Fraktur Femur pada wanita usia lanjut Bodi Eko Febrianto 102011166 Mahasiswa Kedokteran Semester III Fakultas

Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara no 6 Jakarta Barat 11470 26 Maret 2013 Email : bodi_e@yahoo.com Pendahuluan Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma, baik langsung maupun tidak langsung. Fraktur collum femur merupakan fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur. Yang termasuk collum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter.1 Fraktur merupakan ancaman potensial atau aktual kepada integritas seseorang akan mengalami gangguan fisiologis maupun psikologis yang dapat menimbulkan respon berupa nyeri. Nyeri tersebut adalah keadaan subjektif dimana seseorang memperlihatkan ketidak nyamanan secara verbal maupun non verbal. Respon seseorang terhadap nyeri dipengaruhi oleh emosi, tingkat kesadaran, latar belakang budaya, pengalaman masa lalu tentang nyeri dan pengertian nyeri. 1 Pembahasan Anamnesis : pada penderita didapatkan riwayat trauma ataupun cedera dengan keluhan bagian dari tungkai tidak dapat digerakkan Pemeriksaan fisik :

- Inspeksi : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh; kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka.2 - Palpasi : Terdapat nyeri tekan setempat, tetapi perlu juga memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan. 2 - Movement :Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi sendi dibagian distal cedera. 2 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan dengan (1) sinar x harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior posterior dan lateral, kekuatan yang hebat sering menyebabkan cedera pada lebih dari satu tingkat karena itu bila ada fraktur pada kalkaneus atau femur perlu juga diambil foto sinar x pada pelvis dan tulang belakang. 3
(2) Venogram
2

Menggambarkan arus vaskularisasi. (3) Angiografi

Berhubungan dengan pembuluh darah (4) Antrotropi

Mendeteksi keterlibatan sendi (5) Radiografi

Menentukan integritas tulang. 2 (6) CT-Scan

Memperlihatkan fraktur atau mendeteksi struktur fraktur. 2

Pemeriksaan laboratorium LED meningkat bila kerusakan jaringan lemak luas, leukosit sebagai respon stress normal setelah trauma, Hb dan HCT rendah akibat perdarahan.

Working diagnostic (WD) 1. Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan

dunia luar. 2 2. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragemen tulang

dengan dunia luar karena adanya perlukan di kulit, fraktur terbuka dibagi menjadi tiga derajat, yaitu : a. o o o o Derajat I Luka kurang dari 1 cm. Kerusakan jaringan lunak sedikit tidak ada tanda luka remuk. Fraktur sederhana, tranversal, obliq atau kumulatif ringan. Kontaminasi ringan. 2

b. o o o c. o

Derajat II Laserasi lebih dari 1 cm. Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, avulse. Fraktur komuniti sedang. 2 Derajat III Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas meliputi struktur kulit, otot dan

neurovaskuler serta kontaminasi derajat tinggi. 2 Different Diagnostic (DD) Fraktur Femur Klasifikasi fraktur femur dapat dibagi dalam : A. Fraktur collum femur Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras

(jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam : 1. Fraktur Intrakapsuler femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul dan Melalui kepala femur (capital fraktur) Hanya di bawah kepala femur Melalui leher dari femur a.Fraktur kapital : fraktur pada kaput femur.3 b.Fraktur subkapital : fraktur yang terletak di bawah kaput femur. 3 c.Fraktur transervikal : fraktur pada kolum femur. 3

2. Fraktur Ekstrakapsuler; Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter. 3 Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah trokhanter kecil. 3 a.Fraktur sepanjang trokanter mayor dan minor b.Fraktur intertrokanter c. Fraktur subtrokanter B. Fraktur subtrochanter femur Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu : tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor. 3,4 tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor. 3,4 tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor. 3,4
4

C. Fraktur batang femur Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi : - Tertutup - Terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ; Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.4 Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar. 4 Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah). 4 E. Fraktur supracondyler femur Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi. 2,3 F. Fraktur intercondylair Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur. 3 G. Fraktur condyler femur Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas. 2,3

