Nama : Ny “J”
Umur : 65 Tahun
Pendidikan Terakhir :Tidak Bersekolah
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Penampilan : Cukup bersih, menggunakan sarung
dan, rambut beruban dan kulit
kehitaman
Alamat : Dusun Pondok Buak
Orang yang dekat dihubungi : Tn “Z”
A. Status Kesehatan
Ny “J”mengatakan mengatakan sering mengalami nyeri ulu
hati dan susah tidur jika kambuh.
B. Keluhan Utama
Ny “J”mengatakan nyeri ulu hati
- Provokative : saat/ ketika mau tidur atau
beraktivitas
- Quality : Ny “J”mengatakan nyerinya seperti
ditusuk tusuk
- Region : Daerah lambung
- Skala : 5 (nyeri sedang)
- Timing : Ny “J”mengatakan nyeri timbul pada
malam saat menjelang tidur.
L. Aktivitas Sehari-hari
1. Pola aktivitas
Kemampuan Independe Bantua Bantua Bantuang
perawatan n n alat n orang orang lain
diri dan alat
Makan/minum V
Mandi V
Berpakaian V
Ke WC V
Pindah V
Ambulasi V
1. Tidak menyukai diri sendiri
a. Status kognitif, afektif dan sosial Nilai 0 kelayan tidak merasa kecewa dengan keadaan
dirinya sendiri
1. Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
2. Membahayakan diri sendiri
jumlah kesalahan 4 yang berarti kelayan memiliki Nilai 0 kelayan tidak mempunyai pikiran untuk
kerusakan intelektual ringan. membahayakan diri sendiri
2. Mini Mental State Eksamination (MMSE) nilai yang 3. Menarik diri sendiri dari sosial
Nilai 0 : kelayan tidak memiliki minat dimana
didapat 21 yang berarti kelayan diindikasikan tidak
masih bersosialisasi dengan orang lain
mengalami kerusakan kognitif
9. Keragu-raguan
1. Inventaris Deprasi Beck Nilai 2; dimana kelayan mempunyai banyak kesulitan
1. Kesedihan dalam membuat keputusan
Nilai yang didapat adalah nol dimana kelayan tidak 10.Perubahan gambaran diri
Nilai 2: dimana kelayan merasa bahwa ada perubahan
merasa sedih
permanen dalam dirinya dan itu membuat kelayan
2. Pesimisme merasa tidak menarik
Nilai 0 dimana artinya kelayan tidak begitu 11. Kesulitan kerja
pesimis atau kecil hati tentang massa depannya Nilai 3: dimana kelayan cepat capek dalam
melakukan pekerjaan
3. Rasa kegagalan
12. Keletihan
Nila 0 dimana kelayan tidak merasa gagal
Nilai 2: dimana kelayan merasa lelah untuk
2. Ketidakpuasan melakukan sesuatu
Nilai 0 kelayan merasa puas dengan kehidupannya 13. Anoreksia
3. Rasa bersalah Nilai 1: dimana kelayan merasa nafsu makannya
tidak sebaik sebelumnya
Nilai 0 dimana kelayan tidak merasa bersalah
14. AFGAR kelayan
dengan apa yang terjadi dalam kehidupannya dan
Nilai yang didapat adalah 8
lingkungan sekitarnya/ adalah baik
Analisa Data
Symtom Etiologi Problem
DS: stress,H.phylori, kafein Nyeri akut
Kelayan mengatakan sering nyeri perut bila telat makan
meꜜbarrier lambung terhadap
DO: asam dan pepsin
P: bila telat makan
Q: Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk difusi kembali asam lambung
R: perut bagian atas dan pepsin
S: Nyeri sedang (6)
T: kelayan mengatakan nyeri timbul bila telat makan baik pada inflamasi
pagi, siang atau malam.
TD: 120/80 mmHg nyeri epigastrium
RR: 22 x/mnit
N : 80 x/mnit Nyeri
S : 36o C
Symtom Etiologi Problem
DS: Ketebatasan paparan/informasi Kurang pengetahuan
Kelayan mengatakan kurang
memahami mengenai penyakitnya dan
apa saja yang perlu di lakukan dan Keterbatasan kognisi
dihindari
DO:
Kelayan tampak bingung ketika Kurang pengetahuan
ditanya mengenai penyakitnya
Symtom Etiologi Problem
DS: stress,H.phylori, kafein Gangguan istirahat tidur
Kelayan mengatakan susah tidur
karena nyeri perut atas. meꜜbarrier lambung terhadap asam dan
DO: pepsin
- Kelayan terlihat letih
- Telihat kurang bersemangat difusi kembali asam lambung dan pepsin
- Jam tidur dari 22.00-03.00
TD: 110/80 mmHg inflamasi
RR: 22 x/mnit
N : 68 x/mnit nyeri epigastrium
S : 36,8o C
Nyeri