Nama : Lina Agustina

NPM : 021.02.1160

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF SEKOLAH TINGGI KESEHATAN ( STIKES ) MATARAM

Nama pasien : Tn. S No.Registrasi : 435328
Umur : 54 Tahun tanggal/jam operasi : 08/03/2022
Alamat : Pejeruk Ampenan Kota Mataram Ruang rawat inap : 3A
Diagnosa medis : Susp Ca Nasofaring + Ca Sironasal Tindakan Pembedahan : BIOPSI NASOFARING
Pengkajia Masalah Intervensi/Implementasi Evaluasi (Paraf dan Tanggal )
n keperawatan ( jam dilakukan )
PRA OPERASI Observasi : S : pasien mengatakan agak sedikit cemas
Keadaan Umum ⃝ Composmentis ⃝ Somnolent Ansietas 1. Mengobservasi TTV pasien dengan oprasi yang akan dilakukan
⃝ Apatis ⃝ Stupor ⃝ Coma berhubungan 2. Mengidentifikasi tingkat - Pasien mengatakan sudah sedikit merasa
Tanda-tanda Vital dengan kecemasan pasien
TD : 120/90 mmHg N : 68 x/mnt S : 36,5 C RR : 18 x/mnt O tetang setelah diberikan penjelasan mengenai
kurangnya 3. Identifikasi kemampuan
Pernafasan ⃝ Spontan ⃝ Canula ⃝ Tenang ⃝ Cemas informasi mengambil keputusan tindakan pembedahan yang akan dilakukan
⃝ Tdk spontan
mengenai 4. Memonitor tanda dan gejala
⃝ O2 .............lt/mnt O : k/u baik
Surat persetujuan operasi ⃝ Ya ⃝ tidak tindakan oprasi kecemasan
Folley catheter ⃝ Ya ⃝ tidak Terapiuti :
5. Menciptakan suasana terapiutik - Kesadaran composmentis
Persiapan kulit/cukur ⃝ Ya ⃝ tidak
Persediaan Darah ⃝ Ya ⃝ tidak Jumlah : ........... untuk menumbuhkan - GCS : E4V5M6 Total 16
Jenis : ......... kepercayan pasien - Pasien tampak selalu berdoa
Contoh Darah ⃝ Ya ⃝ tidak 6. Menemani pasien sebelum - Pasien tampak tenang dan komunikasi
Hasil Laboraturium ⃝ Ya ⃝ tidak memasuki ruangan oprasi baik
Hasil rontgen, USG, CT-Scan, MRI ⃝ Ya ⃝ tidak untuk mengurangi kecemasan
Jumlah : ......... - Terpasang ivfd di ekstremitas kanan atas
7. Memahami situasi yang
IVFD : ......................... RL 20 tpm
membuat pasien cemas
Obat yang telah di berikan : ............................ - Ttv :
Alergi Obat ⃝ Ya ⃝ tidak Jenis : ............. 8. Mendengarkan pasien
Obat premedikasi ⃝ Ya ⃝ tidak enganpenuh perhatian
Pernah operasi ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ < 6 bln ⃝>6 Edukasi : TD : 120/90 mmHg
bln 9. Menjelaskan prosedur tindakan
yang akan dilakukan N : 68 x/mnt
10. Menginformasikan secara
factual mengenai diagnosis, S : 36,5 OC
pengobatan dan prognosis
11. Memgajarkan pasien tehnik RR : 18 x/mnt
relaksasi nafasdalam untuk A : masalah kecemasan teratasi sebagian
mengurangi ansietas yang
diraskan P : intervensi dihentikan
 Pengkajian Masalah Intervensi/Implementasi ( jam dilakukan ) Evaluasi (Paraf dan Tanggal)
keperawatan
INTRA OPERASI Resiko Observasi : S:-
Anastesi mulai : 09:30 s/d 11:00 pembedahan mulai : 10:00 s/d 10:45 pendarahan 1. Memonitor tamda- tanda vital pasien
Jenis pembiusan ⃝ Spinal ⃝ General ⃝ Lokal ⃝ berhubungan 2. Memonitor tanda dan gejala O : K/U baik
regional dengan pendarahan
Posisi infuse ⃝ Tungkai Ka/Ki ⃝ arteri line ⃝ CVP tindakan - Kesadaran pasien menurun
Posisi pembedahan ⃝ supine ⃝ prone ⃝ lateral ⃝ pembedahan Terapiutik : karena diberikan obat anastesi
litotomi ⃝ lumbotomi 3. Mempertahankan bedrest selama - Pendarahan minimum ± 10 cc
Jenis operasi ⃝ bersih ⃝ bersih kontaminasi ⃝ kontaminasi ⃝ pendarahan - Pasien terpasang ventilator
kotor 4. Memantau intake dan output cairan
untuk alat bantu nafas pada
Golongan operasi ⃝ besar ⃝ kecil ⃝ sedang ⃝khusus pasien
Catheter urine ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ dalam OK ⃝ ruanagan Kolaborasi : saat tindakan oprasi dilakukan
Desinfeksi kulit ⃝ povidon iodine ⃝ yodium ⃝ alcohol ⃝ dll 5. Melakukan tindakan kolaborasi dengan - Pasien tampak tidak sadar dan
(...............) dokter untuk mencegah pendarahan menutup mata
Incisie kulit ⃝ median ⃝ pfannenstiel ⃝ dll (...................) yang terjadi selama pembedahan - Tampak secret berwarna putih
Diatermi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ monopolar ⃝ bipolar
Lokasi plat diatermi ⃝ bokong ⃝ tungkai kaki ⃝ bahu ⃝ tangan ⃝ kecoklatan dan darah yang
