RESUME KEPERAWATAN

A. PRE OPERASI
1. preoperatif
Pasien masuk diruang OK jam 08.50 di terima diruangan
penerimaan pada jam 08.45 kemudian dilakukan vertifikasi pasien dan
kelengkapan berkas. Identifikasi pasien :mengecek nama, tanggal lahir,
dan nomor rekam medik pasien sambil mencocokkan dengan gelang
identitas. Kemudian mengecek informat consent tindakan
pembedahan,informet consent terlampir dan sudah di tanda tangani .
Mengecek data penunjang :hasil laboratorium. Mengecek gigi palsu
dan aksesoris pasien, mengecek penandaan area operasi. Mengganti
baju pasien dan memakaikan topi yang telah disiapkan di ruangan
penerimaan.
2. Kelengkapan berkas
 Kelengkapan rekam medik pasien lengkap
 Informed tindakan lengkap dan terlampir dalam berkas rekam medik
pasien
 Hasil laboratorium ada
 Secara kelengkapan telah memenuhi syarat untuk dilakukan
prosedur operasi.

3. Data pasien

a. Nama : Ad”I”
b. Umur : 12 TAHUN
c. Diagnosa Medis : Otitis Media Supuratif Kronik Sinistra
d. Tindakan : Timpanomastoidektomi Radikal
e. Ruang : OK
f. No. Register : 866129
g. Tanggal Oprasi : 07 Jaunari 2019
h. Pekerjaan : Pelajar
i. Alamat : Bau-bau
j. Dr. Operator : Dr.Dr “E”
 k. Anastesi : Umum
l. Tipe Pembiusan : Umum
m. Posisi Pasien : Terlentang
4. Pengkajian Fisik
a. Alergi : Tidak
b. Penampilan Kulit : Sawo matang
c. Kondisi Emosi : Cemas
d. Jenis Anastesi : Umum
e. Jenis Operasi : Timpano plastik
f. Posisi Tangan : Ekstensi
g. Disinfeksi : Betadine
h. Monitor Anastesi : Ya
i. Tourniquet : Tidak
j. Cairan : RL
k. Tanda Vital : TD : 120/ 70Mmhg
RR : 14X/Menit
Temp : 36,5 C
Puls : 70X/Menit
l. Keadaan Umum : Sedang
m. Kesadaran : Composmentis
n. Pernafasan : Teratur
o. Sirkulasi : Merah Muda
p. Tugor Kulit : Elastis
q. Mukosa Mulut : Lembab
r. Extrimitas : Hangat
s. Posisi : Telentang
5. Alat dan bahan
a. Persiapan Fasilitas Operasi
 Meja operasi
 Surgical light
 Tempat sampah medis
 Meja mayor instrumen
  Troli instrumen
 Monitor pasien
 Peralatan anastesi dan obat-obatan
 Papan time out
 Mesin elektroda couter
 Mesin endoscopy
 Mesin mickroskop
b. Alat kesehatan habis pakai
Alat kesehatan habis pakek Jumlah
 Aquades 25 cc 4
 Aquades 1000 cc 2
 Kasa steril 2
 Spoit 10 cc 2
 Spoit 20 cc 2
 ( skalpel ) Pisau disturi
ukuran 15 1
 Elastis verban 3
 Benang sirk 3,0 1
 Benang T-nylon 4/0 1
 F. Cath 2 cabang 16
 Cairan RL 2
 Lodocaine 2% 5 ampl
 Lina pen 1
 Lyostyp 1
 Suction conector 1
 Underpat 1
 Urine bag 1
 Elektrode EKG 1
 Hendsqun steril 7.0 1
 Hendsqun steril 6.5 1
 Hepafiks 1
 Masker 3
  Topi operasi 3

c. Alat instrumen dasar

Alat dan bahan oprasi Jumlah
 Mata bor cutting 5
 Mata bor daimand 5
 Resparatorium 3
 Sonde 1
 Kuret 2
 Pinset anatomis 2
 Pinset sinurgis 2
 Pinset bayonet 1
 Duk klem 6
 Lagen back 2
 Tramensa 1
 Forsep 2
 Gunting jaringan 2
 Corong telinga 2
 Retractor 3
 Kom 3
 Nierbekken 2
 Duk klem 6
 Prepara klem 1
 Couter bipolar 1
 Couter manopolar 1
 Kamera endoscopy 1
 Suction conector 1

