdeteksi.

28
 Pearls Laboratory tanda bahaya
• Leukopenia
o Terjadi dalam 24 jam sebelum penurunan cepat dari
trombosit
o Bukan prediksi untuk kebocoran plasma
o Indikator bagus untuk bahwa kemungkinan pasien terinfeksi
dengue.

• Penurunan cepat trombosit + peningkatan hematokrit

o Terjadi sesaat sebelum penurunan suhu
o Mungkin merubah tekanan darah dan tekanan nadi
o Indikasi peningkatan permeabilitas tinggi.
Note : perubahan hematokrit mungkin tertutupi oleh
pemberian cairan intravenous. 29
 A-B-C-S Examination
Abbreviation Lab exam Note
A – Acidosis Blood gas Indicate prolonged shock, multi organ failures
analysis Examined: liver function, BUN, ureum,
creatinin.
B – Bleeding Hematocrit If Ht dropped compared to previous value or
not rising, cross match for blood transfusion
soon

C – Calcium Electrolyte Ca++ Hypocalcemia always occur in all DHF cases

but asymptomatic. In severe or complicated
case is indicated.

S – Blood sugar Blood sugar Most severe cases have poor appetite and
(dextrostix) vomiting
Those with liver dysfunction hypoglycemia.
Some cases may have hyperglycemia.

Note: profound shock or have complications, and cases with no clinical improve3m0 ent
 Apa yang terjd saat fase kritis
Peningkatan permeabilitas Berapa lama peningkatan permebilitas
plasma
24 – 48 jam
Peningkatan permeabilitas signifikan
Apa yang terjdi jika tidak
diterapi
Berkembang menjadi “ warning signs “
Meninggal

Penurunan kondisi pasien

Syok terjadi saat fase kritis dimana perembesan plasma banyak yang
hilang
Syok dapat diperkirakan denga mengetahui adanya “ warning signs “
Suhu tubuh mungkin sub – normal saat syok terjadi
Jika lekosit meningkat  kemungkinan ada perdarahan pada pasien tsb.

31
 10 7ml/kgBB/jam
Kecepatan cairan (ml/jam)

5ml/kgBB/jam
6
3ml/kgBB/jam
4 1,5ml/kgBB/jam

0 6 12 18 24 30 36 42 48
Ht

Trombo

Jam

Kecepatan cairan intravena DBD tanpa syok

Jenis

Jumlah

Ht, %

Urin,ml
32
 Apakah semua pasien dengue
masuk kedalam fase kritis.
Tidak semua pasien akan alami masuk ke fase kritis.

Perjalanan klinis tanpa signifikan peningkatan permeabilitas :

 Penurunan suhu  kondisi pasien membaik dan nafsu makan
baik
 Mungkin ada leukopenia
 Trombositopenia ringan sp sedang.

33
 Gambaran fase penyembuhan
Apa yang terjadi saat fase rekonvalesen / penyembuhan

Permebilitas pembuluh darah kembali ke normal

 Gradual reabsorbsi / penyerapan dari ekstravaskuair dalam 48-72 jam

Ciri perbaikan dari fase kritis menjadi fase penyembuhan

Klinis :
1. Perbaikan klnis dan status hemodinamik baik
2. Diuresis baik
3. Demam tapal kuda
4. Mungkin bradikardi
5. Kuit  daerah keputihan diantara kemerahan kulit pada kulit pasien.
Laboratory test :
1. Hematokrit stabil
2. Hematokrit mungkin turun sedikti karena hemodilusi pemberian cairan
3. Lekosit akan segera naik saat fase penurunan suhu.
4. Trombositopenia lebih lama dari padal eukopenia.
34
 Ringkasan problem setiap fase
Fase Demam

Dehidrasi Demam tinggi  gangguan

neurologi
Faktor kontribusi
1. Halusinasi
1. Intake buruk dan anoreksia serta
2. Kejang demam
mual
2. IWL keluar saat demam tinggi
Fase Kritis
Plasma leakage  hipovolemia dan syok
Perdarahan berat
Gangguan organ mis lever ( hati ) , ginjal dan organ lain.

Fase Penyembuhan

Hipovolemia dan overload cairan oleh karena

management cairan yang tidak benar.
35
 Kapan dikatakan Dengue Berat
• Dengue berat dengan kriteria sbb :
1. Plasma Leakage yang berat
2. Perdarhan yang berat
3. Organ impairmament

Manifestasi perdarahan berat pada dengue berhubungan

dengan plasma leakage.
 Penurunan perfusi organ dan hipoksia jaringan
 Organ impairment.
36
 Pearls dan Pitfalls : Dengue syok
Syok Dengue terjadi secara berkesinambungan secara fisiologik

Syok kompensated Dekompensated

( Awal ) ( akhir ) hipotensi dan
penuruna tek drh
Stabil Warning sign Compensated Hipotensi
syok
Cardiac Arrest
Identifikasi dan treatment syok awal akan memperbaiki outcome
Treatment yang terlambat  komplikasi perdarahan dan organ impairment

Pittfalls : Kenapa sampai ada yang tdk mengetahui bahwa pasien alami syok ???
- Walau syok , anak masih sadar dan tidak sepertigejala syok pada umunya
- Pemeriksaan yang seksama akan mengenal pasien syok sebelum sampai cardia
carrest.
37
 Kewaspadaan Dini Rumah Sakit (KDRS)
Klinis Hasil Laboratorium
Demam / Riwayat demam Ya / tidak Tromb saat diagnosis

Uji Tornikuet + / - Hemoglobin saat diagnosis

Hepatomegali Hematokrit saat diagnosis

Syok Hematokrit saat datang /

pulang
Klinis Lain ( alternatif akumulasi cairan Ig M + / -

Efusi Pleura + / - Ig G + / -

Ascites + / - Ns 1 Ag Dengue + / -

Hipoproteinemia + / -

Demam dengue
Demam Berdarah Deng ue Sindrom Syok Dengue 38
Kriteria Memulangkan Pasien

• Tidak demam selama 24 jam tanpa

antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Tampak perbaikan klinis
• Hematokrit stabil
• Tiga hari syok teratasi
• Jumlah trombosit cenderung
meningkat (>50.000/ul)
• Tidak dijumpai distres pernafasan
(disebabkan oleh efusi pleura atau
 Take home message

• Dalam diagnosis DBD memerlukan kecermatan secara klinis

dan kelengkapan laboratorium
• Diagnosis dan tatalaksama mengalami pembaharuan dari
WHO 1997 – 2012, namun di Indonesia masih menggunakan
1997, sedangkan lainnya dapat diaplikasikan dalam
tatalaksana.
• Kedepan direncanakan ada perubahan diagnosis dengan
perubahan ICD X.
• Dengan menggunakan acuan sesuai Kriteria WHO 1997,
diharapkan tidak terjadi under atau over diagnosis.

40
 Take home message
• Dengue merupakan spektrum yang luas
• Fase dari Dengue , khususnya dengue berat
yaitu : Fase Demam, Fase Kritis dan Fase
penyembuhan
• Transisi atau perubahan dari fase demam ke
fase suhu turun dan penurunan trombosit
dan peningkatan hematokrit 
Gambaran ini memprediksi tanda kearah
Syok hipovolemik.
41
42