ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn”H” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

NSTEMI INFERIOR DIRUANG PELAYANAN JANTUNG TERPADU

RUMAH SAKIT KOTA MATARAM
TANGGAL 14-17 MARET2022

OLEH:

LINA AGUSTINA
021.021.160

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.“H” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

NSTEMI DI RUANG PJT DI RSUD KOTA MATARAM

Disahkan pada :
Hari/Tgl :

Disusun oleh :

LINA AGUSTINA
NPM. 021.02.1160

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( Ns. H. Muslim Tasim, M.Kes ) ( Ns. Risuda Novitawati S.Kep.)

Nama mahasiswa : Lina Agustina
Tempat praktek : Ruang PJT RS Kota Mataram
Tanggal : 14 s/d 20 Maret 2022

I. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn “H”
Suku : Jawa
Umur : 61 tahun
Pendidikan : SARJANA
Jemis kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Alamat : Gunung Sari
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 12 Maret 2022
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 14 Maret 2022
Agama : Islam
Gol Darah :B
Diagnosa Medis : NSTEMI, Transaminitis, Pneumonia, Edema
paru, ADHF
Sumber Informasi : Pasien, dan keluarga
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn “K”
Suku : Sasak
Umur : 21 Tahun
Pendidikan : S1
Jemis kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gunungsari
Hub. Dgn klien : Ponakan
II. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama :
Lemas, Sesak, Nyeri dada seperti ditusuk – tusuk pada dada sebelah kiri,
skala nyeri 4
2. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga mengatakan pasien dirujuk oleh puskesmas Gunungsari ke UGD
RSUD Kota Mataram pada tanggal 12 maret 2022 jam 03.00 dengan
keluhan nyeri dada, dan kesulitan bernafas , pasien dipindahkan diruangan
pjt untuk mendapatkan perawatn lebih lanjut. Dari hasil pengkajian yang
dilakukan oleh perawat diperoleh data k/u sedang, kesadaran
composmentis, GCS = 15 E4, V5, M6, TTV TD : 116/84 mmHg ,MAP
94 mmHg, Spo2 : 96%, RR: 20x/m, N: 76x/m, pasien terpasang oksigen
nasal canul 4 lpm, terpasang IVFD Ns 0.9% 10 tpm via infus pump di
bagian ekstemitas sebelah kiri atas, terpasang kateter urin jumlah 1000cc
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah dialami :
Pasien mengatakan memiliki riwatar penyakit Gastritis dan Hipertensi
Kecelakaan :
Pernah dirawat (√ ) ya( ) tidak, Penyakit jantung Waktu tahun 2010
Pernah dioperasi ( ) ya ( √) tidak, jenis ........................... Waktu ...............
Alergi : makanan tidak ada Obat-obatan .tidak ada.
Faktor lingkungan :
Kebiasaan hidup tidak sehat : pasien mengatakan tidak pernah mengontrol
maknan yang dikonsumsi
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : pada saat pasien belum di diagnosa sering
mengkonsumsi makanan manis dan bersantan.
Penyakit menular : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
menular
Penyakit turunan : tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit
turunan
 5. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan meninggal

: Perempuan : Laki-laki Meninggal

: Klien : Tinggal serumah

: Garis pernikahan : Garis Keturunan

6. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan

yang telah dilakukan:
1) Diagnosa medis : NSTEMI, Transaminitis, Pneumonia, Edema
paru, ADHF
2) Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan laboratorium, radiologi,
dan EKG
3) Tindakan yang telah dilakukan : pemberian obat dan terapi sesuai
dengan perintah dokter.

III. Lingkungan Tempat Tinggal

 1. Kondisi tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal bersama istri, anak, dan keponakannya
2. Jumlah kamar
4 kamar tidur
3. Jumlah penghuni
5 orang
4. Ventilasi rumah
Baik dan terang
5. Kebersihan rumah
Pasien dan keluarga mengatakan selalu membersihkan rumah setiap hari.