Epidemiologi Fraktur collum femur merupakan cedera yang banyak dijumpai pada pasien usia tua dan menyebabkan morbiditas serta mortalitas. Dengan meningkatnya derajat kesehatan dan usia harapan hidup, angka kejadian fraktur ini juga ikut meningkat. Fraktur ini merupakan penyebab utama morbiditas pada pasien usia tua akibat keadaan imobilisasi pasien di tempat tidur. Rehabilitasi membutuhkan waktu berbulan-bulan. Imobilisasi menyebabkan pasien lebih senang berbaring sehingga mudah mengalami ulkus dekubitus dan infeksi paru. Angka mortalitas awal fraktur ini adalah sekitar 10%. Bila tidak diobati, fraktur ini akan semakin memburuk. Fraktur collum femur sering terjadi pada usia di atas 60 tahun dan lebih sering pada wanita yang disebabkan oleh kerapuhan tulang akibat kombinasi proses penuaan dan osteoporosis pasca menopause.5 Etiologi Tulang bersifat relatif rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan dan fraktur dapat terjadi karena: 1) Trauma

Sebagian fraktur terjadi karena kekuatan yang tiba-tiba dan berlebih yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekanan, pemuntiran/penarikan. Bila terjadi kekuatan langsung tulang bisa patah pada tempat yang terkena, jaringan lemak juga pasti rusak. 5 2) Pemukulan

Menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit. 5 3) Penghancuran

Menyebabkan fraktur komunitif disertai kerusakan jaringan lemak yang luas. Bila terkena kekuatan tak langsung dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kerusakan jaringan lemak ditempat fraktur mungkin tidak ada. 5 4) Kelelahan/tekanan berulang-ulang

Retak dapat terjadi pada tulang, misal: pada logam/benda lain akibat tekanan berulang-ulang. Keadaan ini dapat terjadi pada tibia/fibula, radius/ ulna. Biasanya pada olahragawan/atlit (bola volley, senam, bola basket). 5

5)

Kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologis)

Fraktur dapat terjadi oleh tekanan yang normal, kalau tulang itu lemah (tumor) atau sangat rapuh (osteoporosis) penderita kanker/infeksi 6) Fraktur stress/fatique fracture akibat peningkatan drastis tingkat latihan.

Patofisiologi Fraktur terjadi bila interupsi dari kontinuitas tulang, biasanya fraktur disertai cidera jaringan disekitar ligament, otot, tendon, pembuluh darah dan persyarafan. Tulang yang rusak mengakibatkan periosteum pembuluh darah pada korteks dan sumsum tulang serta jaringan lemak sekitarnya rusak. Keadaan tersebut menimbulkan perdarahan dan terbentuknya hematom dan jaringan nekrotik. Jerjadinya jaringan nekrotik pada jaringan sekitar fraktur tulang merangsang respon inflamasi berupa vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit. Ketika terjadi kerusakan tulang, tubuh mulai melakukan proses penyembuhan untuk memperbaiki cidera. Tahap ini merupakan tahap awal pembentukan tulang. Berbeda dengan jaringan lain, tulang dapat mengalami regenerasi tanpa menimbulkan bekas luka. 6 Prognosis Kecepatan sembuh dari fraktur dipengaruhi oleh usia, tempat dan tenaga fisik lokal pada fraktur. Jika terdapat kompresi ujung fraktur (lempeng kompresi, memikul berat badan dalam fraktur ekstremitas bawah), pematangan kalus fraktur dipercepat. Jika tidak ada gerakan, maka sel mesemkim primitif dapat berdiferensiasi ke dalam rawan daripada tulang. Jika gerakan tidak berlebihan, maka kalsifikasi rawan diikuti oleh osifikasi endokondral dalam penyembuhan akhir. Tetapi jika terdapat gerakan berlebihan yang kontinyu, maka dapat timbul celah yang mengakibatkan pseudoartrosis. Distraksi berlebihan tersebut dapat menghasilkan jaringan fibrosa yang dapat mengakibatkan non-union pada fraktur. Komplikasi Komplikasi umum yang biasa menyertai cedera atau tindakan operasi pada pasien usia lanjut misalnya trombosis vena tungkai bawah, embolisme paru, pneumonia dan ulkus dekubitus. Kelainan yang terdapat sebelum fraktur terjadi dapat memperberat kondisi pasien Nekrosis avaskular terjadi pada 30% pasien dengan pergeseran fraktur dan 10% pada pasien fraktur tanpa pergeseran. Beberapa minggu setelah cedera, pemeriksaan scan nanokoloid
7

