ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN KEGAWATAN SISTEM RESPIRASI

DI RUANGAN ICU RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

DI SUSUN OLEH:

NAMA : ALVIN ANUGRAH PRATAMA

NIM : 021.02.1141

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM

TAHUN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

“LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN

KEGAWATAN SISTEM RESPIRASI

DI RUANGAN ICU RUMAH SAKIT KOTA MATARAM”

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :

Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

Alvin Anugrah Pratama

NPM: 021.02.1141

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns. Antoni Eka Fajar Maulana., M.Kep) (Ns. Diana Setiawati., S.Kep)
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN KEGAWATAN SISTEM RESPIRASI

DX MEDIS : TETANUS ABSES MANUS + POST DEBRIDEMENT + POST

TRACHEOSTOMY

Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Tn.S
Umur : 51 Tahun
Alamat : lingkungan gebang barat pagesangan timur
Pekerjaan : wiraswasta/pengusaha
Tanggal MRS : minggu, 06 Maret 2022
Tgl pengkajian : senin, 07 Maret 2022
Penanggung Jwb : Tn. H ( Anak Pasien)
Alamat : lingkungan gebang barat pagesangan timur
No.Register : 436100
Dx.Medis : Tetanus Abses Manus + Post Debridement + Post
Tracheostomy
b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS
Keluarga mengatakan pasien mengalami kaku diseluruh badan,
keluarga juga mengatakan bahwa pasien seminggu yang lalu mengalami
luka dibagian jari tangan kanan akibat terkena seng pada saat bekerja.

Saat Pengkajian
Pasien tampak lemas, terdapat luka post op dibagian jari tangan
kanan yang ditutupi kasa steril, kesadaran stupor GCS 5, ( E1, V1, M3)
disebapkan pasien dalam penagruh obat. TTV : TD 169/106 mmHg, RR
29 x/m, Spo2 95%, S 38,5°C, N 124 x/m, MAP 127. Terpasang ventilator,
Terpasang asering 20 tpm via syring pump, terpasang NGT dan kateter
urin.

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Tn. S datang ke IGD rumah sakit kota mataram tanggal 06/03/2022 karena
mengalami kejang dan kaku diseluruh tubuh pasien melakukan tindakan
pembedahan hari senin tanggal 08/03/2022 untuk mengeluarkan abses dan
 membersihkan luka akibat terkena seng pada saat bekerja . Pasien dibawa
ke ruangan ICU jam 13.30. Pasien tampak lemas, terdapat luka post op
dibagian jari tangan kanan yang ditutupi kasa steril, kesadaran stupor GCS
5, ( E1, V1, M3) disebapkan pasien dalam penagruh obat. TTV : TD
169/106 mmHg, RR 29 x/m, Spo2 95%, S 38,5°C, N 124 x/m, MAP 127.
Terpasang ventilator, Terpasang asering 20 tpm via syring pump,
terpasang NGT dan kateter urin.

RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

d. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : Jalan nafas tidak efektif, terpasang NGT,
dan ventilator Rhonci/Wheezing (+/+)
□ BREATHING : pasien tampak sesak, pernafasan tidak
efektif, tarikan dinding dada cepat dan
dangkal, frekuensi nafas 29X/menit,
□ CIRCULATION : N 124x/menit, S 38,50c, SpO2 95%, akral
hangat, CRT <2 detik.
□ DISABILITY : GCS STUPOR E:1 V:1 M:3 total=5
penurunan kesadaran pasien disebapkan oleh
pengaruh obat.
□ EXPOSURE : Seluruh tubuh pasien terlihat tidak ada
kelainan dan badan pasien tidak ada
kekurangan
□ FULL Vital Sign & Five Intervention

o Nadi : 144 x/menit

o TD : 122/90 mmHg
o SUHU : 37,0 °c
o RR : 29 x/menit on ventilator
Monitor Denyut Jantung +/-
Pulse Oximetri +/-
Indwelling kateter +/-
 NOT +/-
Pemeriksaan Laboratorium +/-
o GIVE A COMFORT
o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT
▪ History
▪ Head to toe
B1 (BREATH) Pergerakan Dada o Simetris
o Tidak Simetris
Pemakaian Otot Bantu o Ada Jenis
Nafas o Tidak Ada