IV. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
(Pengetahuan tentang penyakit/perawatan)
Pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya sekarang dan menerima
kondisinya saat ini serta menyerahkan kesembuhannya kepada sang
pencipta.
2. Pola nutrisi/metabolic
Pola makan di rumah : pasien mengatakan makan dirumah makan seperti
biasa dan suka makanan yang bersantan serta manis.
Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
Pasien mendapatkan makanan yang disediakan oleh rumah sakit dan
menghabiskan setiap makanan yang diberikan. Pasien mendapatkan porsi
3x makan diselingi oleh 2x cemilan.
Intake cairan:
Pasien mengatakan sering mengkonsumsi air putih mampu menghabiskan
satu botol besar ukuran 2 liter /hari.
Program diit RS : (sebelum sakit dan saat sakit)
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa mengkonsumsi makanan yang
disediakan oleh orang-orang dirumah
 Sesudah sakit : pasien hanya mengkonsumsi makanan dari rumah sakit
seperti nasi, lauk sayur dan buah
Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
Sebelum sakit : pasien sering mengkonsumsi makanan bersantan dan juga
makanan manis, serta makanan yang disediakan oleh keluarga dirumah
Sesudah sakit : pasien mengatakan selalu menghabiskan porsi makanan
yang disediakanoleh rumah sakit
Intake cairan: (jumlah cairan yang masuk, jenis)
Sebelum sakit :Pasien mengatakan minum sampai 6 gelas air putih dan 6
gelas susu yang diberikan oleh rumah sakit
Sesudah sakit : Pasien mengatakan biasa minum air putih 1 botol aqua
besar
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar (frekuensi, konsistensi, warna, bau)
Pasien mengatakan belum BAB setelah masuk rumah sakit
b. Buang air kecil (frekuensi, jumlah cairan keluar, warna, bau)
Pasien terpasang kateter urin jumlah cairan yang keluar 1000cc , warna
kuning jernih, bau pesing yang khas.
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √
 0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
Oksigenasi tampak pasien terpasang O2 Nasal Canul 4 LPM, SPO2 96%
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perasan saat bangun tidur)
Pasien mengatakan sering terbangun ketika sedang tidur karena tidak betah
dirumah sakit dan ingin cepat pulang kerumah bertemu dengan keluarga
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
Pasien mengatakan masih bisa melihat, mendengar, dan masih bisa
membedakan rasa Asin, manis dan pahit
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
Pasien mengatakan menerima kondisi penyakit yang dideritanya saat ini
dan mengatakan bahwasanya sakitnya ini adalah ujian dari allah swt.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
Pasien sudah tidak berhubungan badan lagi dengan istri.
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
Pasien mengatakan selalu berkomunikasi dengan anaknya, pasien
mengatakan Pengobatannya menggunakan BPJS dan dibantu oleh anak –
anaknya.
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
Pasien mengatakan kadang -kadang merasa sedih dengan kondisi
penyakitnya saat ini tapi pasien mengatakan selalu menceritakan tentang
kondisi kesehatannya kepada keluarga terdekatnya
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
 Pasien mengatakan selalu berniat shalat setiap sudah mulai masuk jam
shalat dan berdoa agar penyakitnya cepat sembuh.

V. Pemeriksaan fisik
SISTEM PERNAFASAN
Inspeksi :
1. Bentuk Dada : simetris, tidak terdapat benjolan atau pembesaran pada area
dada pasien.
2. Pola Nafas :
Frekwensi Nafas : 20 x/menit
Pernafasan cuping hidung : ( ) ya (√ ) tidak
Batuk : ( ) ya (√ ) tidak Sputum ( ) ya (√ ) tidak
Sianosis : saat pasien tiba diruang PJT tidak ada tanda sianosis pada daerah
bibir maupun ekstremitas
3. Gerakan Pernafasan : tampak simetris
4. Alat bantu nafas : tampak pasien terpasang O2 Nasal canul 4 liter x/menit
Palpasi :
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : normal

Perkusi :
Batas Kanan : sonor
Batas Kiri : sonor

Auskultasi : tidak terdengar suara wheazing ataupun ronkhi

Bunyi Nafas
a. Normal : 20 x/menit
b. Abnormal : .............. Lokasi : ........................
c. Resonen local : .........................
SISTEM CARDIOVASCULAR
Inspeksi :
Iktus :
(√ ) Tak tampak
( ) Tampak, letak : ……………
Pulsasi Jantung :
( ) Tak tampak
( ) Tampak, letak : ……………

Palpasi :
Iktus :
( ) Tak teraba
( √) Teraba, letak: ICS IV MCL Sinistra
Pulsasi Jantung :
(√ ) Tak teraba
( ) Teraba, letak : ..........................
Getaran / Thrill :
( ) Ada Fase, Letak ……………….
( √) Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan : suara pekak
Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : normal
Bunyi Jantung II : normal
Bunyi Jantung III :normal
Bunyi Jantung IV : normal
 Bising Jantung :
( ) Mitral
( ) Aorta
( ) Trikuspidal
( ) Pulmunal
( ) Defect Septal
( ) Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi 76 x/menit
( √) Reguler (√ ) Kuat
( ) Irreguler ( ) Lemah
2. Irama :
(√ ) Normal
( ) Abnormal
3. Tekanan Darah 116/84 mmHg
4. Bunyi Jantung : normal
Tambahan : tidak ada suara tambahan
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada ICS IV
6. Pembesaran Jantung : ( ) ya ( √) tidak
7. Nyeri Dada : ( √) ya ( ) tidak
8. Clubbing Finger : ( ) ya (√ ) tidak
9. Capillary refile time (CRT) : kembali kurang dari 2 detik

