ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN KEGAWATAN SISTEM RESPIRASI

DI RUANGAN ICU RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

DI SUSUN OLEH:

NAMA : ALVIN ANUGRAH PRATAMA

NIM : 021.02.1141

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM

TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

“LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN

KEGAWATAN SISTEM RESPIRASI

DI RUANGAN ICU RUMAH SAKIT KOTA MATARAM”

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :

Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

Alvin Anugrah Pratama

NPM: 021.02.1141

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns. Antoni Eka Fajar Maulana., M.Kep) (Ns. Diana Setiawati., S.Kep)
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN KEGAWATAN SISTEM RESPIRASI

DX MEDIS : TETANUS ABSES MANUS + POST DEBRIDEMENT + POST

TRACHEOSTOMY

Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Tn.S
Umur : 51 Tahun
Alamat : lingkungan gebang barat pagesangan timur
Pekerjaan : wiraswasta/pengusaha
Tanggal MRS : minggu, 06 Maret 2022
Tgl pengkajian : senin, 07 Maret 2022
Penanggung Jwb : Tn. H ( Anak Pasien)
Alamat : lingkungan gebang barat pagesangan timur
No.Register : 436100
Dx.Medis : Tetanus Abses Manus + Post Debridement + Post
Tracheostomy
b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS
Keluarga mengatakan pasien mengalami kaku diseluruh badan,
keluarga juga mengatakan bahwa pasien seminggu yang lalu mengalami
luka dibagian jari tangan kanan akibat terkena seng pada saat bekerja.

Saat Pengkajian
Pasien tampak lemas, terdapat luka post op dibagian jari tangan
kanan yang ditutupi kasa steril, kesadaran stupor GCS 5, ( E1, V1, M3)
TTV : TD 169/106 mmHg, RR 29 x/m, Spo2 95%, S 38,5°C, N 124 x/m,
MAP 127. Terpasang ventilator, Terpasang asering 20 tpm via syring
pump, terpasang NGT dan kateter urin.

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Tn. S datang ke IGD rumah sakit kota mataram tanggal 06/03/2022 karena
mengalami kejang dan kaku diseluruh tubuh pasien melakukan tindakan
pembedahan hari senin tanggal 08/03/2022 untuk mengeluarkan abses dan
membersihkan luka akibat terkena seng pada saat bekerja . Pasien dibawa
 ke ruangan ICU jam 13.30. Pasien tampak lemas, terdapat luka post op
dibagian jari tangan kanan yang ditutupi kasa steril, kesadaran stupor GCS
5, ( E1, V1, M3) TTV : TD 169/106 mmHg, RR 29 x/m, Spo2 95%, S
38,5°C, N 124 x/m, MAP 127. Terpasang ventilator, Terpasang asering 20
tpm via syring pump, terpasang NGT dan kateter urin.

RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

d. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : Jalan nafas tidak efektif, terpasang NGT,
dan ventilator Rhonci/Wheezing (+/+)
□ BREATHING : pasien tampak sesak, pernafasan tidak
efektif, tarikan dinding dada cepat dan
dangkal, frekuensi nafas 29X/menit,
□ CIRCULATION : N 124x/menit, S 38,50c, SpO2 95%, akral
hangat, CRT <2 detik.
□ DISABILITY : GCS STUPOR E:1 V:1 M:3 total=5
penurunan kesadaran disebapkan oleh
□ EXPOSURE : Seluruh tubuh pasien terlihat tidak ada
kelainan dan badan pasien tidak ada
kekurangan
□ FULL Vital Sign & Five Intervention

o Nadi : 144 x/menit

o TD : 122/90 mmHg
o SUHU : 37,0 °c
o RR : 29 x/menit on ventilator
Monitor Denyut Jantung +/-
Pulse Oximetri +/-
Indwelling kateter +/-
NOT +/-
Pemeriksaan Laboratorium +/-
 o GIVE A COMFORT
o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT
▪ History
▪ Head to toe
B1 (BREATH) Pergerakan Dada o Simetris
o Tidak Simetris
Pemakaian Otot Bantu o Ada Jenis
Nafas o Tidak Ada

Batuk o Vesikuler
o Wheezing
o Ronki
Sputum o Produktif
o Tidak produktif
Alat Bantu Nafas o Coklat
o Kental
o Berdarah
o Encer
Lain-Lain o