Batuk o Vesikuler
o Wheezing
o Ronki
Sputum o Produktif
o Tidak produktif
Alat Bantu Nafas o Coklat
o Kental
o Berdarah
o Encer
Lain-Lain o

B2 (BLOOD) Suara Jantung o S1 S2 S3 S4

o Tunggal
o Gallop
o Murmur
Irama Cantung o Reguller
o Irreguleer
CRT o <2 detik
o >2detik
JVP o Normal
o Meningkat
CVP o Ada
o Tidak ada
o Nilai
Edema o Ada
o Tidak ada
o Tempat:
B3 (BRAIN ) Tingkat Kesadaran o Composmentis
o Apatis
 o Somnolen
o Delerim
o Stupor
o Koma
Reaksi Pupil o Ada, diameter
o Tidak ada
o Kanan o Ada, diameter
o Kiri o Tidak ada
Reflek Fisiologis o Ada
o Tidak ada
Reflek Patologis o Brundzinki
o Babinski
Meningeal Sign o Ada
o Tidak ada
B4 Urin o Jumlah
(BLEADDER) o Warna

Kateter o Ada, hari ke

o Jenis
o Tidak ada
Kesulitan BAK o Ya
o Tidak
B5 (BOWEL) Mukosa Bibir o Kering
o Lembap
Lidah o Kotor
o Bersih
Keadaan Gigi o Lengkap
o Gigi palsu
Nyeri Telan o Ya
o Tidak
Abdomen o Distensi
o Tidak distensi
Peristaltik Usus o Normal
o Menurun
o Meningkat
Mual o Ya
o Tidak
Muntah o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekusnsi
Terpasang NGT o Ya
o Tidak
 Diare o Ya
o Tidak
o Jumlah/frekuensi
Konstipasi o Ya
o Tidak
o Sejak
Asites o Ya
o Tidak
B6 (BONE) Turgor o Baik
o Jelek
Pendarahan Kulit o Ada
o Tidak ada
o Jenis
Icterus o Ya
o Tidak ada
Akral o Hangat
o Kering
o Meraah
o Dingin
o Pucat
o Basah
Pergerakan Sendi o Bebas
o Terbatas
o Nilai
Fakraktur o Ada
o Tidak ada
Luka o Ada
o Tidak ada

e. Riwayat penyakit terdahulu :

Keluarga mengatakan pasien memilki riwayat penyakit hipertiroid dan
diabetes militus tipe 2
f. Riwayat keluarga :
Keluarga mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
militus dari orang tuannya.
Genogram
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Pasien
: Garis dalam satu rumah
: Meninggal

g. Pola pemenuhan ADL :

• Kebutuhan nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan pasien makan 2-3
kali sehari mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang berisi nasi,
lauk, sayur serta makanan sampingan di jam-jam setelah makan.
Setelah di rumah sakit pasien diberikan diet makanan oleh pihak
rumah sakit dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan dalam bentuk
cair dimasukan melalui selang NGT pasien mendapatkan susu 6x200cc

• Pola eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit keluarga mengatakan pasien BAB normal
1 x sehari BAK 4-5 x sehari
Pada saat di rumah sakit keluarga mengatakan pasien belum BAB
setelah post op debridemen tetanus dan terpasang kateter urin dengan
jumalh urine 1600 ml / 24 jam.

• Pola istirahat tidur

Keluarga mengatakan pasien sebelum masuk rumah sakit tidurnya
normal di malam hari tidur jam 20;30 wita dan bangun jam 05;00 wita
tidak pernah mengalami gangguan tidur, tidur di siang hari 1-2 jam
 Setelah di rawat di rumah sakit keluarga mengatakan pasien lebih
banyak tertidur dan tidak sadar
• Pola aktifitas
Keluarga mengatakan pasien sebelum masuk rumah sakit beraktifitas
dengan normal selalu mengerjakan pekerjaan rumah tangga di rumah
dan sering beristirahat ketika merasa kelelahan
Setelah di rumah sakit keluarga mengatakan pasien hanya bisa
berbaring ditempat tidur
• Pola kebersihan diri
Keluarga mengatakan pasien sebelum masuk rumah sakit selalu
menjaga kebersihan diri dengan mandi 2 kali sehari.
Setelah di rawat di rumah sakit keluarga mengatakan pasien tidak
mampu melakukan dan menjaga kebersihan diri dikarenakan kondisi
kesehatan yang menurun.
• Pola komunikasi
Keluarga mengatakan pasien hanya bisa berkomunikasi menggunakan
isyarat dan tidak bisa bicara karena terpasng alat bantu pernafasan
• Pola toieransi-toping
Keluarga pasien banyak bertanya mengenai kondisinya pasien saat ini
apa yang harus dilakukan untuk menjaga luka oprasi dan apa saja yang
harus dikonsumsi untuk membantu pemulihan setelah pembedahan.

h. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ √ Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Pasien (PT) 10.8 Detik 9.9 – 11.6
Kontrol (PT) 10.6 Detik
INR 1.04
Pasien (APTT) 25.6 Detik 23.9 – 39.8
Kontrol 26.1 Detik
Albumin 3.4 Detik 3.4 -4.8
WBC H 12.77 x10¿3/uL 3.80 – 10.60
RBC 4.47 x10^6/uL 4.40 – 5.90
HGB 13.8 g/dL 13.2 – 17.3
PLT 257 x10^3/uL 150 - 450
□ √ Rontegen
KESAN : Cor dan pulmo tak tampak kelainan
□ √ EKG

□ √Terapi medis
1. Pengobatan oral :
• NGT sonde susu 6x 200 cc
• Tab luminal 70g / 12 jam
2. Pengobatan injeksi :
• Asering 1000cc/hari
• DS% 500 cc + diazepam 8 ampul/ 12 jam
• DS: RL (1:1) 28 tpm
• Gabaxa 1 HS 24 jam
• Inf paracetamol 1 gm 8 jam
• Dexamethasone 3x1 mg
• Metronidazole 500 mg / 8 jam
• Omeprazole 2x30 mg/ 24 jam
• Vivena 1 vial / 24 jam
• Inj fentanyl 300 g / 24 jam
• Ceftriaxone 2x1 mg
I. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS : clostridium tetani Ganguan perfusi
 Keluarga masuk jaringan
mengatakan pasien menghasilkan toksin
tidak sadar dan tetanus

kadang sering
kejang masuk ke peredaran
DO : darah
 K/U lemah
 Kesadaran stupor toksin melekat pada
GCS E1:V1:M3 sam neuromuskuler

 Pasien tampak sesak menghambat

pengantaran
 Terdengar suara neurotransmitter
rongki
saraf otonom terganggu
 Pasien terpasang alat
bantu nafas
mengenai saraf simpatis
Ventilator
Mode : V.SIM V
FLO2 : 50% takikardi
Vt : 450
Peep : 10 hipoksia berat
RR : 16
 TTV : penurunan o2 diotak
TD 169/106 mmHg,
RR 29 x/m, penurunan kesadaran
Spo2 95%,
S 38,5°C, gangguan perfusi
N 124 x/m, jaringan
MAP 127.
Ds : keluarga clostridium tetani Hipertermi
mengatakan pasien masuk

lemah dan juga demam. menghasilkan toksin

Keluarga mengatakan tetanus

tidak dijinkan untuk

terlalu sering masuk ke peredaran
menjenguk pasien darah
druangan karena takut
kejang lagi toksin melekat pada
sam neuromuskuler
Do: menghambat
pengantaran
 K/U lemah
neurotransmitter
 Kesadaran
Kesadaran stupor
saraf otonom terganggu
GCS E1:V1:M3
 Akral panas pasien
tampak berkeringat mengenai saraf simpatis

 Pasien tampak keringat berlebihan

lemah dan pucat
 Pasien terpasang alat hipertermi
bantu nafas
Ventilator
Mode : V.SIM V
FLO2 : 50%
Vt : 450
Peep : 10
RR : 16
 TTV :
TD 122/90 mmHg,
RR 29 x/m,
Spo2 100%,
S 37,5°C,
N 144 x/m,
 MAP 100.
 TTV :
TD 169/106 mmHg,
RR 29 x/m,
Spo2 95%,
S 38,5°C,
N 124 x/m,
 MAP 127.