SISTEM PERSARAFAN
Tingkat Kesadaran :
(√ ) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen
( ) Sopor ( ) Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
2. Refleks : +
3. Koordinasi Gerak : (√ ) ya ( ) tidak
4. Kejang : ( ) ya (√ ) tidak
5. Paralisis : ........................ Facial drop : ..........................
6. Letargi : .......................... Bahasa : .................................
7. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : pasien mampu menyebutkan
waktu, tempat serta orang-orang terdekatnya
8. Fungsi nervus cranial (NC)
NC I : klien mengatakan penciuman baik-baik saja
NC II : klien mengatakan penglihatan masih baik-baik saja.
NC III : klien Nampak bisa menggerakkan mata bergerak dan berkedip,
fokus pada objek, serta mengontrol respon pupil terhadap cahaya.
NC IV : klien Nampak bisa menggerakkan mata ke bawah dan ke atas
NC V : pada bagian sensorik masih berfungsi dengan baik seperti dari
bagian lidah bawah bibir dan dagu masih bisa menghantarkan
informasi sensorik.
NC VI : klien Nampak bisa menggerakkan bola mata kesamping kiri dan
kanan.
NC VII : klien mengatakan fungsi sensorik lidah masih normal,atau masih
bisa merasakan rasa asam,manis
NC VIII : klien mengatakan masih bisa mendengarkan secara baik dan jelas
NC IX : klien mengatakan tidak memiliki gangguan menelan.
NC X : klien mengatakan masih bisa menggerakkan bagian tubuh dengan
baik dan benar tapi tidak saat keadaan fisik sehat
NC XI : klien mengatakan tidak memiliki ganggaun menelan, dan klien
mengatakan tidak memiliki gangguan pada area leher.
NC XII : klien mengatakan bisa menggerakkan lidah
Lain-lain………………..
 SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : simetris
b. Visus mengalami penurunan
c. Lapang pandang : terbatas
d. Pupil : normal tidak ada katarak
e. Reflek Cahaya : normal
f. Gerak Bola Mata : normal
g. Medan Penglihatan : normal.
h. Sklera : putih.
i. Buta Warna : ( √) tidak ( ) ya, jenis……
j. Tekanan Intra Okuler : ...................

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : .simetris
b. Simetris : (√ ) ya ( ) tidak
c. Nyeri palpasi : ( ) ya ( √) tidak
d. Polip :.tidak ada.
e. Epitaksis : tidak ada
f. Sinusitis : .tidak ada
g. Gangguan PenPreceptoruman : ( ) Ya ( √)Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :
b. Membran tympani : ada
c. Otorrhoea : ( ) Ya, Jenis ………...... (√ ) Tidak
d. Gangguan pendengaran : ( ) ya (√ ) tidak
e. Tinitus : ( ) ya ( √) tidak
f. Lesi : tidak ada Massa : tidak ada Serumen : .ada Nyeri : tidak ada
g. Pemeriksaan Rinne : .................. Weber : ........................
Swabach : ...................................
4. Perasa : normal
5. Peraba : normal

SISTEM PERKEMIHAN
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Inkontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Distensi  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 1000-1500cc/hari pasien terpasang kateter hari ke 4.

SISTEM GASTROINTESTINAL
1. BB .65 Kg, TB 160 cm
2. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : normal.
b. Lidah : normal
c. Rongga Mulut : normal
d. Gigi : putih, bersih
e. Tenggorokan :
( ) Sakit menelan / nyeri tekan
( ) Suilt menelan ( ) lain-lain ………………..
f. Gangguan mengunyah ( ) ya (√ ) tidak
g. Gangguan Menelan ( ) ya (√ ) tidak
h. Anoreksia ( ) ya ( √) tidak
i. Makanan pantangan : tidak ada.
j. Abdomen
( √) Kenyal ( ) Tegang ( ) Kembung
( ) Nyeri tekan, lokasi …………….
( ) Bejolan, lokasi ………………
( ) Hernia ....................
 k. Pembesaran Hepar : ( ) ya (√ ) tidak
l. Pembesaran Lien : ( ) ya ( √) tidak
m. Asites : ( ) ya ( √) tidak
n. Lain-lain …………………..

3. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ……1…………. x/hari, warna . kekuningan Konsistensi padat.
( √) Tidak Ada Masalah ( ) Diare  Mengedan
( ) Konstipasi ( ) Faeces Berdarah  Colostomi
( ) Inkontinensia ( ) Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
( ) Obat Pencahar, sebutkan …................
( ) Lavemen

SISTEM MUSCULOSKELETAL
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
( ) bebas ( √) terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : ( √) Tidak ( ) ya, lokasi ……………
Dislokasi : (√ ) Tidak ( ) ya, lokasi ……………
Haemotom : ( √) Tidak ( ) ya, lokasi ……………
Kekuatan Otot : agak lemah
Tulang Belakang
( ) Lordosis ( ) Scoliosis ( ) Kiposis ( )lain-lain,.………..