B2 (BLOOD) Suara Jantung o S1 S2 S3 S4

o Tunggal
o Gallop
o Murmur
Irama Cantung o Reguller
o Irreguleer
CRT o <2 detik
o >2detik
JVP o Normal
o Meningkat
CVP o Ada
o Tidak ada
o Nilai
Edema o Ada
o Tidak ada
o Tempat:
B3 (BRAIN ) Tingkat Kesadaran o Composmentis
o Apatis
o Somnolen
o Delerim
o Stupor
 o Koma
Reaksi Pupil o Ada, diameter
o Tidak ada
o Kanan o Ada, diameter
o Kiri o Tidak ada
Reflek Fisiologis o Ada
o Tidak ada
Reflek Patologis o Brundzinki
o Babinski
Meningeal Sign o Ada
o Tidak ada
B4 Urin o Jumlah
(BLEADDER) o Warna

Kateter o Ada, hari ke

o Jenis
o Tidak ada
Kesulitan BAK o Ya
o Tidak
B5 (BOWEL) Mukosa Bibir o Kering
o Lembap
Lidah o Kotor
o Bersih
Keadaan Gigi o Lengkap
o Gigi palsu
Nyeri Telan o Ya
o Tidak
Abdomen o Distensi
o Tidak distensi
Peristaltik Usus o Normal
o Menurun
o Meningkat
Mual o Ya
o Tidak
Muntah o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekusnsi
Terpasang NGT o Ya
o Tidak
Diare o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
 Konstipasi o Ya
o Tidak
o Sejak
Asites o Ya
o Tidak
B6 (BONE) Turgor o Baik
o Jelek
Pendarahan Kulit o Ada
o Tidak ada
o Jenis
Icterus o Ya
o Tidak ada
Akral o Hangat
o Kering
o Meraah
o Dingin
o Pucat
o Basah
Pergerakan Sendi o Bebas
o Terbatas
o Nilai
Fakraktur o Ada
o Tidak ada
Luka o Ada
o Tidak ada

e. Riwayat penyakit terdahulu :

Keluarga mengatakan pasien memilki riwayat penyakit hipertiroid dan
diabetes militus tipe 2
f. Riwayat keluarga :
Keluarga mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
militus dari orang tuannya.
Genogram
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Pasien
: Garis dalam satu rumah
: Meninggal

g. Pola pemenuhan ADL :

• Kebutuhan nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan pasien makan 2-3
kali sehari mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang berisi nasi,
lauk, sayur serta makanan sampingan di jam-jam setelah makan.
Setelah di rumah sakit pasien diberikan diet makanan oleh pihak
rumah sakit dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan dalam bentuk
cair dimasukan melalui selang NGT pasien mendapatkan susu 6x200cc

• Pola eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan pasien BAB normal
1 x sehari BAK 4-5 x sehari
Pada saat di rumah sakit keluarga mengatakan pasien belum BAB
setelah post op debridemen tetanus dan terpasang kateter urin.

• Pola istirahat tidur

Keluarga mengatakan pasien sebelum masuk rumah sakit tidurnya
normal di malam hari tidur jam 20;30 wita dan bangun jam 05;00 wita
tidak pernah mengalami gangguan tidur, tidur di siang hari 1-2 jam
Setelah di rawat di rumah sakit keluarga mengatakan pasien lebih
banyak tertidur dan tidak sadar
• Pola aktifitas
 Keluarga mengatakan pasien sebelum masuk rumah sakit beraktifitas
dengan normal selalu mengerjakan pekerjaan rumah tangga di rumah
dan sering beristirahat ketika merasa kelelahan
Setelah di rumah sakit keluarga mengatakan pasien hanya bisa
berbaring ditempat tidur
• Pola kebersihan diri
Keluarga mengatakan pasien sebelum masuk rumah sakit selalu
menjaga kebersihan diri dengan mandi 2 kali sehari.
Setelah di rawat di rumah sakit keluarga mengatakan pasien tidak
mampu melakukan dan menjaga kebersihan diri dikarenakan kondisi
kesehatan yang menurun.
• Pola komunikasi
Keluarga mengatakan pasien hanya bisa berkomunikasi menggunakan
isyarat dan tidak bisa bicara karena terpasng alat bantu pernafasan
• Pola toieransi-toping
Keluarga pasien banyak bertanya mengenai kondisinya pasien saat ini
apa yang harus dilakukan untuk menjaga luka oprasi dan apa saja yang
harus dikonsumsi untuk membantu pemulihan setelah pembedahan.

h. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ √ Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Pasien (PT) 10.8 Detik 9.9 – 11.6
Kontrol (PT) 10.6 Detik
INR 1.04
Pasien (APTT) 25.6 Detik 23.9 – 39.8
Kontrol 26.1 Detik
Albumin 3.4 Detik 3.4 -4.8
WBC H 12.77 x10¿3/uL 3.80 – 10.60
RBC 4.47 x10^6/uL 4.40 – 5.90
HGB 13.8 g/dL 13.2 – 17.3
PLT 257 x10^3/uL 150 - 450
□ √ Rontegen
KESAN : Cor dan pulmo tak tampak kelainan
□ √ EKG

□ √Terapi medis
1. Pengobatan oral :
• NGT sonde susu 6x 200 cc
• Tab luminal 70g / 12 jam
2. Pengobatan injeksi :
• Asering 1000cc/hari
• DS% 500 cc + diazepam 8 ampul/ 12 jam
• DS: RL (1:1) 28 tpm
• Gabaxa 1 HS 24 jam
• Inf paracetamol 1 gm 8 jam
• Dexamethasone 3x1 mg
• Metronidazole 500 mg / 8 jam
• Omeprazole 2x30 mg/ 24 jam
• Vivena 1 vial / 24 jam
• Inj fentanyl 300 g / 24 jam
• Ceftriaxone 2x1 mg
I. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS : clostridium tetani Ganguan perfusi
 Keluarga masuk jaringan
mengatakan pasien menghasilkan toksin
tidak sadar dan tetanus

kadang sering
kejang masuk ke peredaran
DO : darah

 K/U lemah
 Kesadaran stupor toksin melekat pada
sam neuromuskuler
GCS E1:V1:M3
 Pasien tampak sesak menghambat
pengantaran
 Terdengar suara neurotransmitter
rongki
saraf otonom terganggu
 Pasien terpasang alat
bantu nafas
Ventilator mengenai saraf simpatis

Mode : V.SIM V
FLO2 : 50% takikardi
Vt : 450
Peep : 10
hipoksia berat
RR : 16
 TTV :
penurunan o2 diotak
TD 169/106 mmHg,
RR 29 x/m, penurunan kesadaran
Spo2 95%,
S 38,5°C, gangguan perfusi
N 124 x/m, jaringan
MAP 127.
Ds : keluarga clostridium tetani Hipertermi
mengatakan pasien masuk

lemah dan juga demam. menghasilkan toksin

Keluarga mengatakan tetanus

tidak dijinkan untuk

terlalu sering masuk ke peredaran
menjenguk pasien darah
druangan karena takut
kejang lagi toksin melekat pada
Do: sam neuromuskuler

 K/U lemah menghambat

pengantaran
 Kesadaran
neurotransmitter
Kesadaran stupor
 GCS E1:V1:M3
 Akral panas pasien saraf otonom terganggu
tampak berkeringat
 Pasien tampak
mengenai saraf simpatis
lemah dan pucat
keringat berlebihan
 Pasien terpasang alat
bantu nafas
Ventilator hipertermi

Mode : V.SIM V
FLO2 : 50%
Vt : 450
Peep : 10
RR : 16
 TTV :
TD 122/90 mmHg,
RR 29 x/m,
Spo2 100%,
S 37,5°C,
N 144 x/m,
 MAP 100.
 TTV :
TD 169/106 mmHg,
RR 29 x/m,
Spo2 95%,
S 38,5°C,
N 124 x/m,
MAP 127.
DS; clostridium tetani Resiko cedera
Keluarga mengatakan masuk
pasien sering kejang
menghasilkan toksin
dan badanya kaku
tetanus
Keluarga mengatakan
pasien tidak bisa terken
cahaya karna akan masuk ke peredaran
selalu kejangdan darah
gelisah
DO :
toksin melekat pada
 K/U lemah sam neuromuskuler
 Kesadaran stupor menghambat
GCS E1:V1:M3 pengantaran
neurotransmitter
 Pasien tampak
kejang setiap kali otak

dipegang badanya
menempel pada
dan terkena cahaya
cerebral gangliosides
 Badan asien tampak
sering kaku
kekakuan dan kejang
 Pasien tampak
gelisah ditempat
hilangnya
tidur
keseimbangan tonus
 Pasien terpasang alat
otot
bantu nafas
Ventilator
kejang
Mode : V.SIM V
FLO2 : 100% resiko cedera
Vt : 450
Peep : 7
CPAP 80%
RR : 16
 TTV :
 TD 169/106 mmHg,
RR 29 x/m,
Spo2 95%,
S 38,5°C,
N 124 x/m,
MAP 127.

II. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
08/03/2022 1 Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan penurunan o2
diotak.
2 Hipertermi berhubungan dengan
masuknya toksin tetanus dalam
tubuh.
3 Resiko cedera berhubungan dengan
kejang yang berulang.
III. Planning
Tanggal No. Dx Tujuan/Kriteria Evalusai Intervensi Rasional
01/03/202 I Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi ttv pasien 1. Pemeriksaan tanda-tanda vital
2 keperawatan selama 3x24 2. Monitior MAP dapat mengidentifikasi kondisi

jam tidak terjadi gangguan 3. Monitior tanda dan gejala pasien

perfusi jaringan tidak peningkatan TIK 2. MAP merupakan patokan dari

efektif dengan kriteria hasil: 4. Cegah terjadinya kejang penurunan jurah jantung akibat

- TTV dalam batas 5. Atur ventilator agar PaCO2 suplai oksigen yang tidak

normal optimal memadai

- Tidak ada peningkatan 6. Pertahankan suhu tubuh normal 3. Rangsangan aktivitas yang

TIK 7. Kolaborasi pemberian obat diuretik meningkat dapat meningkatkan

- Kecemasan pasien osmosis kenaikan TIK.

menurun 4. Kejang dapat mengakibatkan

- Agitasi menurun penurunan suplai oksigen yang

akan menuju organpenting di
dalam tubuh khusunya otak
5. Pengaturan ventilator sesuai
dengan keadaan pasien dapat
membantu tubuh dalam
 menyuplai oksigen yang
dibutuhkan tubuh
6. Bertujuan untuk tidak terjadinya
dehidrasi yang akan
memperparah kondisi kesehatan
pasien
7. Tindakan pemberian obat
bertujuan untuk mempertahan
cairan dalam tubuh.

0103/2022 II Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi ttv 1. Pemeriksaan tanda-tanda vital dapat
keperawatan selama 3x24 2. Pantau suhu tubuh pasien mengidentifikasi kondisi pasien
jam diharapkan suhu tubuh 3. Pantau suhu lingkungan yang 2. Iklim lingkungan dapat mempengaruhi
normal Dengan kriteria nyaman kondisi dan suhu tubuh individu sebagai
hasil : 4. Berikan hidrasi yang cukup sesuai suatu proses adaptasi melalui proses
- Ttv dalam batas normal indikasi evaporasi dan konveksi
- Hasil pemeriksaan 5. Lakukan tindakan aseptik dan 3. Pemantauwam suhu tubuh dapat
leukosit normal antiseptik pada perawatan luka mengidentifikasi perkembangan tanda
6. Berikan kompres hangat dan gejala ke arah syok exhaustion
 7. Kolaborasi dalam pemberian 4. Pemasukan cairan dapat membantu
antiperetik menurunkan suhutubuh dengan cara
kompresi dari dalam tubuh
5. Perawatan luka dengan tehnik aseptik
dapat mengeliminasi kemungkinan zat
toksin yang masih di dalam tubuh
6. Kompres hangat merupakan salah satu
cara untuk menurunkan suhu tubuh
dengan cara proses konduksi
7. Obat antipieretik bekerja sebagai
termoregulasi untuk mengatasi
peningkatan suhu tubuh
0103/2022 III Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor ttv 1. Pemeriksaan tanda-tanda vital dapat
keperawatan selama 3x24 2. Identifikasi kebutuhan keselamatan mengidentifikasi kondisi pasien

jam diharapkan Resiko (mis kondisi fisik, fungsi koknitif 2. Mengetahui kondisi kesehatan pasien

cedera menurun dengan dan riwayat perilaku) secara fisik maupun psikologis melalui
tanda dan gejala yang dilihat untuk
kriteria hasil : 3. Monitor perubahan keselamatan
menentukan kebutuhan keselamatan yang
- Kejadian cidera lingkungan
tept bagi pasien
menurun 4. Gunakan perangkat pelindung (mis
3. Perubahan keselamatan lingkungan agar
- Ketegangan otot pengekangan fisik) memberikan efek keburukan bagi kondisi
menurun 5. Pertahankan kepatenan jalan nafas kesehatan psien jika tidak diawasi dan