paha disedot menggunakan suction
Monitor anastesi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ standby - Terpasang IVFD Asering 500
Irigasi luka ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jenis .................. cc
Tampon ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ dalam OK ⃝ ruanagan - Ttv :
Kassa yang di pakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah ..................
Bag gass yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah TD : 100/80 mmHg
..................
Deppers yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah .................. N : 86 x/mnt
Pisau yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah....... Ukuran : .........
Jarum yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah.. Ukuran : ......... S : 36,0 OC
Instrument lengkap ⃝ ya ⃝tidak ⃝ diperiksa oleh ..................
Cairan masuk jumlah cairan keluar jumlah RR : 20 x/mnt
................... ................... .................... ......................... cc
................... ................... .................... ......................... cc MAP : 86
................... .................. ..................... ......................... cc
Jumlah total ................... Jumlah total ......................... cc
A : masalah resiko pendarahan
Jaringan PA/ Kultur/sitologi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ lokasi : ............................... teratasi
Formulir ⃝ ya ⃝ tidak
P : intervensi dihentikan
 Pengkajian Masalah Intervensi/Implementasi (jam dilakukan ) Evaluasi (Paraf dan Tanggal )
keperawatan
POST OPERASI Nyeri akut Observasi : S : pasien mengatakan bagian dalam
Masuk RR jam : berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, hidungnya terasa nyeri
Tanda-tanda vital TD : 136/89 mmHg N: dengan frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri P : nyeri akibat tindakan oprasi
60x/mnt tindakanan 2. Mengidentifikasi skala nyeri
S : .36,0 OC RR :20 x/mnt Q : nyeri yang dirasakan seperti
insisi 3. Mengindentifikasi respon nyeri non verbal
Menggigil : ⃝ ya ⃝ tidak 4. Mengidentivikasi factor yang memperberat diiris-iris
Keadaan umum : ⃝ baik ⃝ sedang ⃝ buruk nyeri R :Pasien mengatakan nyerinya
Kesadaran : ⃝ composmentis ⃝ somnolent ⃝ Apatis 5. Mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan dibagian dalam hidung
⃝ stupor ⃝ coma tentang nyeri sebelah kanan
Pernafasan : ⃝ spontan ⃝ tersumbat
S : skala nyeri 6
Turgor kulit : ⃝ elastic ⃝ tidak elastic Terapiutik:
Ekstremitas : ⃝ hangat ⃝ dingin Posisi : ............... T : nyeri hilang timbul
6. Memberikan tehnik nonfarmakologi (relaksasi
Perdarahan ......... cc nafas dalam ) untuk mengatasi nyeri
Cairan drainase : ⃝ ya ⃝ tidak warna : ........... jumlah O : K/U baik
7. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
....... cc - Kesadaran composmentis
Keadaan emosi : ⃝ tenang ⃝ gelisah nyeri
8. Memfasilitasi pasien untuk istirahat tidur - GCS E4 V5 M6 Total 16
Yang menerima pasien .................... ( nama jelas )
- Pasien tampak sesekali
Resep : ⃝ ya ⃝ tidak
Sebutkan : Edukasi : meingis menahan sakit
9. Menjelaskan penyebap, periode, dan pemicu setelah tindakan oprasi
1. Asam tranexamet 500g nyeri dilakukan
2. Liadin 2 tetes 10. Menjelaskan strategi meredakan nyeri - Pasien mampu melakukan
3. Lansoprazle40 g 11. Mengajarkan tehnik nonfarmakologi untuk
tehnik relaksasi yang
4. Asering 20 tpm mengatasi nyeri yang dirasakan
diajarkan perawat
- Pasien dapat
Catatan pada pasien SC mengungkapkan nyeri yang
Perdarahan : dirasakan
TFU : - Pasien tampak melakukan
Kontraksi Uterus :
instrusi yang diberikan oleh
perawat untuk melakukan
 relaksasi nafas dalam
- Pasien tampak tenang dan
rileks
- Pasien tampak tertidur
dengan lelap
- Pasien terpasang IVFD
Asering 20 tpm
- Terpasang nasal canul 3 ltm
- TTV :
TD : 136/89 mmHg
N : 60x/mnt
S : .36,0 OC
RR :20 x/mnt
A : Masalah Nyeri Akut Teratasi
Sebagian
P : Intervensi Dihentikan Pasien
Pindah Ruangan