ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE PADA NY “B” DI RUANG

NIFAS RSUD KOTA MATARAM

OLEH:

NAMA : ALVIN ANUGRAH PRATAMA

NIM : 021.02.1141

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN AJARAN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN
“LAPORAN ASUHAN ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE PADA
NY “B” DI RUANG NIFAS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM”
”

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

Alvin Anugrah Pratama

NPM: 020.02.1141

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( Ns.Dina Fithriana, M.SI. Med) ( Dian Haryanti Amd. Keb)

NIDN : NIDN :
 PENGKAJIAN INTRA NATAL CARE UNIT KEPERAWATAN MARTERNITAS
Tanggal Masuk : 17 januari 2022 Jam Masuk : 20:00
Ruang : Nifas Kamar No. :1
Tgl. Pengakajian : 18 januari 2022 Jam : 22:00

A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny. “B”
Umur : 36 Tahun
Suku/Bangsa : Sasak
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Alamat : Lingsar
Status Pernikahan : Nikah
Nama Suami : Tn “W”
Umur : 36 Tahun
Suku Bangsa : Sasak
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Alamat : Lingsar

B. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama :
Nyeri pada jalan lahir akibat episiotomi
2. Perjalanan Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan sebelum dirujuk dari dokter praktik lingsar ke RSUD Kota
Mataram pasien mengalami pendarahan dan keluar lendir, sebelum itu juga pasien
mengatakan 2 hari sebelumnya mengalami kontraksi palsu. Sesampainya di RSUD
Kota Mataram pasien terlebih dahulu masuk diruang IGD dilakukan observasi selama
1x24 jam dan pasien dilakukan pemeriksaan swab dengan hasil negative setelah itu
pasien dibawa keruangan bersalin. Dari ruang bersalin RSUD Kota Mataram klien
melahirkan pukul 22:00 tanggal 17 januari 2022, pasien mengatakan nyeri seperti
disayat-sayat dengan skala 5 (intensitas nyeri sedang), keluar air (-), Gerakan janin
masih aktif dirasakan dan umur janin 9 bulan. pasien melahirkan spontan bayi laki-
laki dengan BBL 2850 gr, PB 48 cm,l Lida 31 cm, lila 11 cm Lika 32 cm, terdapat
 robekan jalan lahir dan terdapat luka episiotomi, Setelah sampai Nifas pasien
dilakukan observasi dan pemeriksaan didapatkan TTV, TD : 120/70 N:103x/menit
RR:20x/menit S: 36 C pasien mendapatkan infus RL dengan drip Oxytocin.

C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche, umur : 13 Tahun
Siklus : Teratur
Jumlah (cc) : 4 kali ganti pembalut dalam 1 hari
Lamanya : 7 hari
Keluhan : Nyeri pada perut bagian bawah
b. Pemeriksaan Kehamilan
Berapa kali : setiap bulan saat posyandu
Periksa ke : USG di klinik
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Bayi
N Umu Umur
Penyuli Penolon Penyuli Lateras Infeks Perdaraha J PJ
o r Kehamila Jenis BB
t g t i i n K G
n
1 40 - - - - - - - - - -
minggu
2 Ini 39 Tidak norma bidan - - Tidak ada L 285 48
minggu ada l 0 gr
d. KB
Riwayat KB : Pasien mengatakan pernah menggunakan KB suntik pertiga bulan

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit dahulu seperti asma, hipertensi,
diabetes melitus.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

pasien megatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga
F. GENOGRAM

Keterangan:

