Clinical Science Session

Persalinan Lama

Oleh : Mai Sara Sulvana

Pembimbing : dr. Zul Andriahta, Sp.OG

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Obsgyn

FKIK UNJA/RSUD Raden Mattaher
2021
PENDAHULUAN
Penyebab kemacetan
Persalinan lama ialah
dapat disebabkan
suatu persalinan yang
karena beberapa faktor,
sulit dan ditandai
yaitu kelainan power,
dengan kemajuan
passage, passanger dan
persalinan yang lambat
faktor penolong

sekitar 8 – 11% ibu

Data dari Survey
hamil mengalami
Demografi dan
abnormalitas kala 1
Kesehatan Indonesia
persalinan.
menyebutkan bahwa
Perlambatan persalinan
partus lama
pada fase aktif
menyebabkan 1 – 1,8%
ditemukan pada 25%
kematian ibu pada
wanita nulipara dan
tahun 2010 – 2013.
15% wanita multipara
FAKTOR-FAKTOR YANG BERPENGARUH PADA
PERSALINAN

1. PASSAGE (Jalan Lahir) : baik

pelvis maupun jaringan
lunak
2. PASSENGER : Janin
3. POWER : Kontraksi & Hejan
Perut ibu
PASSAGE

Bentuk Panggul
Ukuran panggul
Pendataran serviks
Pembukaan serviks
PENDATARAN & PEMBUKAAN SERVIKS

Uterus dibagi dalam segmen atas

(kontraktil) & segmen bawah
(pasif).
Pendataran : peristiwa perubahan
pendataran & penipisan serviks.
Pembukaan : 1 – 10 cm
PENDATARAN & PEMBUKAAN SERVIKS

Pada Primigravida pendataran &

penipisan serviks terjadi sebelum
pembukaan.
Pada Multigravida pendataran &
pembukaan serviks biasanya
terjadi pada saat bersamaan.
PASSANGER

Presentasi Janin
Sikap Janin
Letak Janin
Besar Janin
PRESENTASI JANIN

Presentasi normal: Belakang Kepala

Kenali penunjuk pada masing-masing presentasi janin →
diameter terbesar yang masuk panggul ibu.

Landmarks
§ Mentum (dagu)
§ Sinciput (dahi)
§ UUK
§ Vertex
§ UUB
§ Occiput
PRESENTASI JANIN
Presentasi Patologis lain (Malpresentasi):
◦ Presentasi Bokong (Letak Sungsang)
◦ Presbo Murni (Frank Breech)
◦ Presbo sempurna (Complete Breech)
◦ Presbo Kaki (Footling Breech)
◦ Presentasi Bahu
◦ Presentasi Majemuk (Compound Presentation)
◦ Kepala-Tangan
◦ Kepala-Kaki
PRESENTASI JANIN
SIKAP (Attitude)
Sikap : hubungan antara kepala janin terhadap sumbu panjang
tubuhnya, khususnya terhadap columna vertebralisnya.
Beberapa sikap janin:
◦ Fleksi : presentasi belakang kepala
◦ Defleksi: - ringan : presentasi puncak kepala
- sedang: presentasi dahi
- maks : presentasi muka
SIKAP (Attitude)
LETAK

Letak : kedudukan sumbu panjang janin

terhadap sumbu panjang ibu.
Terdiri atas:
◦ Memanjang : letak kepala, letak
bokong/sungsang
◦ Lintang
Hubungan Sikap, Presentasi, Diameter & Penunjuk Pada
Presentasi Kepala
BESAR JANIN
Besar Janin terutama pada presentasi kepala akan menentukan proporsi
atau perbandingan antara luas panggul yang akan dilalui dengan tubuh
janin yang akan melewati.
DKP (Disproporsi Kepala Panggul): suatu keadaan dimana diameter
terbesar kepala janin tidak dapat melewati panggul.
Besar Janin biasanya dipengaruhi oleh Berat Badannya.
Taksiran Berat Janin: TFU & USG
POWER
Kontraksi Uterus
◦ Interval
◦ Durasi
◦ Kualitas

Hejan Perut

Ingat: Tense mind makes tense labor

 PEMERIKSAAN KEHAMILAN & PERSALINAN

LEOPOLD I:
Tinggi Fundus Uteri : Umur
kehamilan, TBJ
Apa yang terdapat di FU
Bokong:
• Lebih lunak dibanding kepala
• Tidak membulat
• Ballotement (-)
 PEMERIKSAAN KEHAMILAN & PERSALINAN