- Ekspresi wajah 6. Pasang side rail tempat tidur dipantau secara komprehensif
4. Pengguanaan alat perangkat pelindung
kesakitan menurun 7. Sediakan suction di samping
dapat meminimalisir terjadinya
- Frekuensi nadi membaik tempat tidur
kegawatan kondisi kesehatan yang
- Frekuensi nafas 8. Pertahankan bedrest total selama
dialami oleh pasien
membaik fase akut
5. Kepatenan jalan nafas membantu
9. Kolaborasi pemberian obat anti
pemasukan oksigen yang lancer
kejang kepada pasien
6. Pemasangan side rail tempat tidur
dapat mencegah pasien jatuh karena
penurunan kesadaran
7. Suction membantu untuk melancarkan
jalan nafas karena penumpukan secret
pada salurn pernafasan
8. Mengurangi resiko jatuh /terluka jika
sincope, dan ataksia terjadi.
9. Obat anti kejang dapat membantu
pasien untuk segera lepas dari masa
kejangnya dan dapat menengkan
 pasien

IV. Implementasi
No. Dx Tanggal/Jam Implementasi Catatan Perkembangan Paraf
I 08/03/2022 1. Mengobservasi ttv pasien S : keluarga mengatakan pasien tampak sesak
PUKUL 14.00 2. Memonitior MAP dan kadang-kadang kejang
3. Memonitior tanda dan gejala peningkatan O : k/u lemah
TIK - Kesadaran stupor GCS E1V1M3 total :5
4. Mencegah terjadinya kejang - Pasien tampak sesak
5. Mengatur ventilator agar PaCO2 optimal - Pasien tampak tidak sadarkan diri kondisi
6. Mempertahankan suhu tubuh normal lemah
7. Melakukan Kolaborasi pemberian obat - Tidak tampak penggunaan otot bantu
diuretik osmosis nafas
- Terpasang asering 1000 cc via infus pump
- Pasien terpasang ventilator
Mode : V.SIM V
FLO2 : 100%
Vt : 450
Peep : 7
 CPAP 80%
RR : 16
- TTV :
TD 110/90 mmHg,
RR 24 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 96
A : Masalah gangguan perfusi jaringan teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi ttv pasien
2. Monitior MAP
3. Monitior tanda dan gejala peningkatan TIK
4. Cegah terjadinya kejang
5. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
6. Pertahankan suhu tubuh normal
7. Kolaborasi pemberian obat diuretik

II 08/03/2022 1. Mengobservasi ttv
PUKUL 16 :00 2. Memantau suhu tubuh pasien
3. Memantau suhu lingkungan yang
nyaman
4. Memberikan hidrasi yang cukup sesuai
indikasi
5. Melakukan tindakan aseptik dan
antiseptik pada perawatan luka
6. Memberikan kompres hangat
7. Melakukan Kolaborasi dalam pemberian
antiperetik
osmosis
S : keluarga megatakan cemas melihat kondisi
pasien, keluarga hanya dapat memdoakan
kesembuhan pasien
O : k/u lemah
 Kesadaran stupor GCS E1V1M3 total :5
 Tidak tampak sianosis pada pasien
 Pasien tampak tertidur dengan tenang
 Pasien tidak tampak gelisah
 Akral hangat
 Tidak tampak tanda dan gejala dehidrasi
 Terpasang asering 1000 cc via infus pump
 Terpasang NGT dan Kateter urin serta alat
monitor jantung
 Pasien terpasang ventilator
Mode : V.SIM V
FLO2 : 100%
Vt : 450
 Peep : 7
CPAP 80%
RR : 16
 TTV :
TD 100/90 mmHg,
RR 24 x/m,
Spo2 98%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 93
A : Masalah hipertermi teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Observasi ttv
2. Pantau suhu tubuh pasien
3. Pantau suhu lingkungan yang nyaman
4. Berikan hidrasi yang cukup sesuai indikasi
5. Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik
pada perawatan luka
6. Berikan kompres hangat