d. Bahan set linen

Baju oprasi steril 4
 Duk steril 4
Duk panjang 2
Duk lubang panjag 1

B. INTRA OPERASI
1. Fese persiapan klien
a. Setelah pasien dari tahap penerimaan, pasien lalu di antar
keruang operasi, diruang operasi kemudian klien dipindahkan
dari tempat tidur kemeja operasi, dimeja operasi klien kembali
diverifikasi yakni di sign in, selanjutnya atur posisi klien, letakan
underpad di bawah bokong klien pasang alat elektroda dan
sambungkan pada kabel monitor, pasang plat couter pada paha
sebelah kiri. Selanjutnya Asisten, instrumen operasi dan yang
akan melakukan tindakan operasi melakukan cuci tangan bedah,
setelah itu menggunakan baju operasi, sarungan tangan steril,
berikutnya asisten dan instrumen operasi kembali
mempersiapkan pasien dengan asepsis daerah yang akan
dilakukan tindakan operasi dengan betadine mengguanakan kasa
setelah itu tutup area tubuh klien menggunakan duk steril dan
klem setiap persambungan dengan klem duk steril. Berikutnya
dilakukan anastesi umum menggunakan lidokain pada infiltrasi
daerah landmark. Setelah itu dilakukan time out, setelah itu
operasi dimulai yakni dengan melakukan insisi daerah landmark
lapis demi lapis perdalam secara tajam dan tumpul. Ambil graft
pada fascia kemudian insisi periosteum bentuk H sampai os
mastoid, bebaskan musculus temporalis sampai tampak os
mastoid, identifikasi segitiga Mc Ewen. Bor area segitiga Mc
Ewen os mastoid dan cavum timpani sinistra lalu runtuhkan
dinding posterior. Kemudian pasang graft pada cavum timpani
sinistra dan pasang tampon sufratulle pendek (5) pada cavum
mastoid canalis acusticus eksternus sinistra dan tampon antibiotik
sedang (1) pada mean akustikus eksterna sinistra. Kontrol
 perdarahan, perdarahan tidak ada, jahit luka operasi lapis demi
lapis. Operasi selesai, perdarahan durate operasi 50 cc.
2. Tujuan dari persiapan operasi

 Memperlancar jalannya operasi

 Mempertahankan pasien tetap dalam keadaan steril
 Dapat menyiapkan dan mengatur instrumen secara sistematis di
meja mayor
 Dapat menjaga dan mempertahankan alat instrumen tetap steril
selama operasi

C. PASCA OPERASI
1. Pasien post operasi
Setelah tindakan operasi selesai dilakukan daerah yang di operasi
lalu di verban menggunakan kasa steril dan hepafiks selanjutnya
petugas operasi kemudian membereskan alat-alat yang digunakan
dalam prosedur operasi baik yang digunakan pasien seperti duk
steril, plat couter, klem yang tepasang elektroda sedangkan yang
digunakan pada petugas operasi seperti baju operasi, kasa steril di
lepas, selanjutnya klien kemudian di pindahkan dari meja operasi
untuk selanjutnya di transfer atau dipindahkan ke ruang perawatan
untuk mendapat perawatan lanjutan.
D. WAKTU DILAKUKAN PRE IN DAN POST OPERASI

a. Jam diterima : 08:45:00 WITA

b. Masuk OK : 08:50:00 WITA
c. Mulai Operasi : 09:10:00 WITA
d. Operasi selesai : 14:00:00 WITA
e. Durasi operasi : 04:50 WITA
f. Jam transfer : 14:15:00 WITA
g. Jumlah kristaloid : 1000 cc
h. Jumlah urine : 500 cc
i. Jumlah perdarahan : 50 cc
E. Laporan operasi