LEOPOLD II
Punggung Janin
Bagian-bagian kecil janin
PEMERIKSAAN KEHAMILAN & PERSALINAN

LEOPOLD III
Presenting part
Menentukan apa yang menjadi
bagian terbawah janin
 PEMERIKSAAN KEHAMILAN & PERSALINAN

LEOPOLD IV
Pemeriksa menghadap kaki ibu.
Mencari Cephalic prominence
Imbang kepala – panggul
Floating
Engaged
PEMERIKSAAN KEHAMILAN & PERSALINAN

PEMERIKSAAN &
PEMANTAUAN DENYUT
JANTUNG JANIN (DJJ)
◦ Konvensional: Laennec,
Doppler
◦ Canggih: CTG/KTG
Peralatan CTG
Frekuensi Dasar DJJ
Normal : 120 – 160 dpm

Takikardia : 160 – 180 dpm

Bradikardia : 100 – 120 dpm

Gawat Janin :  180 dpm atau  100 dpm

TAHAPAN PERSALINAN
(Stages of Labor)
KALA I : mulai dari timbulnya his s/d pembukaan lengkap]

Kala II : mulai dari pembukaan lengkap s/d keluarnya janin.

Kala III: mulai dari keluarnya janin s/d keluarnya placenta.

Kala IV : masa 2 jam setelah lahirnya placenta

Kala I
Kala I adalah Kala Pembukaan, sehingga kemajuan Kala I dinilai dari majunya
pembukaan.
Lamanya: Primigravida 12-14 jam
Multigravida 6-8 jam
Pada Kala I kadangkala his menjadi lemah, sehingga pembukaan tidak
bertambah.
Bila dalam 2-4 jam pembukaan tidak bertambah sebagaimana mestinya ,
keadaan ini disebut Kala I tak maju
KALA I
Pemeriksaan Dalam:
◦ Mukosa vagina
◦ Serviks: pendataran, ketebalan, pembukaan
◦ Selaput ketuban
◦ Presentasi janin
◦ Penunjuk & posisisnya
◦ Penurunan kepala
◦ Keadaan Panggul: Panggul adekuat, Panggul sempit, DKP/CPD
Pemeriksaan Dalam
KALA II

Pembukaan lengkap
Rasa ingin mengejan
Bloody show (lendir darah)
Anus terbuka

 Kekeatan : His & Hejan Perut

KALA II

Cardinal Movement (Cephalic

Presentation)
1. Engagement
2. Fleksi
3. Descent
4. Putar Paksi Dalam
5. Ekstensi
6. Putar Paksi Luar
KALA II

Penilaian :
• Penurunan Kepala
• Putar Paksi Dalam
PIMPINAN PERSALINAN KALA II
Ijinkan ibu didampingi suami/keluarga.
Kosongkan kandung kencing.
Tak perlu melakukan klisma sebelumnya.
Pecahkan selapu ketuban bila masih utuh.
Perhatikan kondisi emosional/psikologis ibu.
Pimpin ibu mengejan hanya pada waktu his.
Stripping tidak terbukti mempersingkat Kala II, sebaliknya meningkatkan kejadian
infeksi, dan laserasi jalan lahir.
PIMPINAN PERSALINAN KALA II

Pada waktu menolong

kelahiran kepala dapat
digunakan perasat klasik atau
manuver Ritgen untuk
menghindari trauma kepala
pada bayi, dan mengurangi
laserasi jalan lahir.
PIMPINAN PERSALINAN KALA II
Cara melahirkan bahu:
◦ Kepala dipegang pada kedua os parietale, atau satu tangan di muka-satu
tangan di occiput.
◦ Kepala dibawa/ditarik ke bawah untuk melahirkan bahu depan, lalu ke atas
untuk melahirkan bahu belakang (antero-posterior manoever).
◦ Tidak boleh melakukan tarikan keras pada saat melahirkan bahu.
◦ Tidak boleh mengait ketiak bayi → cedera pada n. brachialis
PIMPINAN PERSALINAN KALA II
Memotong tali pusat:
◦ Klem di dua tempat dengan klem lurus atau klem tali pusat kira-kira 5-10 cm dari umbilicus,
lalu potong di antara kedua klem.
◦ Bersihkan tunggul tali pusat dengan antiseptik, jangan gunakan alkohol.
◦ Pastikan tidak ada darah yang mengalir dari tali pusat, terutama pada pihak bayi.