: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

: Garis serumah

G. Pengkajian Data dasar Pasien

No. Pengkajian Sebelum MRS Saat di RS
1 Aktifitas dan Istirahat Pasien Pasien
Tidur Malam Hari mengatakan tidur mengatakan sulit
jam 21:30 dan tertidur
banun jam 05.00
pagi (8 jam /hari)
Siang Hari Pasien tidak biasa Pasien
tidur siang mengatakan
 belum tidur
2 Integritas Ego
Perencanaan Kehamilan Ada Ada
Peranan pasien tentang kehamilan Baik Baik
Status hubungan dengan pasangan Menikah Menikah
Masalah keuangan dalam keluarga Tidak terdapat Tidak terdapat
masalah masalah
Status emosional Baik Baik
3 Nutrisi Pasien belum
Pola makan 3 kali sehari makan
Pola minum 6-7 gelas/hari 6-8 gelas /hari
Makanan/Masukan Terakhir Nasi dan lauk Belum makan
pauk
Riwayat Mual Muntah Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Baik Menurun
Makan yang dipantang Tidak ada Tidak ada
Alergi pada makanan tertentu Tidak ada Tidak ada
Masalah mengunyah dan menelan Tidak ada Tidak ada
masalah masalah
Berat badan 48 kg Belum
melakukan
penimbangan
Bentuk tubuh Lordosis Lordosis
Turgor kulit Baik Baik
Membran mukosa mulut Lembab Lembab
Kondisi gigi / gusi Bersih Bersih
4 Eliminasi
Frekuensi Defekasi 1 kali sehari Belum BAB
Frekuensi Berkemih 6-7 kali sehari Belum BAK
5 Sirkulasi dan Pernapasan
Tekanan Darah - 120/70 mmHg
Riwayat peningkatan TD Tidak ada Tidak ada
Riwayat Penyakit Jantung Tidak ada Tidak ada
 Edema/varises Tidak ada Tidak ada
Pusing Kadang-kadang Pasien tidak
pasien merasa merasa pusing
pusing
Kesulitan bernafas selama hamil Kesulitan Tidak ada
bernafas pada
trimester tiga

6 Hygiene
Kebersihan tubuh Bersih Kurang bersih
Kebersihan gigi dan mulut Bersih Kurang bersih
Keadaan kulit Bersih Bersih
Kebiasaan mandi 3 kali sehari Belum mandi
Cara berpakaian/Berpenampilan Menggunakan Menggunakan
daster kain saja
Vulva Hygiene Dibersihkan saat Tidak pernah
mandi
7 Keamanan dan Keselamatan
Pergerakan Normal Sedikit terbatas
Penglihatan Normal Normal
Pendengaran Normal Normal
8 Seksualitas
Perubahan pola menstruasi Pasien tidak -
mengalami
menstruasi
Perubahan respon seksual Tidak Tidak
Terjadi perubahan alat reproduksi Ya Ya
9 Intoleransi Sosial
Status pernikahan Menikah Menikah
Tinggal serumah dengan Suami dan anak Suami dan anak
Komunikasi Verbal Baik Baik
Orang terdekat Suami Suami
 H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik Suhu : 36,0 oC
Kesadaran : Composmetis Berat badan : 50 kg
Tekanan darah : 120/70 mmHg Tinggi Badan : 149 kg
Nadi : 103 x / menit LILA : 26 cm
RR : 20 x / menit SPO2 : 97 %

HEAD TO TOE
1 Mata
Kelopak mata : Normal, dapat membuka dan menutup
Gerakan mata : Normal, dapat melihat objek ke kanan
dan ke kiri
Konjungtiva : Anemis
Sclera : Tidak ikterik
Akomodasi : Normal
2 Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada
Sinus : Tidak ada
3 Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi : Bersih, tidak ada caries
Kesulitan menelan : Tidak ada
4 Pernafasan
Jalan nafas : Bersih, tidak ada sputum
Suara nafas : Vesikuler
Menggunakan otot bantu nafas : Tidak ada
5 Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : 103 x/menit
Irama : Teratur
Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
Sakit dada : Tidak ada
6 Abdomen
Inspeksi : Perut membesar, terdapat linea nigra,
bentuk simetris, tidak ada luka.
Tinggi Fundus Uterus : TFU sepusat
Kontraksi : Aktif
7 Ekstemitas
(integumen/muskuloskeletal) : Lentur dan elastis
Turgor kulit : Elastis
Warna kulit : Sawo Matang
8 Kontraktur ekstremitas : Tidak ada

Kesulitan pergerakan : Tidak ada

9 Genetalia Terdapat luka episiotomy

Pendarahan kala IV 20-30 cc
Belum buang air kecil
I. KEADAAN BAYI
a. BB : 2850 gram
b. PB : 48 cm
c. Pusat : Normal
d. Perawatan tali pusar : Perawatan tali pusat biasa / normal
e. Anus : Berlubang
f. Suhu : 36,5oC
g. Lingkar Kepala : 33 cm
h. Kelainan Kepala : Tidak ada
i. Pengobatan yang didapatkan : vitamin K, dan salep mata, Hb 0