DS; clostridium tetani Resiko cedera

Keluarga mengatakan masuk
pasien sering kejang
menghasilkan toksin
dan badanya kaku
tetanus
Keluarga mengatakan
pasien tidak bisa terken
cahaya karna akan masuk ke peredaran
selalu kejangdan darah
gelisah
DO :
toksin melekat pada
 K/U lemah sam neuromuskuler
 Kesadaran stupor menghambat
GCS E1:V1:M3 pengantaran
neurotransmitter
 Pasien tampak
kejang setiap kali otak

dipegang badanya
menempel pada
dan terkena cahaya
cerebral gangliosides
 Badan asien tampak
sering kaku
kekakuan dan kejang
 Pasien tampak
gelisah ditempat
hilangnya
tidur
keseimbangan tonus
 Pasien terpasang alat
otot
bantu nafas
Ventilator
kejang
Mode : V.SIM V
FLO2 : 50% resiko cedera
Vt : 450
Peep : 10
 RR : 16
 TTV :
TD 169/106 mmHg,
RR 29 x/m,
Spo2 95%,
S 38,5°C,
N 124 x/m,
MAP 127.

II. Diagnosa Keperawatan

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
08/03/2022 1 Gangguan perfusi jaringan
berhubungan dengan penurunan o2
diotak.
2 Hipertermi berhubungan dengan
masuknya toksin tetanus dalam
tubuh.
3 Resiko cedera berhubungan dengan
kejang yang berulang.
III. Planning
Tanggal No. Dx Tujuan/Kriteria Evalusai Intervensi Rasional
01/03/202 I Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi ttv pasien 1. Pemeriksaan tanda-tanda vital dapat
2 keperawatan selama 3x24 2. Monitor pola nafas dan saturasi mengidentifikasi kondisi pasien

jam inspirasi dan ekspirasi oksigen 2. Mengetahui keadaan respirasi dan

yang tidk memberikan 3. Monitor bunyi nafas tambahan status oksigen
ventilasi adekuat membaik 3. Untuk mengevaluasi adanya distress
dengan kriteria hasil : pernafasan
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
- TTV dalam batas 4. Kepatenan jalan nafas membantu
normal pemasukan oksigen yang lancer
- Pengunaan otot bantu 5. Posisikan semi fowler atau fowler 5. Posisi yang tepat akan merangsang
nafas menurun 6. Berikan oksigen sesui kebutuhan fungsi pernafasan atau ekspansi paru
- Frekuensi nafas pasien 6. Mempertahankan status oksigenasi
membaik 7. Monitor hasil ronsen thoraks pasien serta mengurangi pemburukan
- Kedalaman nafas 8. Informasikan hasil pemantauan keadaan pasien
membaik kondisi pasien kepada keluarga 7. Pemeriksaan ronsen thorakan dapat
menjadi acuan penegakan diagnose
serta mengetahui perkembangan
 kondisi pasien
8. Agar keluarga maupun pasien
mengetahui tentang perkembangan dari
pengobatan yang dijalini pasien

0103/2022 II Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa tanda-tanda vital 1. Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan
keperawatan selama 3x24 2. Catat respon kardiopulmonal terhadap aktivitas karena efek obat, perpindahan

jam diharapkan ketidak aktivitas , takikardi, disritmia, dispnea, cairan, pengaruh fungsi jantung
berkeringat, pucat 2. Ketidakmampuan mikardium
adekuatan jantung
3. Berikan bantuan dalam aktivitas meningkatkan voleume sekuncup selama
memompa darah
perawatan diri sesuai indikasi aktivitas dapat meningkatkan frekuensi
meningkat. Dengan kriteria
4. Selingi periode aktivitas periode jantung, kebutuhan oksigen dan
hasil :
istirahat peningkatan kelelahan
- Ttv dalam batas normal 5. Kolaborasi untuk 3. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri
- Dispneu menurun mengimplementasikan rehabilitasi tanpa mempengaruhi stress
- Kelelahan menurun jantung. miokard/kebutuhan oksigen berlebih
4. Peningkatan bertahap pada aktivitas
5. Menghindari kerja jantung dan konsumsi
oksigen berlebih.
0103/2022 III Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor ttv 1. Pemeriksaan tanda-tanda vital dapat
keperawatan selama 3x24 2. Identifikasi kebutuhan keselamatan mengidentifikasi kondisi pasien