Berikan suntikan 10 UI Oxytocin im (misalnya Induxin atau Syntocinon inj.) segera

setelah bayi lahir
KALA III
Kosongkan kembali kandung kencing.
Lahirkan plasenta dengan Manajemen Aktif Kala III
◦ Lakukan traksi terkontrol pada tali pusat (controlled cord traction), sementara secara simultan
satu tangan lainnya menahan uterus pada daerah simfisis
◦ Masase uterus segera setelah plasenta lahir.
◦ Berikan suntikan Metil ergometrin 0,2 mg im (misalnya Postpargin, atau Methergin inj).
MANUAL PLASENTA

Dilakukan bila setelah 15 menit

plasenta tidak dapat dilahirkan secara
spontan, atau pada kasus dengan
Retensi Plasenta.
Persalinan Abnormal
Temuan Partograf
Pembukaan serviks tidak mengalami kemajuan
Pembukaan serviks maju tetapi tidak disertai dengan penurunan
Pembukaan serviks tidak maju tetapi penurunan mengalami kemajuan
Grafik garis pembukaan menyilang ke arah kanan garis waspada
Kontraksi tidak membaik dan diikuti dengan tidak majunya pembukaan dan
penurunan
DJJ  160 atau  100 x/mnt

   dsb dsb sbg indikasi abnormalitas proses persalinan

Indikasi Disproporsi (CPD)
Promontorium bisa dicapai dengan mudah (konjugasi
diagonal < 11,5 cm) CV ≤ 10 cm
Dinding panggul mencuat di satu sisi
Bagian panggul asimetri
Spina isiadika menonjol; DI ≤ 9 cm
Arcus pubis tidak bisa mengakomodasi dua jari
dengan leluasa atau sudut < 90˚
Jarak antara tuberositas ischiadica kurang dari satu
kepalan tangan
Temuan sebagai Indikasi CPD
Pemeriksaan abdomen
Ukuran janin besar (> 4 kg)
Kepala janin diatas PAP
Pemeriksaan panggul
Serviks mengecil setelah amniotomi
Edema serviks
Kaput tebal
Molase berat
Defleksi kepala (fontanelle anterior mudah dipalpasi)
Asinklitismus (sutura sagitalis tidak tepat di tengah panggul)
Sikap terhadap fase laten
sebelum dan sesudah APN
Sebelum APN:
Pasien MRS dengan pembukaan  3 cm dan tetap
dalam fase laten selama 8 jam berikutnya. Sebelum
APN, pasien diinduksi atas indikasi fase laten
memanjang

Sesudah APN:
dianggap belum jelas inpartu dan dinasehatkan untuk
kembali jika telah masuk ke fase aktif
Fase Aktif Memanjang

Arrest of Dilation
Arrest of Descent
Arrest of Dilatation and Descent
Secondary Uterine Inertia
Over sedation or Narcoses or
Inhalation Anesthesia
Kala II Memanjang
Malposisi
Malpresentasi
Soft-tissue Obstruction
CPD
Macrosomia
Over Exhausted Mother
Monstrum
Efek Distocia terhadap
Neonataus
Asidosis berat (pH  7,0)
Nilai Apgar 0–3 lebih lama dari 5 menit
Manifestasi neurologis pada neonatus seperti letargis,
hipotonia, pernafasan tidak teratur, apnea, dan kejang
Disfungsi organ multisistem
Risiko Asfiksia terhadap
BBL
Hipotermia
Hipoksia
Perfusi buruk
Hipoglikemia
Abnormalitas neurologis
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi

Persalinan lama merupakan persalinan abnormal atau sulit.

Persalinan lama (distosia) diartikan sebagai persalinan yang
berlangsung lebih dari 24 jam pada primipara, dan lebih dari 18
jam pada multipara
Epidemiologi
Global : 8-11% pada persalinan

25% pada kala aktif nulipara dan 15% pada multipara

Amerika Serikat : 8-11% dari seluruh persalinan presentasi kepala pada kala I

60% pada kasus seksio sesaria, morbiditas dan mortalitas ibu dan anak meningkat

Swedia : 23% pada fase laten, 29,2% pada nulipara dan 17% pada multipara.