dapat memperlihatkan berkurangnya vaskularitas. Perubahan pada sinar X berupa meningkatnya kepadatan tulang femoris mungkin tidak nyata selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. Kolapsnya femur akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi. Terapinya adalah dengan penggantian sendi total. Fraktur non union ditemukan pada lebih dari sepertiga fraktur leher femur, dan resiko ini terutama meningkat pada pasien yang mengalami pergeseran berat. Terdapat banyak penyebab buruknya suplai darah, akibat tidak sempurnanya reduksi, tidak cukupnya fiksasi dan lambatnya penyembuhan yang merupakan tanda khas untuk fraktur intraartikular.Adanya tulang di tempat fraktur remuk, fragmen terpecah dan screw yang keluar atau terjulur ke lateral. Pasien akan mengeluhkan nyeri, tungkai memendek dan sukar berjalan.

Nekrosis avaskular atau kolapsnya femur dapat mengakibatkan osteoartritis sekunder setelah beberapa tahun. Bila gerakan sendi berkurang dan meluasnya kerusakan sampai ke permukaan sendi, perlu dilakukan penggantian sendi total Penatalaksanaan 1. Terapi konservatif :

- Proteksi. 7 - Immobilisasi saja tanpa reposisi. 7 - Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips. 7 - Traksi 1. - ORIF adalah Metode penata pelaksanaan patah tulang dengan cara pembedahan reduksi terbuka dan fiksasi internal dimana insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cedera dan ditemukan sepanjang bidang anatomik tempat yang mengalami fraktur, fraktur diperiksa dan diteliti.
7

Terapi operatif

Fraktur direposisi agar menghasilkan posisi yang normal kembali, sesudah reduksi, fragmen fragmen tulang dipertahankan dengan alat alat orthopedi. Indikasi ORIF : - Fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi. 7 - Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup - Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan - Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi Excisional Arthroplasty Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis Dilakukan excisi caput femur dan pemasangan endoprosthesis Moore A. Secara Medikamentosa

Pada penatalaksanaan medikamentosa, bagian yang berkaitan dengan fraktur adalah penggunaan analgesik opioid untuk menghilangkan rasa sakit. Terhadap nyeri, morfin dan opioid lain terutama diindikasikan untuk meredakan atau menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgesik non-opioid. Lebih hebat nyerinya, lebih besar dosis yang dibutuhkan. Nyeri akibat trauma, dalam kasus ini adalah fraktur, merupakan salah satu indikasi penggunaan analgesik opioid ini.7 Untuk menunjang reposisi tulang yang patah, penggunaan pelemas otot seperti turbokurarin dan suksinil kolin yang dikombinasikan dengan anastesia umum juga dianjurkan.7

B. 1. a.

Secara Non-Medikamentosa Fraktur Tertutup Reduction (Reposisi), dimana dilakukan penegakkan diagnosis berdasarkan gambaran

klinis dan radiologis, sehingga dengan demikian dapat ditentukan cara reposisi sebagai tindakan berikutnya. 7

 b.