jam diharapkan Resiko (mis kondisi fisik, fungsi koknitif 2. Mengetahui kondisi kesehatan pasien

cedera menurun dengan dan riwayat perilaku) secara fisik maupun psikologis melalui
tanda dan gejala yang dilihat untuk
kriteria hasil : 3. Monitor perubahan keselamatan
menentukan kebutuhan keselamatan yang
- Kejadian cidera lingkungan
tept bagi pasien
menurun 4. Gunakan perangkat pelindung (mis
3. Perubahan keselamatan lingkungan agar
- Ketegangan otot pengekangan fisik)
memberikan efek keburukan bagi kondisi
menurun 5. Pertahankan kepatenan jalan nafas kesehatan psien jika tidak diawasi dan
- Ekspresi wajah 6. Pasang side rail tempat tidur dipantau secara komprehensif
kesakitan menurun 7. Sediakan suction di samping 4. Pengguanaan alat perangkat pelindung
- Frekuensi nadi membaik tempat tidur dapat meminimalisir terjadinya
- Frekuensi nafas kegawatan kondisi kesehatan yang

membaik dialami oleh pasien

5. Kepatenan jalan nafas membantu
pemasukan oksigen yang lancer
6. Pemasangan side rail tempat tidur
dapat mencegah pasien jatuh karena
penurunan kesadaran
 7. Suction membantu untuk melancarkan
jalan nafas karena penumpukan secret
pada salurn pernafasan

IV. Implementasi
No. Dx Tanggal/Jam Implementasi Catatan Perkembangan Paraf
I 02/03/2022 1. Mengobservasi ttv pasien S : keluarga mengatakan pasien sudah tidak
PUKUL 14.00 2. Memonitor pola nafas dan saturasi oksigen tampak sesak dan sudah mampu beristirahat
3. Memonitor bunyi nafas tambahan dengan tenang serta tidak gelisah
4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas O : k/u sedang
5. Memberikan Posisikan semi fowler atau - Kesadaran composmentis
fowler - Pasien tampak tidak sesak
6. Memberikan oksigen sesui kebutuhan - Pasien tampak tertidur dengan tenang
pasien - Pasien tidak tampak gelisah
7. Memonitor hasil ronsen thoraks - Sudah tidak tempak penggunaan otot
8. Menginformasikan hasil pemantauan bantu nafas
kondisi pasien kepada keluarga - Terpasang asering 1000 cc via infus pump
- Terpasang recofol 2-3 cc/jam syring
 pump
- Pasien terpasang ventilator
Mode : V.SIM V
FLO2 : 50%
Vt : 450
Peep : 10
- TTV :
TD 110/90 mmHg,
RR 24 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 96
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi ttv pasien
2. Monitor pola nafas dan saturasi oksigen
3. Monitor bunyi nafas tambahan