Indonesia : angka kematian akibat partus lama yaitu 1-1,8% pada tahun 2010-2013
Persalinan Lama

• > 20 jam Primi, 14 jajm multi

Fase aktif • analgesia regional
• Serviks belum matang • nulipara dibatasi 2 jam
• Malposisi • >12 jam primi, 6 jam multi, • . untuk multipara dibatasi 1
• CPD • malposisi jam
• Persalinan disfungsional • CPD
• Sedatif • Sedatif
• KPD

Fase laten Kala II

Etiologi

Faktor Kekuatan • Kelainan his (inersia uteri, hiperkonstriksi uteri, incoordinate

Ibu (Power) uterine action)

Faktor Janin
• Presentasi oksiput posterior, puncak kepala, muka, dahi, bokong
• Letak lintang
• Hidrosefalus

(passanger) • Prolaps funikuli

• Makrosomia

Faktor Jalan • Panggul ginekoid

Lahir •
•
Panggul antropoid
Panggul Android
• Panggul platipelloid
(Passage)
 Diagnosis
Kriteria diagnostik kelainan persalinan akibat persalinan
lama
Pola Persalinan Nulipara Multipara

Persalinan Lama (protraction disorders)    

Pembukaan < 1,2 cm/jam < 1,5 cm/jam
Penurunan < 1,0 cm/jam < 2,0 cm/jam
Persalinan macet (arrest disorders)    
Tidak ada pembukaan > 2 jam > 2 jam
Tidak ada penurunan > 1 jam > 1 jam
 Gejala Klinis Pada Ibu
•Gelisah •Cincin retraksi patologis
•Letih •Edema vulva, edema serviks
•Suhu badan meningkat •His hilang atau lemah.
•Berkeringat • Peregangan dan penipisan berlebihan
segmen bawah uterus
•Nadi cepat dan lemah
•Pernapasan cepat dan meteorismus
Penilaian kemajuan
persalinan
 Gejala Pada Janin
•Denyut jantung janin cepat, hebat, tidak
teratur, bahkan negatif •Moulase kepala yang hebat akibat tekanan
his yang kuat, tulang tengkorak saling
• Air ketuban terdapat mekonium, kental
bertumpang tindih satu sama lain
kehijau-hijauan, berbau
•Kematian janin dalam kandungan atau intra
•Kaput suksedaneum yang besar
uterine fetal death (IUFD)
 Patofisiologi
Persalinan normal rata-rata berlangsung kurang dari 24 jam
dihitung awal pembukaan sampai lahirnya janin
power
POWER : Gangguan hantaran saraf untuk kontraksi uterus
 jaringan parut atau gangguan lain  kontraksi uterus
terganggu kelainan kemajuan dilatasi dan pendataran passage passenger

serviks
 Cont..
PASSAGE : Kelainan pada kapasitas panggul (kelainan bentuk, luas pelvik)
dapat menyebabkan persalinan abnormal akibat adanya obstruksi mekanis.
selain tulang panggul, organ sekitar jalan lahir dapat pula menyebabkan
hambatan persalinan akibat vesica urinaria atau rectum yang penuh.

PASSANGER : Kelainan besar dan bentuk janin serta kelainan letak, presentasi
dan posisi janin dapat menyebabkan hambatan kemajuan persalinan.
Timbul gangguan emosi dan kelelahan pada ibu
Terjadi asidifikasi asam laktat  kontraksi uterus akan melemah
Tatalaksana
Tekanan darah diukur tiap 4 jam

Denyut jantung janin dicatat setiap setengah

jam

Dianjurkan untuk puasa

infus glukosa 5 % dan larutan NaCl isotonik
secara intravena bergantian
Pantau pembukaan dengan pemeriksaan
dalam

Simptomatik
 Penanganan Khusus

FASE LATEN FASE AKTIF KALA II

• ANC • Pemberian • Pimpin

• Evaluasi oksitosin persalinan
pasien • Amniotomi • Ektraksi
• istirahat, • per vaginam vakum
beri obat operatif • Sectio
tidur atau operasi cesaria
• Pemberian sektio
oksitosin cesaria
Ekstraksi vakum
Indikasi : Kala II lama dengan presentasi belakang kepala/ verteks (pemantauan partograf).
Biasanya kepala tidak lahir karena adanya lilitan tali pusat, inertia uteri dan malposisi.