SISTEM INTEGUMEN
Warna kulit : Akral :
( ) Ikterik (√ ) Hangat
( ) Siasonik ( ) Panas
( ) Pucat () Dingin Kering
( √) Kemerahan ( )Dingin Basah
( ) Pigmentasi
 Turgor : (√) Elastik ( ) Tidak elastik
Gatal : (√) tidak ( ) ya,
Eritema : (√ ) tidak ( ) ya, Lokai
Luka : (√) tidak ( ) ya, Lokasi
Stadium luka :
Ukuran luka : cm.
Warna dasar luka : .
Tanda-tanda infeksi : tidak ada

1. Perasaan haus yang berlebihan : tidak

2. Kedutan otot : (√ ) tidak ( ) ya, Lokasi ..............
3. Kejang : (√ ) tidak ( ) ya, Riwayat kejang dan pengobatan ......
4. Intake cairan : 1-2 liter sehari
5. Output cairan : 1000-1500cc/hari
6. Balance cairan : tidak ada
7. Muntah : tidak ada
8. Diare : tidak ada
9. Tekanan vena jugularis : tidak ada
10. Edema : .tidak ada
11. Lingkar Abdomen : normal
12. Distensi Abdomen : tidak ada

SISTEM IMUNITAS
1. Riwayat alergi : tidak ada
Reaksi : ........................................
2. Riwayat penyakit penyakit menular seksual (PMS) : tidak ada
3. Riwayat tranfusi darah : tidak pernah Jumlah : .......................
4. Riwayat infeksi kronis : tidak pernah
5. Riwayat pembedahan : tidak pernah
6. Riwayat Imunisasi : lengkap
7. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : tidak ada
8. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar lime : tidak ada
9. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
10. Lesi pada kulit dan mukosa : tidak ada
11. Purpura / Perdarahan subkutan : tidak ada
12. Dermatitis : tidak ada
13. Ulticaria : tidak ada

SISTEM REPRODUKSI
Laki-laki :
Bentuk Kelamin: ........................
Kebersihan Alat Kelamin : .....................
Haemoroid : .................
Perempuan :
Payudara
Bentuk ( ) simetris ( ) asimetris
Benjolan ( ) ya ( ) tidak
Kelamin
Bentuk Kelamin : ......................
Keputihan ( ) ada ( ) tidak Keterangan ………………
Haemoroid : .........................
Siklus Haid …………………….. hari
SISTEM ENDOKRIN
1. Faktor Alergi ( ) ya ( √)tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
( ) BCG ( ) Polio ( )DPT ( ) Hepatitis Lainnya Covid 19
3. Riwayat DM : ( ) tidak ( ) ya
Polidipsi ( ) ya ( ) tidak
Poliuria ( ) ya ( ) tidak
 Polifagia ( ) ya ( ) tidak
4. Kesimetrisan leher : . simetris.
5. Hiperpigmentasi / hipopigmentasi kulit : tidak ada
6. Bufflow neck : tidak ada
7. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : tidak ada.
8. Tremor : ( ) ya ( √) tidak
9. Pembesaran kelenjar tiroid : (√ ) tidak ( ) ya
10. Kelainan endokrin : tidak ada
Program Terapi
Jenis Terapi Dosis Cara Pemberian
Infus Ns 0,9% 10 tpm IVFD
Pantoprazole 40 gr / 12 jam IV

Cefoperazone 1 gr / 12 jam IV

Restar infus 6 mg/ 12 jam IV

Furosemid 20 gr/ 12 jam IV

Miniaspi 80 gr / 24 jam Oral
CPG 75 gr / 24 jam Oral
Atorvastatin 40 gr / 24 jam Oral
Bisoprolol 215 gr / 24 jam Oral
Nitrokof 5 gr / 8 jam Oral

Diazepam 5 gr / 8 jam Oral

Sucralfat C1/ 8 jam Oral
KSR 1 tab/12 jam Oral

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal
pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 14 Maret 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
WBC 6.98 x10^3/uL 3.80 – 10.60
RBC 5.34 x10^6/uL 4.40 – 5.90
HGB 15.5 g/dL 13.2 – 17.3
PLT 190 x10^3/uL 150 - 450

SGPT 141 U/L 13 – 40

Hasil pemeriksaan EKG

ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf
1. DS : pasien mengatakan nafas NSTEMI Ketidak efektifan
terasa sesak dan agak pola nafas
berat Kontraksi miokard
DO : tampak pasien sesak menurun
- Terpasang O2 Nasal Canul
4lpm Voakuntriksi
- TTV pembuluh darah
TD : 116/84 mmHg ,
MAP 94 mmHg, TD meningkat
Spo2 : 96%,
RR: 20x/m, Cardiac output
N: 76x/m, menurun