II 02/03/2022 1. Melakukan Periksa tanda-tanda vital
PUKUL 16 :00 2. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap
aktivitas , takikardi, disritmia, dispnea,
berkeringat, pucat
3. Memberikan bantuan dalam aktivitas
perawatan diri sesuai indikasi
4. Memberikan waktu selang pada periode
aktivitas periode istirahat
5. Melakukan Kolaborasi untuk
mengimplementasikan rehabilitasi jantung.
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
5. Posisikan semi fowler atau fowler
6. Berikan oksigen sesui kebutuhan pasien
7. Monitor hasil ronsen thoraks
8. Informasikan hasil pemantauan kondisi
pasien kepada keluarga
S : keluarga megatakan cemas melihat kondisi
pasien, keluarga juga mengatakan pasien
tampak tenang tidak terlihat gelisah
O : k/u sedang
1. Kesadaran composmentis
2. Tidak tampak sianosis pada pasien
3. Pasien tampak tertidur dengan tenang
4. Pasien tidak tampak gelisah
5. Terpasang asering 1000 cc via infus pump
6. Terpasang recofol 2-3 cc/jam syring
pump
7. Pasien terpasang ventilator
 Mode : V.SIM V
FLO2 : 50%
Vt : 450
Peep : 10
8. TTV :
TD 100/90 mmHg,
RR 24 x/m,
Spo2 98%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 93
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Periksa tanda-tanda vital
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap
aktivitas , takikardi, disritmia, dispnea,
berkeringat, pucat
3. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan
 diri sesuai indikasi
4. Selingi periode aktivitas periode istirahat
5. Kolaborasi untuk mengimplementasikan
rehabilitasi jantung.
III 02/03/2022 1. Memonitor ttv S : keluarga mengatakan selalu menjaga pasien
PUKUL 17 :00 2. Mengidentifikasi kebutuhan keselamatan ketika pasien gelisah agar pasien tidak
(mis kondisi fisik, fungsi koknitif dan mencabut selang dan alat-alat yang terpasang
riwayat perilaku) ditubuhnya.
3. Memonitor perubahan keselamatan O : k/u sedang
lingkungan - Kesadaran composmentis
4. Menggunakan perangkat pelindung (mis - Tampak ekstremitas atas dan bawah di
pengekangan fisik) fiksasi menggunakan perban
5. Mempertahankan kepatenan jalan nafas - Tampak side rail tempat tidur selalu
6. Memasang side rail tempat tidur terpasang
7. Menyediakan suction di samping tempat - pasien dilakukan suction setiap kali
tidur terdengar suara rongcki
- Terpasang NGT
- Terpasang asering 1000 cc via infus pump
- Terpasang recofol 2-3 cc/jam syring
 pump
- Pasien terpasang ventilator
Mode : V.SIM V
FLO2 : 50%
Vt : 450
Peep : 10
- TTV :
TD 100/90 mmHg,
RR 20 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 93
A :masalah resiko cedera teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor ttv
2. Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis
kondisi fisik, fungsi koknitif dan riwayat
perilaku)
3. Monitor perubahan keselamatan
lingkungan
4. Gunakan perangkat pelindung (mis
pengekangan fisik)
5. Pertahankan kepatenan jalan nafas
6. Pasang side rail tempat tidur
7. Sediakan suction di samping tempat tidur
No. Dx Tanggal/Jam Implementasi
I 04/03/2022 1. Mengobservasi ttv pasien
PUKUL 09;00 2. Memonitor pola nafas dan saturasi oksigen
3. Memonitor bunyi nafas tambahan
4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
5. Memberikan Posisikan semi fowler atau
fowler
6. Memberikan oksigen sesui kebutuhan
pasien
7. Memonitor hasil ronsen thoraks
8. Menginformasikan hasil pemantauan
kondisi pasien kepada keluarga
Catatan Perkembangan
S : keluarga mengatakan pasien terlihat sesak setiap
kali gelisah
O : k/u sedang
- Kesadaran composmentis
- Pasien tampak sudah tidak sesak
- Tidak tampak penggunaan otot bantu nafas
- Sesekali pasien tampak mual dan ingin
muntah
- Tidak tampak terjadi sianosis
- Pasiem masih menggunakan ventilator
- Terpasang asering 1000 cc via infus pump
- Terpasang recofol 2-3 cc/jam syring pump
- Pasien terpasang Rebreating Mask 10 lpm
- TTV :
TD 130/80 mmHg,
RR 20 x/m,
Spo2 100%,
S 36,0°C,