Syarat khusus ekstraksi vakum: Penurunan kepala stasion 0 atau tidak

lebih dari 2/5 diatas simfisis
Pembukaan serviks lengkap
Kontraksi baik
Presentasi kepala
Ketuban sudah pecah
Cukup bulan (aterm)
Alat berfungsi baik
Tidak ada kesempitan panggul
Anak hidup
Sectio cesaria
Seksio sesarea : proses pembedahan untuk melahirkan janin melalui suatu insisi pada dinding
perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram

INDIKASI IBU ◦ Kelainan letak

◦ Panggul sempit ◦ Letak lintang
◦ Letak sungsang
◦ Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi
◦ Letak dahi dan letak muka dengan dagu dibelakang
◦ Stenosis serviks uteri atau vagina
◦ Presentasi ganda
◦ Perdarahan antepartum
◦ Kelainan letak pada gemelli anak pertama
◦ Disproporsi janin dan panggul ◦ Gawat janin
◦ Preeklampsoa/hipertensi

 INDIKASI JANIN
Komplikasi Ibu
Infeksi • Bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan
intrapartu menginvasi desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi
bakterimia dan sepsis pada ibu dan janin.
m

• Apabila disproporsi antara kepala janin dan panggul

Ruptur sedemikian besar sehingga kepala tidak cakap dan tidak terjadi
uteri penurunan segmen bawah uterus menjadi sangat teregang

Cincin • Tipe yang paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandl, yaitu
pembentukan cincin retraksi normal yang berlebihan. Cincin ini
Retraksi sering timbul akibat persalinan yang terhambat, disertai peregangan
Patologis dan penipisan berlebihan segmen bawah rahim
Komplikasi Ibu
• tekanan yang berlebihan >> gangguan sirkulasi, dapat
terjadi nekrosis yang akan jelas dalam bebrapa hari setelah
Fistula melahirkan dengan munculnya fistula vesikovaginal,
vesikovaginal, atau rektovaginal.

Cedera
• Saat kelahiran bayi dasar panggul mendapat tekanan
otot- langsung dari kepala janin serta tekanan dari bawah akibat
otot upaya mengejan ibu. Gaya ini meregangkan dan
melebarkan dasar panggul sehingga terjadi perubahan
Dasar fungsional dan anatomik otot, saraf dan jaringan ikat
Panggul
Komplikasi janin
• Apabila panggul sempit, sewaktu persalinan sering terjadi
Kaput kaput suksedaneum yang besar di bagian terbawah kepala
Suksedaneum janin.

• Akibat tekanan his yang kuat, lempeng-lempeng tulang

Molase tengkorak saling bertumpang tindih satu sama lain di sutura-
Kepala Janin sutura besar.

• Fraktur dapat terjadi pada upaya paksa persalinan spontan

Fraktur atau bahkan sektio sesaria. Fraktur yang membentuk
tengkorak cekunganbila tidak ditangani secara bedah dapat
menyebabkan kematian neonatus.
Prognosis
Bila persalinan abnormal terjadi karena makrosomia, bayi berikutnya mungkin
tidak makrosomik. Namun, jika persalinan abnormal adalah sekunder dari
panggul yang sempit dengan bayi berukuran normal atau kecil, maka
kemungkinan terulangnya persalinan abnormal adalah tinggi.
 
Tindakan augmentasi oksitosin, persalinan lama, persalinan instrumen, dan
persalinan sesar intrapartum (termasuk sesar untuk distosia) semuanya
meningkat secara signifikan dan semakin bertambah usia ibu. Baik distosia
fungsional dan mekanik lebih banyak terjadi pada kelahiran pertama daripada
kelahiran berikutnya.
 Kesimpulan
 Persalinan lama merupakan persalinan abnormal atau sulit. Dapat disebabkan oleh berbagai faktor
seperti kelainan pada tenaga power/ibu, kelainan pada jalan lahir, kelainan pada bayi, gangguan
psikologi ibu dan kesalahan dari penolong persalinan.
 Diagnosis persalinan lama didasarkan pada keadaan persalinan yang telah berlangsung lama yang
telah mengakibatkan komplikasi terhadap ibu, janin maupun keduanya.
Penanganan pada persalinan lama harus secepatnya dilakukan, diantarannya memperbaiki keadaan
umum ibu, mempercepat persalinan dan melakukan terminasi kehamilan.
 Persalinan lama yang tidak segera ditangani akan menyebabkan komplikasi kepada ibu maupun bayi.
Seperti infeksi, sampai sepsis, syok, rupture uteri, trauma pada janin, gawat janin sampai kematian
janin.
 Prognosis pada persalinan lama baik bila gejala terjadinya persalinan lama diketahui dengan cepat
dan juga ditangani dengan cepat sesuai dengan indikasi dan prosedur.