Penurunan perfusi
jaringan

Suplai O2 keparu
menurun

Kebutuhan O2
meningkat

Konpensasi RR
meningkat

Ketidakefektifan
pola nafas
2. DS : pasien mengatakan sesak NSTEMI Nyeri akut
nafas dan lemas
P : pasien mengatakan nyeri Kebutuhan O2
dada sebelah kiri meningkat
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : nyerinya tidak menjalar Metabolism
S : skala nyeri 4 anaerob
T : hilang timbul
Produksi asam
laktat meningkat
DO : k/u Sedang
- Pasien tampak Merangsang
memegang dada sebelah nosiseptor
kiri
- kesadaran composmentis, Merangsang
GCS = 15 E4, V5, M6, angina pectoris
- TTV
TD : 116/84 mmHg Nyeri akut
MAP 94 mmHg,
Spo2 : 96%,
RR: 20x/m,
N: 76x/m,
- pasien terpasang oksigen
nasal canul 4 lpm,
- Terpasang IVFD Ns
0.9% 10 tpm via infus
pump di bagian
ekstemitas sebelah kiri
atas,
3 S : pasien mengatakan merasa NSTEMI Intoleransi
lemas Aktivitas
O : pasien tampak lemah Kontraksi miokard
- Pasien tampak berbaring menurun
ditempat tidur
- pasien tampak dibatu oleh Voakuntriksi
anaknya dan pembuluh darah
keponakannya
- Terpasang IVFD Ns 0.9% TD meningkat
10 tpm via infus pump di
bagian ekstemitas sebelah Penurunan
kiri atas,terpasang monitor kemampuan tubuh
jantung untuk
- TD : 116/84 mmHg menyediakan
- MAP 94 mmHg, energy
- Spo2 : 96%,
- RR: 20x/m, Kelemahan/fatique
- N: 76x/m,
- BB : 65kg
Intoleransi
aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak Efektifan Pola Nafas Berhubungan Dengan Suplai O2 Keparu
Menurun
2. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Produksi Asam Laktat Yang Meningkat
3. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Kemampuan Tubuh Untuk
Menyediakan Energy
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No Tujuan Intervensi Rasional Paraf
Dx
1 Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengumpulkan dan menganalisa
tindakan keperawatan 2. Monitor pola napas data pernafasan dan suhu tubuh
selama 3 x 24 jam,
3. Monitor respirasi dan status untuk menentukan dan mencegah
pasien menunjukkan
keefektifan pola oksigen komplikasi.
napas, dibuktikan 4. Posisikan pasien untuk 2. Mengetahui dan memastikan
dengan kriteria hasil :
memaksimalkan ventilasi kepatenan jalan nafas dan pertukaran
1. Mampu bernapas
5. Auskultasi suara napas gas yang adekuat.
dengan mudah
2. Frekuensi 6. Pertahankan jalan napas 3. Peningkatan respirasi dan penurunan
pernpasan dalam status oksigen pasien menandakan
yang paten
rentang normal
3. Tanda-tanda vital adanya gangguan pada system
dalam rentang pernafasan pasien.
normal
4. Posisi pasien misalnya semi fowler
memudahkan proses respirasi dan
meningkatkan kenyamanan pasien
5. Kelainan bunyi napas dapat
 mengindetifikasikan adanya bersihan
jalan napas, terutama ronkhi
menunjukkan adanya penumpukan
sekret dilapangan paru.
6. Pengeluaran sekret membantu
melancarkan jalan napas.
2 Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. menentukan tingkat keparahan penyebab
tindakan keperawatan komprehensif termasuk lokasi, nyeri dada yang timbul karena inefektif
selama 3 x 24 jam, karakteristik, durasi, frekuensi, dari suplai darah ke jantung, atau adanya
Kriteria Hasil kualitas dan faktor presipitasi pembesaran dari jantung hal ini
1. Mampu mengontol 2. Observasi reaksi non verbal dari disebabkan adanya pembendungan vena
nyeri ketidak nyamanan portal sehingga membuat arus balik dari
2. Melaporkan bahwa 3. Gunakan teknik komunikasi sistem sirkulasi.
nyeri berkurang terapeutik untuk menggunakan 2. Mengetahui tingkat keparahan nyeri yang
dengan manajemen nyeri, mampu dirasakan dengan melihat dari raut wajah
menggunakan mengenal nyeri pasien yang menandakan adanya
manajemen nyeri 4. Mengatakan rasa nyaman setelah ketidaknyaman.
3. Mampu mengenal nyeri berkurang 3. Dukungan keluarga dan orang lain dapat
nyeri 5. Kaji kultur yang mempengaruhi mengalihkan perasaan sakit atau nyeri
 4. Mengatakan rasa respone nyeri yang dirasakan.
nyaman setelah 6. Tingkatkan istirahat 4. Menjaga agar nyeri tidak semakin parah
nyeri berkurang 7. Ajarkan teknik non farmakologis karena faktor lingkungan yang dapat
5. Tanda vital dalam untuk mengurangi rasa nyeri mempengaruhinya.
rentang normal 5. Dapat membantu pasien mengatasi nyeri
yang mungkin muncul secara tiba-tiba.
6. Bekerja melalui efek vasodilatasi yang
dapat meningkatkan sirkulasi koroner
dan kolateral, menurunkan preload dan
kebutuhan oksigen miokard
7. Pemberian teknik nonfarmakolog is
dapat membantu klien dalam mengurangi
kecemasan nyeri
3 Setelah 1. Kaji faktor yang menimbulkan 1. Menyediakan informasi tentang indikasi
dilakukan :tindakan keletihan tingkat keletihan
keperawatan selama 2. Tingkatkan kemandirian dalam 2. Meningkatkan aktivitas ringan/sedang
3x24 jam diharapkan aktivitas perawatan diri yang dapat dan memperbaiki harga diri
pasien mampu ditoleransi: bantu jika keletihan terjadi 3. Mendorong latihan dan aktivitas dalam
melakukan aktifitas 3. Anjurkan aktivitas alternatif sambil batas-batas yang dapat ditoleransi dan
 dengan kriteria hasil : istirahat istirahat yang adekuat
1. Berpartisipasi dalam 4. Evaluasi respon pasien terhadap 4. Menetapkan kemampuan/ kebutuhan
meningkatkan aktivitas. Catat laporan dispneu, pasien dan memudahkan pilihan
tingkat aktivitas dan peningkatan kelemahan/kelelahan, dan intervensi
latihan perubahan tanda vital selama dan 5. Menurunkan stress dan rangsangan
2. Melaporkan setelah aktivitas berlebihan, meningkatkan istirahat
peningkatan rasa 5. Berikan lingkungan yang tenang, batasi 6. Menurunkan kebutuhan metabolik,
sejahtera pengunjung selama fase akut sesuai menyediakan energi yang dibutuhkan
3. Melakukan istirahat indikasi. untuk proses penyembuhan
dan aktivitas secara 6. Tingkatkan tirah baring, ciptakan 7. Meningkatkan rasa nyaman, relaksasi,
bergantian lingkungan yang tenang. dan istirahat
4. Beraktivitas secara 7. Bantu pasien memilih posissi nyaman 8. Meminnimalkan kelelahan dan
bertahap untuk istirahat/ tidur membantu keseimbangan energi
8. Bantu aktivitas perawatan diri yang
diperlukan.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI PERTAMA
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