II 04/03/2022 1. Melakukan Periksa tanda-tanda vital
PUKUL 10: 00 2. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap
aktivitas , takikardi, disritmia, dispnea,
berkeringat, pucat
3. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan
O : k/u sedang
N 98 x/m,
MAP 96
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi ttv pasien
2. Monitor pola nafas dan saturasi oksigen
3. Monitor bunyi nafas tambahan
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
5. Posisikan semi fowler atau fowler
6. Berikan oksigen sesui kebutuhan pasien
7. Monitor hasil ronsen thoraks
8. Informasikan hasil pemantauan kondisi
pasien kepada keluarga
S : keluarga mengatakan pasien sudah sadar dan
sudah bisa diajak bicara walaupun bahasanya
tidak jelas karena terpasang selang dibagian
mulut.
 diri sesuai indikasi - Kesadaran composmentis
4. Memberikan waktu selang pada periode - Sesekali pasien tampak mual dan ingin muntah
aktivitas periode istirahat - Tidak tampak terjadi sianosis
5. Melakukan Kolaborasi untuk
- Klien menganggup pada saat ditanyakan nyeri
mengimplementasikan rehabilitasi jantung.
pada bagian dada
- Pasien tampak sudah mampu melakukan
mobilisasi ditempat tidur dengan miring kanan
dan kiri
- Pasien mendapatkan diet susu melalui NGT
6x200cc
- Terpasang asering 1000 cc via infus pump
- Terpasang recofol 2-3 cc/jam syring pump
- Pasien masih terpasang Rebreating Mask 10 lpm
- TTV :
TD 120/80 mmHg,
RR 22 x/m,
Spo2 100%,
S 36,4°C,
N 88 x/m,
 MAP 86
A : Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Periksa tanda-tanda vital
2. Catat respon kardiopulmonal terhadap
aktivitas , takikardi, disritmia, dispnea,
berkeringat, pucat
3. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan
diri sesuai indikasi
4. Selingi periode aktivitas periode istirahat
5. Kolaborasi untuk mengimplementasikan
rehabilitasi jantung.
III 04/03/2022 1. Memonitor ttv S :keluarga mengatakan selalu menjaga pasien dan
PUKUL 10: 30 2. mengidentifikasi kebutuhan keselamatan memberikan dukungan dengan selalu mengajak
(mis kondisi fisik, fungsi koknitif dan pasien berkomunikasi serta mendoakan
riwayat perilaku) kesembuhan pasien
3. Memonitor perubahan keselamatan O : k/u sedang
lingkungan - Kesadaran composmentis
4. Menggunakan perangkat pelindung (mis - Tampak side rail tempat tidur selalu terpasang
pengekangan fisik) - pasien dilakukan suction setiap kali terdengar
5. Mempertahankan kepatenan jalan nafas suara rongcki
6. Memasang side rail tempat tidur - Terpasang NGT
7. Menyediakan suction di samping tempat - Terpasang asering 1000 cc via infus pump
tidur - Pasien terpasang Rebreating Mask 10 lpm
- TTV :
TD 100/90 mmHg,
RR 20 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 93
A :masalah resiko cedera teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor ttv
2. Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis
kondisi fisik, fungsi koknitif dan riwayat
perilaku)
3. Monitor perubahan keselamatan
lingkungan

