KUESIONER PENGKAJIAN

Tanggal Pengambilan Data :

desa /Dusun :
Petunjuk:
1. Berilah tanda centang ( ) pada kolom sesuai kondisi keluarga
2.Bila ada tanda titik-titik Jawablah pertanyaan tersebut sesuai dengan kondisi keluarga

A. DATA DEMOGRAFI/KEPENDUDUDKAN
NAMA KELUARGA

NO JENIS DATA JML

1 Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur FREKUENSI

dan Jenis Kelamin
a. 0 - 1 bln : Laki-laki
Perempuan
b. 1 bln - 1 thn :Laki-laki
Perempuan
c. 1 - 5 thn : Laki-laki
Perempuan
d. 6 - 13 thn : Laki-laki
Perempuan
e. 14 - 19 thn : Laki-laki
Perempuan
f. 20 - 55 thn : Laki-laki
Perempuan
g. > 60 thn : Laki-laki
Perempuan
2 Distribusi penduduk Berdasarkan agama
a. Islam
b. Kristen
c. Hindu
d. Budha
3 Distribusi penduduk Berdasarkan
Tingkat Pendidikan
a. Belum Sekolah
b. Masih SD
c. Tidak Tamat SD
d. Tamat SD
e. Masih SMP
f. Tamat SMP
g. Masih SMA
h. Tamat SMA
i. Masih Kuliah
j. Tamat Perguruan Tinggi
k. Tidak Pernah Sekolah
4 Proporsi penduduk Berdasarkan
Jenis Pekerjaan
a. PNS/TNI/POLRI
b. Wiraswasta
c. Petani
d. Buruh
e. Tidak Bekerja
B. EKONOMI
1 Berapakah penghasilan rata-rata
keluarga setiap bulan ?
a. kurang dari Rp. 500.000
b. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
c. Rp. 1.000.000 – Rp1.500.000
d. lebih dari Rp. 1.500.000
C. LINGKUNGAN
1 Apakah di rumah terdapat jendela/ventilasi
a. Ya
b. Tidak

1
NO JENIS DATA FREKUENSI JML
2 Apakah jendela di buka setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
3 Apakah sumber air yang digunakan keluarga?
a.Sumur gali
b.Ledeng
c.Sumur Pompa
d.Sumur Bor
e. lain-lain
4 Apa air yang diminum dimasak
a. Ya
b. Tidak
5 Apakah rumah mempunyai
saluran pembuangan air limbah ?
a. Ya
b. Tidak
6 Bagaimana cara penanganan sampah klg
a.Dibakar
b.Ditimbun
c.dibuang di kebun
e.Di buang ke tempat sampah umum
7 Apakah di rumah tersedia WC
a. Ya
b. Tidak
8 Bila tidak ada WC , dimana tempat BAB ?
a.Di sungai/kali
b.Di Kebun
D. PERILAKU HIDUP SEHAT
1 Frekwensi mandi klg dalam sehari
a. 1 Kali
b. 2 kali
c. > 2 kali
2 Frekwensi makan keluarga dalam sehari
a. 1 Kali
b. 2 kali
c. 3 kali
3 Adakah anggota keluarga yg merokok
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah anggota keluarga mencuci tangan
pakai sabun sebelum makan
a. Ya
b. Tidak
E. STATUS KESEHATAN KLG
1 Adakah anggota keluarga yang sakit
sekarang, bila ya lanjutkan kepertanyaan
berikutnya
a. Ya
b. Tidak
2 Siapa yang sakit saat ini
a.Bayi ( 0-1 thn)
b. Balita ( 1 thn - 5 tahun)
c. Anak anak ( 6 - 12 tahun)
d. Remaja ( 13 - 20 tahun)
e. Dewasa ( 21 - 59 tahun)
f. Lansia ( 60 tahun ke atas )
3 Apa Penyakit anggota klg saat ini ?
a. Batuk pilek
b. Diare
c. TBC
d.Rematik
e.Diare
f. Demam Berdarah
g. TBC
h.Kulit(gatal)
i.Hipertensi
 j. Lain-lain, sebutkan……………………
2

