SURAT IZIN ORANG TUA MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN DASAR (PKK DASAR)

ANGKATAN 34 TAHUN 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KAMIRUDDIN PURBA
Alamat : PERDAGANGAN III
NIK : 1208232207660002
Pekerjaan : Purnawirawan TNI-AD

Nomor Telepon : 082364646063

Selaku orang tua/wali dari mahasiswa :

Nama : Alivia Dwi Putri Nurhidayah Purba
NIM : P07520120043
Program Studi/Jurusan: D-III Keperawatan Medan
Institut : Poltekkes Kemenkes Medan
No Hp : 081362248607

Dengan ini menyatakan, menyetujui dan memberikan izin kepada anak saya untuk
mengikuti seluruh kegiatan Praktek Klinik keperawatan anak (PKK Anak ) di RS
PIRNGADI KOTA MEDAN.
Demikian surat ini saya buat dengan benar untuk dipergunakan sebaik-baiknya dalam
rangka melengkapi persyaratan administrasi.

Medan, Desember 2021

Hormat saya,

Materai 10000
______________________