I Senin, 14 1. Memonitor TTV S ; pasien mengatakan sesaknya berkurang

Maret 2022
Pukul 16:00 2. Memonitor pola napas
3. Memonitor respirasi dan status
oksigen
4. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
5. Mengauskultasi suara napas
dengan posisi setengah duduk
O; k/u sedang
Kesadaran composmentis GCS = 15 E4,
V5,M6
Pasien tampak dengan posisi semi fowler,
Tidak ada bunyi ronkhi ataupun wheazing

6. Mempertahankan jalan napas Td : 119/76 mmHg

yang paten Nadi : 108x/menit

RR : 23x/menit
S ; 36.ºc
Map : 89
SPO2 : 95%
Tampak terpasang O2 4LPM
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Memonitor TTV
2. Memonitor pola napas
3. Memonitor respirasi dan
status oksigen
 4. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
5. Mengauskultasi suara napas
6. Mempertahankan jalan napas
yang paten
II Senin, 14 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S; pasien mengatakan dada masih nyeri,
Maret 2022 komprehensif termasuk lokasi, nyeri hilang timbul jika pasien
Pukul 17:00 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas beristirahat istirahat Skala nyeri 4
dan faktor presipitasi O : k/u sedang
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari Kesadaran composmentis GCS = 15 E4,
ketidak nyamanan V5,M6
3. Menggunakan teknik komunikasi tampak pasien memegang dada
terapeutik untuk menggunakan Td : 119/76 mmHg
manajemen nyeri, mampu mengenal Nadi : 80 x/menit
nyeri RR : 18 x/menit
4. Menganjurkan pasien Mengatakan rasa S ; 36.ºc
nyaman setelah nyeri berkurang Map : 89
5. Mengkaji kultur yang mempengaruhi SPO2 : 98%
respone nyeri
 6. Meningkatkan istirahat pasien
7. Mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
III Senin, 14 1. Mengkaji faktor yang menimbulkan
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Mengobservasi reaksi non verbal
dari ketidak nyamanan
3. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk menggunakan
manajemen nyeri, mampu mengenal
nyeri
4. Menganjurkan pasien mengatakan
rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5. Mengkaji kultur yang mempengaruhi
respone nyeri
6. Meningkatkan istirahat pasien
7. Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
S : pasien mengatakan badannya lemas
Maret 2022 keletihan
Pukul 18:00 2. Meningkatkan kemandirian dalam aktivitas
perawatan diri yang dapat ditoleransi: bantu
jika keletihan terjadi
3. Menganjurkan aktivitas alternatif sambil
istirahat
4. Mengevaluasi respon pasien terhadap
aktivitas. Catat laporan dispneu,
peningkatan kelemahan/kelelahan, dan
perubahan tanda vital selama dan setelah
aktivitas
5. Memberikan lingkungan yang tenang,
batasi pengunjung selama fase akut sesuai
indikasi.
6. Meningkatkan tirah baring, ciptakan
lingkungan yang tenang.
7. Membantu pasien memilih posissi nyaman
untuk istirahat/ tidur
8. Membantu aktivitas perawatan diri yang
O : tampak pasien berbaring ditempat tidur
Tampak pasien tidur dengan posisi
miring kanan
Pasien tampak dibantu oleh anaknya
dalam beberapa aktivitas seperti
berpakaian
Td : 115/70 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 20 x/menit
S ; 36.ºc
Map : 90
SPO2 : 95%
Tampak terpasang O2 nasal canul 4 lpm
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji faktor yang menimbulkan
keletihan
2. Meningkatkan kemandirian dalam
aktivitas perawatan diri yang dapat
diperlukan. ditoleransi: bantu jika keletihan
terjadi
3. Menganjurkan aktivitas alternatif
sambil istirahat
4. Mengevaluasi respon pasien
terhadap aktivitas. Catat laporan
dispneu, peningkatan
kelemahan/kelelahan, dan perubahan
tanda vital selama dan setelah
aktivitas
5. Memberikan lingkungan yang
tenang, batasi pengunjung selama
fase akut sesuai indikasi.
6. Meningkatkan tirah baring, ciptakan
lingkungan yang tenang.
7. Membantu pasien memilih posissi
nyaman untuk istirahat/ tidur
8. Membantu aktivitas perawatan diri
yang diperlukan.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KEDUA
No DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