NO JENIS DATA FREKUENSI JML

4 Bila keluarga sakit, bagaimana mengatasinya
a.Berobat ke Puskesmas
b.Berobat ke RS
c. Berobat ke Dokter
d.Berobat ke Dukun
F. IBU HAMIL
1 Adakah ibu hamil dalam klg saat ini, bila ada
lanjutkan pertanyaan berikutnya
a. Ya
b. Tidak
2 Berapa umur kehamilan ibu sekarang
a. 0 – 3 bulan
b. > 3 bulan – 6 bulan
c. > 6 bulan – 9 bulan
d. > 9 bulan
Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan
3 kehamilan
a. Ya
b.Tidak
4 Jika ya, dimana ?
a. Bidan
b. Dukun
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit
e. Dokter
9 Status Imunasi TT ibu hamil ?
a. Lengkap
b. Belum lengkap
c.Tidak mendapatkan imunisasi TT
Apakah selama ibu hamil, ada peningkatan
15 berat badan setiap bulan ?
a. Ya
b. Tidak
G. BAYI (0 -11 BULAN)
1 Adakah bayi (0 - 11 bulan) dlm keluarga ?
a. Ada
b.Tidak
2 apakah bayi mendapat ASI selama 6 bulan
a. Ya
b. Tidak
3 Apakah bayi mendapat imunisasi lengkap
a. Ya
b. Tidak
5 Apakah bayi dibawa ke Posyandu
a.Ya
b.Tidak
H. BALITA (1 -5 TAHUN)
1 Apakah ada balita di keluarga?
a.Ya
b. Tidak
2 Apakah Balita saat ini sakit ?
a. Ya
b. Tidak
3 Bila Ya, Sakit apa
a. diare
b. Batuk pileks
c. Lain lain, sebutkan
4 Apa Balita dibawa ke posyandu
a.Ya
b.Tidak
5 Apakah balita menderita batuk pilek dalam?
6 bulan terakhir
 a.Ya
b. Tidak
3

NO JENIS DATA FREKUENSI JML

6
Apakah Balita menderita Diare 6 bulan terakhir
a. Ya
b. Tidak
7 Imunisasi Balita ?
a. Lengkap
b.Tidak lengkap
8 Apakah balita naik berat badan 2 bulan terakhir
?
a. Ya
b.Tidak
I. ANAK SEKOLAH (6 -12 TAHUN )
1 Adakah anak usia sekolah (6-12 tahun) ?
a. Ya
b. Tidak
2 Apakah anak mencuci tangan dengan
sbun dan air mengalir sebelum makan
a. Ya
b. Tidak
3 Apakah anak selalu memotong kuku
saat kukunya panjang
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah anak jajan sembarangan
di sekolah dan dirumah
a. Ya
b. Tidak
5 Apakah anak rajin gosok gigi
a. Ya
b. Tidak
6 Apakah anak giginya berlubang
a. Ya
b. Tidak
J. REMAJA (13 -20 TAHUN )
1 Apakah ada Remaja dalam keluarga
a. Ya
b. Tidak
2 Apakah remaja aktif kegiatan remaja
di Masyarakat
a. Ya
b. Tidak
3 Apakah remaja merokok
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah remaja sudah punya pacar
a. Ya
b. Tidak
Apakah remaja mengetahui tentang penyakit
5 menular seksual
a. Ya
b. Tidak
K. DEWASA
Adakah usia Dewasa (21 - 59 tahun) dlm
1 keluarga ?
a. Ada
b.Tidak
2 Apakah usia dewasa mengalami sakit
a. Ya
b. Tidak

4
NO JENIS DATA FREKUENSI JML
Apa Penyakit yang diderita usia dewasa saat
3 ini ?
a. Batuk pilek
b. Diare
c. TBC
d.Rematik
e.Diare
f. Demam Berdarah
g. TBC
h.Kulit(gatal)
i.Hipertensi
j. Lain-lain, sebutkan……………………
L. LANSIA
Adakah usia Lansia (> 60 tahun) dlm
1 keluarga ?
a. Ada
b.Tidak
2 Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya
b.Tidak
3 Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. Asma
b.TBC
c. Hipertensi
d. DM
e. Reumatik
f. Katarak
g. lain-lain, sebutkan

4 Penanganan penyakit Lansia

a. Sarana Kesehatan
b. Non Medis
c. Diobati sendiri
5 Apakah lansia merokok
a. Ya
b. Tidak
6 Apakah lansia minum kopi
a. Ya
a. Tidak
7 Apa lansia sering jalan - jalan pagi
a. Ya
b. Tidak
9 Apakah Lansia Ikut Posyandu Lansia
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
b. Kadang
10 Penggunaan waktu senggang
a. Berkebun
b. duduk di rumah
c. olahraga
d. Lain-lain