III 08/03/2022 1. Memonitor ttv
PUKUL 17 :00 2. Mengidentifikasi kebutuhan
keselamatan (mis kondisi fisik, fungsi
koknitif dan riwayat perilaku)
3. Memonitor perubahan keselamatan
lingkungan
4. Menggunakan perangkat pelindung (mis
pengekangan fisik)
5. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
6. Memasang side rail tempat tidur
7. Menyediakan suction di samping tempat
tidur
8. Mempertahankan bedrest total selama
fase akut
9. Melakukan kolaborasi pemberian obat
anti kejang kepada pasien
7. Kolaborasi dalam pemberian antiperetik
S : keluarga mengatakan selalu menjaga pasien
ketika pasien gelisah dan pada saat pasien
kejang dan kaku
O : k/u lemah
1. Kesadaran stupor GCS E1V1M3 total :5
2. Tampak ekstremitas atas dan bawah di
fiksasi menggunakan perban
3. Pasien sesekali terlihat kejang dan
mengalami kekakuan diseluruh tubuh
4. Tampak side rail tempat tidur selalu
terpasang
5. pasien dilakukan suction setiap kali
terdengar suara rongcki
6. Terpasang NGT dan kateter urin serta
monitor jantung
7. Terpasang asering 1000 cc via infus pump
8. Pasien terpasang ventilator
Mode : V.SIM V
 FLO2 : 100%
Vt : 450
Peep : 7
CPAP 80%
RR : 16
9. TTV :
TD 100/90 mmHg,
RR 20 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 93
A :masalah resiko cedera teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor ttv
2. Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis
kondisi fisik, fungsi koknitif dan riwayat
perilaku)
3. Monitor perubahan keselamatan
 lingkungan
4. Gunakan perangkat pelindung (mis
pengekangan fisik)
5. Pertahankan kepatenan jalan nafas
6. Pasang side rail tempat tidur
7. Sediakan suction di samping tempat tidur
8. Pertahankan bedrest total selama fase akut
9. Kolaborasi pemberian obat anti kejang
kepada pasien

No. Dx Tanggal/Jam Implementasi Catatan Perkembangan

I 09/03/2022 1. Mengobservasi ttv pasien S : keluarga mengatakan pasien terlihat sesak setiap
PUKUL 09;00 2. Memonitior MAP kali kejang
3. Memonitior tanda dan gejala peningkatan O : k/u lemah
TIK - Kesadaran stupor GCS E1V1M3 total :5
4. Mencegah terjadinya kejang - Pasien tampak sudah tidak sesak
5. Mengatur ventilator agar PaCO2 optimal - Tidak tampak penggunaan otot bantu nafas
6. Mempertahankan suhu tubuh normal - Tidak tampak terjadi sianosis
7. Melakukan Kolaborasi pemberian obat - Pasien masih menggunakan ventilator
diuretik osmosis Mode : V.SIM V
FLO2 : 100%
Vt : 450
Peep : 7
CPAP 80%
RR : 16
- Terpasang asering 1000 cc via infus pump
- TTV :
TD 130/80 mmHg,
RR 20 x/m,
Spo2 100%,
S 36,0°C,
N 98 x/m,
MAP 96
A : Masalah gangguan perfusi jaringan teratasi
 sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi ttv pasien
2. Monitior MAP
3. Monitior tanda dan gejala peningkatan TIK
4. Cegah terjadinya kejang
5. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
6. Pertahankan suhu tubuh normal
7. Kolaborasi pemberian obat diuretik osmosis
II 099/03/2022 1. Mengobservasi ttv S : keluarga mengatakan pasien demam dan
PUKUL 10: 00 2. Memantau suhu tubuh pasien berkeringat diseluruh tubuh
3. Memantau suhu lingkungan yang nyaman O : k/u lemah
4. Memberikan hidrasi yang cukup sesuai  Kesadaran stupor GCS E1V1M3 total :5
indikasi  Tidak tampak terjadi sianosis
5. Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik  Pasien mendapatkan diet susu melalui NGT
pada perawatan luka 6x200cc
6. Memberikan kompres hangat  Terpasang alat bantu navas ventilator
7. Melakukan Kolaborasi dalam pemberian o Mode : V.SIM V
antiperetik
 o FLO2 : 100%
o Vt : 450
o Peep : 7
o CPAP 80%
o RR : 16
 Terpasang asering 1000 cc via infus pump
 TTV :
TD 120/80 mmHg,
RR 22 x/m,
Spo2 100%,
S 36,4°C,
N 88 x/m,
MAP 86
A : Masalah hipertermi teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Observasi ttv
2. Pantau suhu tubuh pasien
3. Pantau suhu lingkungan yang nyaman
 4. Berikan hidrasi yang cukup sesuai indikasi
5. Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada
perawatan luka
6. Berikan kompres hangat
7. Kolaborasi dalam pemberian antiperetik
III 09/03/2022 1. Memonitor ttv S :keluarga mengatakan selalu menjaga pasien dan
PUKUL 10: 30 2. Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan memberikan dukungan dengan selalu mengajak
(mis kondisi fisik, fungsi koknitif dan pasien berkomunikasi serta mendoakan
riwayat perilaku) kesembuhan pasien
3. Memonitor perubahan keselamatan Keluarga mengatakan kejang yang dialami
lingkungan pasien berkurang
4. Menggunakan perangkat pelindung (mis O : k/u lemah
pengekangan fisik) - Kesadaran stupor GCS E1V1M3 total :5
5. Mempertahankan kepatenan jalan nafas - Tampak side rail tempat tidur selalu terpasang
6. Memasang side rail tempat tidur - pasien dilakukan suction setiap kali terdengar
7. Menyediakan suction di samping tempat suara rongcki
tidur - Terpasang NGT, kateter urin dan monitor
8. Mempertahankan bedrest total selama fase jantung
akut - Terpasang alat bantu nafas ventilator
9. Melakukan kolaborasi pemberian obat anti o Mode : V.SIM V
kejang kepada pasien o FLO2 : 100%
o Vt : 450
o Peep : 7
o CPAP 80%
o RR : 16
- Terpasang asering 1000 cc via infus pump
- TTV :
TD 100/90 mmHg,
RR 20 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 93
A :masalah resiko cedera teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor ttv
2. Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis
kondisi fisik, fungsi koknitif dan riwayat
 perilaku)
3. Monitor perubahan keselamatan lingkungan
4. Gunakan perangkat pelindung (mis
pengekangan fisik)
5. Pertahankan kepatenan jalan nafas
6. Pasang side rail tempat tidur
7. Sediakan suction di samping tempat tidur
8. Pertahankan bedrest total selama fase akut
9. Kolaborasi pemberian obat anti kejang kepada
pasien