I Selasa, 15 1. Memonitor TTV S; pasien mengatakan sesaknya sudah mulai

Maret 2022 2. Memonitor pola napas berkurang
3. Memonitor respirasi dan status
Pukul 15:00 oksigen O; Pasien tampak dengan posisi semi fowler,
4. Memposisikan pasien untuk Tidak ada bunyi ronkhi ataupun wheazing
memaksimalkan ventilasi Td : 109/69 mmHg
5. Mengauskultasi suara napas Nadi : 110x/menit
6. Mempertahankan jalan napas RR : 20 x/menit
yang paten S ; 36.ºc
Map : 90
SPO2 : 98%
Tampak terpasang O2 Nasal Canul 4LPM
A: masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Memonitor TTV
2. Memonitor pola napas
3. Memonitor respirasi dan status
oksigen
4. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
5. Mengauskultasi suara napas
6. Mempertahankan jalan napas yang
 paten
II Selasa, 15 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S; pasien mengatakan dada nyeri sudah
Maret 2022 komprehensif berkurang,
Pukul 16:00 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari pasien mengatakan sudah merasa nyaman dan
ketidak nyamanan tenang, pasien megatakan skala nyerinya
3. Menggunakan teknik komunikasi berkurang menjadi 2
terapeutik untuk menggunakan O : K/U baik
manajemen nyeri, mampu mengenal Kesadaran composmentis
nyeri GCS = 15 E4, V5,M6
4. Menganjurkan pasien mengatakan Td : 109/65 mmHg
rasa nyaman setelah nyeri berkurang Nadi : 110x/menit
5. Mengkaji kultur yang mempengaruhi RR : 20x/menit
respone nyeri S ; 36.ºc
6. Menganjurkan pasien untuk Map : 90
meningkatkan istirahat Spo2 98%
7. Mengajarkan teknik non farmakologis A : masalah teratasi sebagian
untuk mengurangi rasa nyeri P : intervensi dilanjutkan
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidak nyamanan
3. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk menggunakan
manajemen nyeri, mampu mengenal nyeri
4. Menganjurkan pasien mengatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang
5. Mengkaji kultur yang mempengaruhi
respone nyeri
6. Menganjurkan pasien untuk meningkatkan
istirahat
7. Mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
III Selasa, 15 1. Mengkaji faktor yang menimbulkan S : pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas
Maret 2022 keletihan seperti kemarin
Pukul 17:00 2. Meningkatkan kemandirian dalam O : tampak pasien berbaring ditempat tidur
aktivitas perawatan diri yang dapat Tampak pasien tidur dgn posisi miring kanan
ditoleransi: bantu jika keletihan miring kiri
terjadi Pasien sudah tampak beraktivitas secara
3. Menganjurkan aktivitas alternatif
sambil istirahat
4. Mengevaluasi respon pasien terhadap
aktivitas. Catat laporan dispneu,
peningkatan kelemahan/kelelahan,
dan perubahan tanda vital selama dan
setelah aktivitas
5. Memberikan lingkungan yang tenang,
batasi pengunjung selama fase akut
sesuai indikasi.
6. Meningkatkan tirah baring, ciptakan
lingkungan yang tenang.
7. Membantu pasien memilih posissi
nyaman untuk istirahat/ tidur
8. Membantu aktivitas perawatan diri
yang diperlukan.
perlahan disamping tempat tidur.
Td : 110/70 mmHg
Nadi : 108x/menit
RR : 20x/menit
S ; 36.ºc
Map : 90
SPO2 : 99%
Tampak terpasang O2 Nasal canul 4LPM
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji faktor yang menimbulkan
keletihan
2. Meningkatkan kemandirian dalam aktivitas
perawatan diri yang dapat ditoleransi:
bantu jika keletihan terjadi
3. Menganjurkan aktivitas alternatif sambil
istirahat
4. Mengevaluasi respon pasien terhadap
aktivitas. Catat laporan dispneu,
 peningkatan kelemahan/kelelahan, dan
perubahan tanda vital selama dan setelah
aktivitas
5. Memberikan lingkungan yang tenang,
batasi pengunjung selama fase akut sesuai
indikasi.
6. Meningkatkan tirah baring, ciptakan
lingkungan yang tenang.
7. Membantu pasien memilih posissi nyaman
untuk istirahat/ tidur
8. Membantu aktivitas perawatan diri yang
diperlukan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KETIGA

