Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Mataram

Nama Mahasiswa : _______________________________

NPM : ____________________________

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT KOMUNITAS & KELUARGA

A. MITIGASI BENCANA
1. IDENTIFIKASI POTENSI BENCANA
Isilah dengan tanda (√) pada kolom YA atau TIDAK, kemudian masukkan tahun kejadian pada kolom
keterangan dan sebutkan jenis bencana yang tidak termasuk jenis bencana yang tertulis di kolom
(apabila ada)

PERNAH Kemungkinan Skor Potensi KETERANGAN

Jenis Bencana Yang (Tahun)
TERJADI Penyebab
Pernah Terjadi
YA TIDAK 1 2 3 4
Banjir
Banjir Bandang
Gempa Bumi
Tanah Longsor
Kekeringan
Tsunami
Konflik Sosial
Lainnya, sebutkan :

Skor Potensi :
Skor 1 apabila : Bencana tidak pernah terjadi dan tidak memiliki potensi terjadi.
Skor 2 apabila : Bencana tidak terjadi tetapi memiliki kemungkinan potensi terjadi
Skor 3 apabila : Bencana pernah terjadi dan memiliki kemungkinan terjadi ulangan
Skor 4 apabila : Bencana sering terjadi dengan dampak bervariatif

2. PRIORITAS MASALAH

Jenis Bencana
Keterangan
Berdasarkan Skoring Potensi Tertinggi
Departemen Keperawatan Gawat Darurat
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Mataram

3. RENCANA KEGIATAN MITIGASI BENCANA

BENTUK WAKTU TTD

RENCANA KEGIATAN SASARAN PENANGGUNG
KEGIATAN PELAKSANAAN JAWAB
Departemen Keperawatan Gawat Darurat
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Mataram

B. FAMILY DISASTER PLAN

1. IDENTIFIKASI KELOMPOK RENTAN DALAM KELUARGA
Nama Kepala Keluarga :
Umur : ___________ Tahun
Pekerjaan :
Jumlah Anggota Keluarga : _____ Orang

Umur Gangguan Rentan

Nama Pekerjaan
(Th) Kesehatan Utama YA TIDAK

IDENTIFIKASI MASALAH KELUARGA

KETERANGAN
PERTANYAAN
YA TIDAK
Apakah keluarga mengetahui potensi bencana didaerahnya ?
Apakah keluarga mengetahui telepon darurat saat dibutuhkan ?
Apakah keluarga mengetahui jalur evakuasi saat terjadi bencana ?
Apakah ada anggota keluarga yang termasuk populasi rentan ?
Apakah keluarga memiliki Family kit ?
Family kit adalah Tas yang disediakan oleh keluarga berisi surat surat penting, pakaian,
makanan dan minuman untuk kebutuhan 3 hari serta obat obatan keluarga.
Upaya lain yang dilakukan oleh keluarga untuk persiapan apabila
sewaktu waktu terjadi bencana, Sebutkan :

2. PRIORITAS MASALAH

Jenis Masalah Prioritas Keterangan

Departemen Keperawatan Gawat Darurat
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Mataram

3. RENCANA KEGIATAN UNTUK FAMILY PREPAREDNESS

BENTUK WAKTU TTD

RENCANA KEGIATAN SASARAN PENANGGUNG
KEGIATAN PELAKSANAAN JAWAB
Departemen Keperawatan Gawat Darurat
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Mataram

Lampiran (Dokumentasi Kegiatan)