No. Dx Tanggal/Jam Implementasi Catatan Perkembangan

I 10/03/2022 1. Mengobservasi ttv pasien S : keluarga mengatakan kondisi kesehatan pasien
PUKUL 09;00 2. Memonitior MAP masih sama keluarga mengatakan akan
3. Memonitior tanda dan gejala mengusahan sebaik mungkin pengobatan untuk
 peningkatan TIK pasien
4. Mencegah terjadinya kejang O : k/u sedang
5. Mengatur ventilator agar PaCO2 - Kesadaran stupor GCS E1V1M3 total :5
optimal - Tidak tampak tanda dan gejala peningkatan
6. Mempertahankan suhu tubuh normal tik
7. Melakukan Kolaborasi pemberian obat - Pasien tampak tidak mampu berkomunikasi
diuretik osmosis - Pasien sudah tidak tampak sesak
- Sudah tidak terdengan suara nafas tambahan
- Hasil pemeriksaaan laboratorium menunjukan
nialai leukosit masih tinggi
- Terpasang alat bantu nafas ventilator
o Mode : V.SIM V
o FLO2 : 100%
o Vt : 450
o Peep : 7
o CPAP 80%
o RR : 16
- TTV :
 TD 110/90 mmHg,
RR 18 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 80 x/m,
MAP 96
A : masalah gangguan perfusi jaringan teratasi
P : intervensi dihentikan
II 10/03/2022 1. Mengobservasi ttv S : keluarga mengatakan pasien sudah tidak demam
PUKUL 10: 00 2. Memantau suhu tubuh pasien lagi
3. Memantau suhu lingkungan yang nyaman O : K/U sedang
4. Memberikan hidrasi yang cukup sesuai - Kesadaran stupor GCS E1V1M3 total :5
indikasi - Akral hangat
5. Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik - Suhu tubuh dalam rentang normal
pada perawatan luka - Terpasang alat bantu nafas ventilator
6. Memberikan kompres hangat o Mode : V.SIM V
7. Melakukan Kolaborasi dalam pemberian o FLO2 : 100%
antiperetik o Vt : 450
 o Peep : 7
o CPAP 80%
o RR : 16
- TTV :
TD 100/90 mmHg,
RR 20 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 93
A : masalah gangguan perfusi jaringan teratasi
P : intervensi dihentikan
III 10/03/2022 1. Memonitor ttv S : keluarga mengatakan pasien tidak bisa
PUKUL 10: 30 2. Mengidentifikasi kebutuhan beraktifitas karena kondisi kesehatanya pasin
keselamatan (mis kondisi fisik, fungsi hanya betres ditempat tidur
koknitif dan riwayat perilaku) O : k/u sedang
3. Memonitor perubahan keselamatan - Kesadaran stupor GCS E1V1M3 total :5
lingkungan - Tidak tampak sianosis dibagian tubuh pasien
4. Menggunakan perangkat pelindung (mis - Fiksasi pada bagian ekstremitas atas dan
 pengekangan fisik) bawah
5. Mempertahankan kepatenan jalan nafas - Side rail selalu terpasang dipinggir tempat
6. Memasang side rail tempat tidur tidur
7. Menyediakan suction di samping - Kejang berkurang
tempat tidur - Pasien masih terpasang NGT, Kateter urin,
8. Mempertahankan bedrest total selama monitor jantung
fase akut - Paisen masih terpasang IVFD asering
9. Melakukan kolaborasi pemberian obat 1000cc/hari
anti kejang kepada pasien - Pasien Terpasang alat bantu nafas ventilator
o Mode : V.SIM V
o FLO2 : 100%
o Vt : 450
o Peep : 7
o CPAP 80%
o RR : 16
- TTV :
TD 120/80 mmHg,
RR 20 x/m,
 Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 93
A : masalah masalah resiko cedera teratasi
P : intervensi dihentikan