No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi

I Rabu, 16 1. Memonitor TTV S; pasien mengatakan sesaknya sudah mulai

Maret 2022 2. Memonitor pola napas berkurang
Pukul 10:00 3. Memonitor respirasi dan status O; Pasien tampak dengan posisi semi fowler,
 oksigen Tidak ada bunyi ronkhi ataupun wheazing
4. Memposisikan pasien untuk Td : 113/69 mmHg
memaksimalkan ventilasi Nadi : 110x/menit
5. Mengauskultasi suara napas RR : 20x/menit
6. Mempertahankan jalan napas S ; 36.ºc
yang paten Map : 92
SPO2 : 99%
Tampak terpasang O2 nasal canul 4LPM
A: masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pindah ruangan
II Rabu, 16 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S; pasien mengatakan dada nyeri sudah
Maret 2022 komprehensif berkurang, Skala nyeri 2
Pukul 11:00 2. Mengobservasi reaksi non verbal dari Pasien mengatakan sudah dapat beristirahat
ketidak nyamanan dengan tenang
3. Menggunakan teknik komunikasi O : k/u baik
terapeutik untuk menggunakan Kesadaran composmentis
manajemen nyeri, mampu mengenal GCS = 15 E4, V5,M6
nyeri Td : 113/65 mmHg
4. Menganjurkan pasien mengatakan Nadi : 110x/menit
 rasa nyaman setelah nyeri berkurang RR : 20x/menit
5. Mengkaji kultur yang mempengaruhi S ; 36.ºc
respone nyeri Map : 92
6. Menganjurkan pasien untuk A : masalah teratasi
meningkatkan istirahat P : intervensi dihentikan pasien pindah ruangan
7. Mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
III Rabu, 16 1. Mengkaji faktor yang menimbulkan S : pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas
Maret 2022 keletihan seperti kemarin
Pukul 11:30 2. Meningkatkan kemandirian dalam O : tampak pasien berbaring ditempat tidur
aktivitas perawatan diri yang dapat Tampak pasien tidur dgn posisi miring kanan
ditoleransi: bantu jika keletihan Td : 110/70 mmHg
terjadi Nadi : 108x/menit
3. Menganjurkan aktivitas alternatif RR : 20x/menit
sambil istirahat S ; 36.ºc
4. Mengevaluasi respon pasien terhadap Map : 90
aktivitas. Catat laporan dispneu, SPO2 : 99%
peningkatan kelemahan/kelelahan, Tampak terpasang O2 nasal canul 4LPM
dan perubahan tanda vital selama dan A : masalah teratasi sebagian
 setelah aktivitas P : intervensi dilanjutkan
5. Memberikan lingkungan yang tenang,
batasi pengunjung selama fase akut
sesuai indikasi.
6. Meningkatkan tirah baring, ciptakan
lingkungan yang tenang.
7. Membantu pasien memilih posissi
nyaman untuk istirahat/ tidur
8. Membantu aktivitas perawatan diri
yang diperlukan.

EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 Rabu, 16 Maret S : pasein mengatakan nyeri sudah sangat berkurang
2022 O : tampak pasien istirahat
Pukul 12:00 TTV : 108/67 mmHg
N : 112x/menit
RR : 18x/menit
MAP : 90
 S : 36,2 ºC
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pindah ruangan

2 Rabu, 16 Maret S: pasien mengatkan sudah tidak sesak lagi

2022 O : tampak O2 masih terpasang
Pukul 13:00 Td : 105/70 mmHg
N : 112x/menit
RR : 18x/menit
SPO2 : 99%

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pindah ruangan

3 Rabu, 16 Maret S: pasien mengatakan pada saat makan dan minum bisa sendiri tapi pada
2022 saat berpakaian memerlukan keluarga ataupun perawat
Pukul 13:30 Pasien mengatakan untuk membersihkan badan dibantu oleh
keluarganya
O : tampak pasien makan secara mandiri
 Pasien tampak segar dan sudah tidak lemas lagi
Pasien sudah mampu melakukan aktivitas secara mandiri
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien pindah ruangan