Fraktur Tertutup (Reposisi Tertutup), dapat dilakukan dengan cara manipulasi, traksi Reposisi tertutup gagal. 7 Terjadi fraktur avulse atau distraksi. 7 Non union. Fraktur Terbuka (Reposisi Terbuka). Menurut Gustilo reposisi terbuka terdiri dari : Debridement Reposisi terbuka (a voe) Fiksasi dan pertimbangan rehabilitasi agar dapat sembuh paripurna. Retaining, dimana hasil reposisi perlu dipertahankan dengan cara imobilisasi.

kulit (skin traction) atau traksi skeletal. Indikasi tindakan operasi bila :

Imobilisasi dapat dengan cara : Fiksasi Luar Bidai ( Splint), dengan cara mengunci 2 buah sendi yaitu pada bagian proksimal dan

distal tulang yang fraktur, sehingga dapat diharapkan nyeri berkurang, pendarahan dapat dihentikan, kerusaan lebih lanjut dapat dicegah, dan memudahkan untuk transportasi. 2,7 Gips (Plaster of Paris : POP), dipakai dalam bentuk slab atau sirkuler, seperti halnya

bidai. Syarat pemasangannya sama yaitu dengan mengunci 2 buah sendi, bagian proksimal dan bagian distal fraktur kecuali apabila dapat dibuat dengan baik agar tidak ada pergerakan yang berarti pada daerah fraktur seperti Sarmento plaster. 2,7 External fixator (Exfix), adalah alat fiksasi luar yang dipergunakan untuk mempertahankan kedudukan fraktur hasil reposisi dimana jaringan lunak rusak dan perlu perawatan khusus. Biasanya pada fraktur terbuka derajat III B atau derajat III C. 7 Fiksasi dalam, digunakan untuk pemasangan implant. Ada beberapa cara yang

dilakukan, dengan maksud sebagai berikut : splinting, adaptasi atau netralisai, stabilisasi dengan atau tanpa kompresi, dan tension band. 7 Rehabilitation, yaitu upaya mengembalikan kemampuan anggota yang cedera atau alat gerak yang sakit agar dapat berfungsi kembali.5 Faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur. 5

Imoblisasi fragmen tulang Kontak fragmen tulang maksimal Asupan darah yang memadai nutrisi yangbaik Latihan pembebanan untuk tulang panjang Hormon-hormonn pertumbuhan , tiroid, kaisitonon, vitamin D, steroid dan anabolik
10

Potensial listrik pada patahan tulang

Faktor yang menghambat penyembuhan tulang. 5

Trauma lokal ekstensif Kehilangan tulang Imoblisasi tak memadai Rongga atau ajaringan diantara fragmen tulang Infeksi Keganasan lokal Penyakit tulang metabolik (paget) Tadiasi tulang (nekrosis radiasi) Nekrosis evakuler Fraktur intraartikuler (cairan senovial mengandung fibrolisin, yang akan melisis bekuan darah awal dan memperlambat pertumbuhan jendalan) Usia (lansia sembuh lebih lama) Kartikusteroid (menghambat kecepata perbaikan Kesimpulan Wanita usia tua lebih rentan untuk mengalami fraktur dikarenakan telah menopause dan wanita pada skenario 8 mengalami kecelakaan (terpeleset) yang mengenai bagian pinggul sebelah kanan yang membuat wanita tersebut tidak mampu menggerakan kaki bagian kanannya fleksi maupun eksorotasi baik dalam keadaan aktif maupun pasif Daftar Pustaka 1. at a glance ilmu bedah.Edisi3.Grace P.A & Borley N.R.EMS.Erlangga.2006.85 2. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta:EGC;2005.h.86566 3. 402-3.Buku Ajar Bedah Bag,2.EGC:Jakarta;Sabiston.1994. 4. 222-32.Radiologi.Patel P.R. edisi 2.EMS.Erlangga.2007. 5. PENGERTIAN, ETIOLOGI, KLASIFIKASI, FRAKTUR, FEMUR, ASKEP FRAKTUR. Diunduh dari http://digg.com/newsbar/topnews/PENGERTIAN_ETIOLOGI_KLASIFIKASI_FRA KTUR_FEMUR_ASKEP_FRAKTUR, senin 25 Maret 2013. 6. Buku saku Patofisiologi.342-4.Corwin.E.J.EGC;Jakarta:edisi 3.2009 7. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Farmakologi dan terapi. Edisi 5. Jakarta:Balai Penerbit FKUI;2009.Hal.105-215

11