V. Evalusi
Tanggal/jam No. Dx Evaluasi Ttd
10/03/2022 I S : keluarga mengatakan kondisi kesehatan pasien masih sama keluarga
mengatakan akan mengusahan sebaik mungkin pengobatan untuk pasien
O : k/u sedang
- Kesadaran stupor GCS E1V1M3 total :5
- Tidak tampak tanda dan gejala peningkatan tik
- Pasien tampak tidak mampu berkomunikasi
- Pasien sudah tidak tampak sesak
- Sudah tidak terdengan suara nafas tambahan
- Hasil pemeriksaaan laboratorium menunjukan nialai leukosit masih tinggi
- Terpasang alat bantu nafas ventilator
o Mode : V.SIM V
o FLO2 : 100%
o Vt : 450
o Peep : 7
o CPAP 80%
o RR : 16
- TTV :
TD 110/90 mmHg,
 RR 18 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 80 x/m,
MAP 96
A : masalah gangguan perfusi jaringan teratasi
P : intervensi dihentikan
10/03/2022 II S : keluarga mengatakan pasien sudah tidak demam lagi
O : K/U sedang
- Kesadaran stupor GCS E1V1M3 total :5
- Akral hangat
- Suhu tubuh dalam rentang normal
- Terpasang alat bantu nafas ventilator
o Mode : V.SIM V
o FLO2 : 100%
o Vt : 450
o Peep : 7
o CPAP 80%
 o RR : 16
- TTV :
TD 100/90 mmHg,
RR 20 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 93
A : masalah gangguan perfusi jaringan teratasi
P : intervensi dihentikan
10/03/2022 III S : keluarga mengatakan pasien tidak bisa beraktifitas karena kondisi kesehatanya
pasin hanya betres ditempat tidur
O : k/u sedang
- Kesadaran stupor GCS E1V1M3 total :5
- Tidak tampak sianosis dibagian tubuh pasien
- Fiksasi pada bagian ekstremitas atas dan bawah
- Side rail selalu terpasang dipinggir tempat tidur
- Kejang berkurang
- Pasien masih terpasang NGT, Kateter urin, monitor jantung
 - Paisen masih terpasang IVFD asering 1000cc/hari
- Pasien Terpasang alat bantu nafas ventilator
o Mode : V.SIM V
o FLO2 : 100%
o Vt : 450
o Peep : 7
o CPAP 80%
o RR : 16
- TTV :
TD 120/80 mmHg,
RR 20 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 93
A : masalah masalah resiko cedera teratasi
P : intervensi dihentikan