No. Dx Tanggal/Jam Implementasi
I 05/03/2022 1. Mengobservasi ttv pasien
PUKUL 09;00 2. Memonitor pola nafas dan saturasi
oksigen
3. Memonitor bunyi nafas tambahan
4. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
5. Memberikan Posisikan semi fowler atau
fowler
6. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan
pasien
7. Memonitor hasil ronsen thoraks
8. Menginformasikan hasil pemantauan
kondisi pasien kepada keluarga
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
5. Pasang side rail tempat tidur
Catatan Perkembangan
S : keluarga mengatakan pasien kondisinya sudah
membaik
- Pasien mengatakan sudah tidak merasakan
sesak lagi
- Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan
berkumpul dengan anak-anak dirumah
O : k/u baik
- Kesadaran composmentis
- Pasien sudah dapat berkomunikasi dengan
baik dan lancar
- Pasien sudah tidak tampak sesak
- Sudah tidak terdengan suara nafas tambahan
- Pasien terlihat nyaman dan segar
- Hasil pemeriksaaan laboratorium pasien
 normal
- Terpasang o2 nasal kanul 3 lpm
- TTV :
TD 110/90 mmHg,
RR 18 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 80 x/m,
MAP 96
A : masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
P : intervensi dihentikan
II 05/03/2022 1. Melakukan Periksa tanda-tanda vital S : pasien mengatakan tidak mengalami pusing dan
PUKUL 10: 00 2. Mencatat respon kardiopulmonal terhadap nyeri pada bagian dada,
aktivitas , takikardi, disritmia, dispnea, - pasien mengatakan perutnya sering lapar
berkeringat, pucat
O : K/U baik
3. Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan
- Kesadaran composmentis
diri sesuai indikasi
- Pasien tampak sudah dapat berarktivitas
4. Memberikan waktu selang pada periode
ditempat tidur dengan maksimal
aktivitas periode istirahat
- Pasien sudah dapat berkomunikasi dengan
 5. Melakukan Kolaborasi untuk baik dan lancar
mengimplementasikan rehabilitasi jantung. - Pasien sudah tidak tampak sesak
- Sudah tidak terdengan suara nafas tambahan
- Pasien terlihat nyaman dan segar
- Terpasang o2 nasal kanul 3 lpm
- TTV :
TD 100/90 mmHg,
RR 20 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 93
A : masalah masalah intoleransi teratasi
P : intervensi dihentikan
III 05/03/2022 1. Memonitor ttv S : pasien mengatakan sudah mampu beraktivitas di
PUKUL 10: 30 2. mengidentifikasi kebutuhan tempat tidur seperti memiringkan badan ke kiri
keselamatan (mis kondisi fisik, fungsi dan ke kanan
koknitif dan riwayat perilaku) O : k/u baik
3. Memonitor perubahan keselamatan - Kesadaran composmentis
 lingkungan
4. Menggunakan perangkat pelindung (mis
pengekangan fisik)
5. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
6. Memasang side rail tempat tidur
7. Menyediakan suction di samping
tempat tidur
- Pasien tampak nyaman dan segar serta
bertenaga
- Tidak tampak sianosis dibagian tubuh pasien
- Fiksasi pada bagian ekstremitas sudah dilepas
- Pasien berorientasi dengan baik
- Komunikasi pasien lancer
- Pasien tampak sudah dapat melakukan
mobilisasi ditempat tidur
- Side rail selalu terpasang dipinggir tempat
tidur
- Pasien masih terpasang ngt
- Paisen masih terpasang ivfd asering
1000cc/hari
- Pasien terpasang o2 nasal kanul 3 lpm
- TTV :
TD 120/80 mmHg,
RR 20 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
 N 89 x/m,
MAP 93
A : masalah masalah resiko cedera teratasi
P : intervensi dihentikan
V. Evalusi
Tanggal/jam No. Dx Evaluasi Ttd
05/03/2022 I S : keluarga mengatakan pasien kondisinya sudah membaik
- Pasien mengatakan sudah tidak merasakan sesak lagi
- Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan berkumpul dengan anak-anak
dirumah
O : k/u baik
- Kesadaran composmentis
- Pasien sudah dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar
- Pasien sudah tidak tampak sesak
- Sudah tidak terdengan suara nafas tambahan
- Pasien terlihat nyaman dan segar
- Hasil pemeriksaaan laboratorium pasien normal
- Terpasang o2 nasal kanul 3 lpm
- TTV :
TD 110/90 mmHg,
RR 18 x/m,
Spo2 100%,
 S 36,5°C,
N 80 x/m,
MAP 96
A : masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi
P : intervensi dihentikan
05/03/2022 II S : pasien mengatakan tidak mengalami pusing dan nyeri pada bagian dada,
- pasien mengatakan perutnya sering lapar
O : K/U baik
- Kesadaran composmentis
- Pasien sudah dapat berkomunikasi dengan baik dan lancar
- Pasien sudah tidak tampak sesak
- Sudah tidak terdengan suara nafas tambahan
- Pasien terlihat nyaman dan segar
- Terpasang o2 nasal kanul 3 lpm
- TTV :
TD 100/90 mmHg,
RR 20 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
 N 89 x/m,
MAP 93
A : masalah masalah penurunan curah jantung teratasi
P : intervensi dihentikan
05/03/2022 III S : pasien mengatakan sudah mampu beraktivitas di tempat tidur seperti
memiringkan badan ke kiri dan ke kanan
O : k/u baik
- Kesadaran composmentis
- Pasien tampak nyaman dan segar serta bertenaga
- Tidak tampak sianosis dibagian tubuh pasien
- Fiksasi pada bagian ekstremitas sudah dilepas
- Pasien berorientasi dengan baik
- Komunikasi pasien lancer
- Pasien tampak sudah dapat melakukan mobilisasi ditempat tidur
- Side rail selalu terpasang dipinggir tempat tidur
- Pasien masih terpasang ngt
- Paisen masih terpasang ivfd asering 1000cc/hari
- Pasien terpasang o2 nasal kanul 3 lpm
- TTV :
 TD 120/80 mmHg,
RR 20 x/m,
Spo2 100%,
S 36,5°C,
N 89 x/m,
MAP 93
A : masalah masalah resiko cedera teratasi
P : intervensi dihentikan