J. RENCANA PERAWATAN BAYI

Rencana perawatan bayi : Dibantu orang tua
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
Breast care : Pasien mengatakan megetahui cara perawatan payudara sendiri
Nutrisi : Pasien mengetahui tentang pemberian asi pada bayinya
Menyusui : Pasien mengatakan sanggup dan mampu untuk menyusui.
K. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. laboraturium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HGB 10,8 g/dL 11,5 – 16, 5
RBC 4,12 10ˆ3/uL 4,0 – 5,2
HCT 3,26 % 37,0 – 45,0
MCV 79,1 fL 82,0 – 92,0
MCH 26,2 Pg 27,0 – 31,0
MCHC 33,1 g/dL 32,0 – 37,0
RDW-SD 36,7 fL 35 – 47
RDW-CV 13,1 % 11,5 – 14,5
WBC 16,32 10ˆ3/uL 4,0 – 11,0
PLT 306 10ˆ3/uL 150-400
PDW 11,3 fL 9,0 – 13,0
MPV 9,9 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 24,9 % 15,0 – 25,0
PCT 0,30 % 0,150 – 0,400
GDS STICK 114 mg/dl 70-140
URIN RUTIN SEMI
pH 6,0 4,5 -8,0
Warna kuning kuning
Kejernihan jernih jernih
Berat 1,015 1,005 -1,035

2. USG : memiliki riwayat USG waktu hamil

NO. DATA MASALAH
(SIGN/SYMTOM) ETIOLOGI PARAF
1. DS : sistem Nyeri akut
 Pasien melahirkan reproduksi
tanggal 17 januari
2022 jam 22.00 serviks
WITA, , nyeri jalan terbuka
lahir (+), (robek)
 P : Nyeri karena
jahitan jalan lahir vagina
Q : Seperti di tusuk- rupture
tusuk
R : Nyeri pada jalan episiotomy
lahir
S : Skala nyeri 4-6
(Nyeri sedang)
T : Nyeri dirasakan Nyeripada
saat klien bergerak jalan lahir

DO :
 Pasien tampak
meringis kesakitan
 Skala nyeri sedang 4-
6
 Terdapat luka
episotomi
 TD : 120/70 mmhg
Nadi : 90x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,0°C
2. DS : Periode pasca Gangguan pola
 Ny. S mengatakan partum tidur
belum tidur setelah
melahirkan
Kurangnyan
 Klien sebelum kontrol tidur
melahirkan tidur 7-8
jam dan setelah Terjadi
melahirkan klien tidk peningkatan
tidur karena harus di malam hari
menyusui bayinya.
Klien sering
 Klien mengatakan terbangun
istrahatnya tidak
cukup Gangguan
rasa nyaman

DO : Gangguan
 Klien tampak pucat pola tidur
 Klien tampak cemas
 Di seputaran mata
tampak kehitaman
 Klien tampak
mengantuk

3. DS : primipara keletihan
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan tindakan episiotomi

2) Gangguan pola tidur berhubungan pemberian ASI pada bayi
3) Keletihan berhubungan dengan merawat bayi peran baru sebagai ibu

NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARA

DX F
1. Setelah di lakukan  Observersi a) Untuk menghilangkan
asuhan a) Identifikasi rasa nyeri
keperawatan PQRST b) Untuk mengetahui
selama 1x24 jam
b) Identifikasi respon seberapa tingkat
di harapkan
nyerinya nyeri non verbal nyerinya
berkurang dengan c) Monitor c) Untuk menurunkan
criteria hasil : keberhasilan skala nyeri
a) Skala nyeri terapi d) Untuk mengetahui
menurun komplementer perubahan atau reaksi
b) Keteganggan yang sudah obat.
otot menurun idberikan
c) Gelisah d) Monitor efek
menurun samping
pemberian
analgetik

 Terapiotik
a) Berikan tehnik non
farmakologis untk
mengurangi rasa
nyeri
 b) Control lingkungan
yang memberberat
rasa nyeri

 Edukasi
a) Jelaskan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c) Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
d) Anjarkan non
farmakologi untuk
mengurangi nyeri
seperti tehnik nafas
dalam
e) Kolaborasi
pemberian
analgesic dengan
dokter

3. Setelah di lakukan  Observasi a) Untuk menurunkan

asuhan a) Identifikasi pola keluhan sulit tidur
keperawatan aktivitas dan tidur b) Untuk menurunkan
selama 1x24 b) Identifikasi faktor keluhan istrahat tidak
jamdiharapkan pengganggu tidur cukup
kualitas dan (mis:
kuantitis tidur fisik/psikologi)
membaik dengan  Terapeutik
criteria hasil : a) Modifikasi
a) Keluhan sulit lingkungan
tidur menurun b) Fasilitasi
b) Keluahan menghilangkan
sering terjaga stress sebelum
menurun tidur
c) Keluhan tidak c) Lakukan prosedur
puas menurun untuk
d) Keluhan meningkatkan
istrahat tidak kenyamanan
cukup
menurun  Edukasi
a) Jelaskan
 pentingnya tidur
selama sakit
b) Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur
Jelaskan relaksasi
otot autogenic atau
cara
nonfarmakologi
yang lain
3. Setelah di lakukan  Observasi e) Untuk menurunkan
asuhan a) Indentifikasi tingkat kelelahan
keperawatan gangguan fungsi f) Untukmeningkatkan
selama 1x24 jam
tubuh yang Kemampuan
di harapkan
kapasitas fisik dan mengakibatkan melakukan aktivitas
mental kembali kelelahan rutin
pulih dengan b) Monitor kelelahan g) Untuk
criteria hasil: fisik dan emosional meningkatkan
a) Kemampuan c) Monitor lokasi Verbalisasi
melakukan ketidaknyamanan kepulihan energy
aktivitas rutin selama melakukan h) Untuk mengetahui
meningkat aktivitas peningkatan pola
b) Verbalisasi d) Monitor pola jam idur
kepulihan tidur
energi
meningkat  Terapeutik
c) Tenaga a) Sediakan
meningkat lingkungan yang
d) Gelisa nyaman
menurun b) Berikan aktivitas
distrasi yang
Pola napas dan
menyenangkan
pola istirahat
membaik  Edukasi
a) Ajarkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
b) Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
 kelelahan
c) Ajarkan
melakukan
d) aktivitas secara
bertahap

NO.DX HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI PARAF

1. 18 januari 14:00  Observersi
2022 - Mengidentifikasi PQRST
- Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
- Memonitoring keberhasilan terapi
komplementer yang sudah idberikan
monitor efek samping pemberian
analgetik

 Terapiotik
- Memberikan tehnik non farmakologis
untk mengurangi rasa nyeri
- Mengontrol lingkungan yang
 memberberat rasa nyeri

 Edukasi
- Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Menganjarkan non farmakologi untuk
mengurangi nyeri seperti tehnik nafas
dalam
Berkolaborasi pemberian analgesic
dengan dokter

2. 18 januari 14:30  Observasi

2022 - Mengidentifikasi pola aktivitas dan
tidur
- Mengidentifikasi faktor pengganggu
tidur (mis: fisik/psikologi)
 Terapeutik
- emoodifikasi lingkungan
- Fasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
- Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan

 Edukasi
- Menjelaskan pentingnya tidur selama
sakit
- Menganjarkan menepati kebiasaan
waktu tidur
Menjelaskan relaksasi otot autogenic
atau cara nonfarmakologi yang lain
 3 05 januari 17:00  Observasi
2022 - Mendentifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan kelelahan
- Memonitoring kelelahan fisik dan
emosional
- Memonitoring lokasi
ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
- Memonitoring pola jam tidur

 Terapeutik
- Menyediakan lingkungan yang
nyaman
- Memberikan aktivitas distrasi
yang menyenangkan

 Edukasi
- Mengajarkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
- Mengajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
- Mengajarkan melakukan aktivitas
secara bertahap

NO. HARI/TGL JAM EVALUASI PARAF

DX
1. 18 januari 17:30 S:
 2022 Ny. “N” mengatakan nyeri berkurang
O:
P : Nyeri pada jalan lahir/perineum
Q : Seperti di sayat
R : Daerah perineum
S : Skala nyeri 2 (Nyeri ringan)
T : Nyeri dirasakan saat klien
bergerak
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjarkan non farmakologi untuk
mengurangi nyeri
 Kolaborasi pemberian analgesic jika
perlu

2. 18 januari 17:30 S: Sito

2022  Ibu mengatakan tidur malam ± 5 jam
Tidur siang sekitar 1- 2 jam
Ibu mengatakan sudah tidak terasa
letih/lemas
O:
Ibu tampak mengantuk dan sering
menguap

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur

3. 18 januari 17:30 S:
2022  Ny. “N” mengatakan masih lelah
 Ny. “N”mengatakan memahami
pentingnya melakaukan aktivitas fisik/
olahraga

O:
 Ny. ‘N” masih tampak lelah dan lesu.

A: masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan
a) Mengajarkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
b) Mengajarkan strategi koping untuk
 mengurangi kelelahan
Mengajarkan melakukan aktivitas
secara bertahap