a. Tgl operasi : 07/01/2019

b. Jam operasi mulai : 09.10
c. Jam operasi selesai : 14.00
d. Durasi operasi : 04.50
e. Nama operator : Dr.dr.E
f. Nama asisten : dr.R
g. Nama ahli anastesi : dr.H.
h. Nama asisten/perawat : Perawat H, S, A
i. Jenis anastesi : Umum
j. Golongan operasi : Khusus
k. Diagnosis pra bedah : Otitis Media Supuratif Kronik Sinistra
l. Diagnosisi pasca bedah : Operasi Timpanomastoidektomi Radikal
m. Indikasi operasi : Terapeutik
n. Nama operasi : Timpano Plastik
o. Jaringan yang dieksisi : Pemeriksaan Pa Tidak
p. Komplikasi operasi : Perdarahan
q. Jumlah pendarahan : 50 cc
r. Perawatan pasca operasi : Ruangan
s. Laporan operasi
1. Pasien berbaring terlentang posisi telinga kiri menghadap ke
atas, dalam general anastesi. Endotracheal tube terpasang.
2. Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine, pasang doek
steril.
3. Buat landmark pada daerah retroaurikula sinistra mulai dari
superior helix sampai batas bawah meatus akustikus eksterna
sinistra hingga tip mastoid.
4. Infiltrasi daerah landmark dengan lidocain : efedrin (1:100000)
5. Insisi daerah landmark lapis demi lapis, perdalam secara tajam
dan tumpul.
6. Ambil graft pada fascia, insisi periosteum bentuk H sampai os
mastoid, bebaskan musculus temporalis sampai tampak os
mastoid. Identifikasi segitiga Mc Ewen.
7. Bor area segitiga Mc Ewen os mastoid sampai tampak antrum.
8. Bersihkan daerah cavum mastoid dan cavum timpani sinistra.
9. Runtuhkan dinding posterior.
10. Pasang graft pada cavum mastoid sampai cavum timpani.
11. Pasang spongtanpada cavum timpani sinistra, pasang tampon
sufratulle pendek (5) pada cavum mastoid canalis acusticus
eksternus sinistra dan tampon antibiotik sedang (1) pada mean
akustikus eksterna sinistra.
 12. Kontrol perdarahan, perdarahan tidak ada, jahit luka operasi
lapis demi lapis.
13. Operasi selesai, perdarahan durate operasi 50 cc.

KLASIFIKASI DATA
(CP.1A)

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Klien mengatakan takut untuk di  Ekspresi wajah nampak cemas
operasi  Klien berpuasa
 Klien hanya baring di tempat tidur
 Terdapat luka bekas operasi

ANALISA DATA
(CP.1B)
 DATA MASALAH
DS : Klien mengatakan takut untuk di operasi Ansietas
DO : ekspresi wajah nampak cemas

DS : - Resiko kekurangan volume

DO : cairan b/d proses
 Klien berpuasa pembedahan

DS : - Resiko infeksi b/d proses

DO : pembedahan
 Klien hanya baring di tempat tidur
 Terdapat luka bekas operasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRE OPERASI
 Ansietas b/d proses pembedahan

INTRA OPERASI

 Resiko kekurangan volume cairan b/d proses pembedahan

POST OPERASI

 Resiko infeksi b/d proses pembedahan

 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ansietas b/d proses NOC : NIC :

1. anxiety self-control
pembedahan Anxiety reduction ( penurunan kecemasan )
2. anxiety level
3. coping
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
selama 1x8 jam masalah dapat teratasi
pasien
dengan kriteria hasil :
3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
1. klien mampu mengidentifikasi dan
selama prosedur
mengungkapkan gejala cemas
4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress
2. mengidentifikasi /mengungkapkan
5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
dan menunjukkan teknik untuk
mengurangi takut
mengontrol cemas
6. Dorong keluarga untuk menemani anak
3. vital sign dalam batas normal
7. Lakukan back / neck rub
4. postur tubuh , ekspresi wajah ,
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
9. Identifikasi tingkt kecemasan
menunjukkan berkurangnya
10. Bantu pasien untuk mengungkapkan perasaan ,
kecemasan
ketakutan , perspsi

Resiko kekurangan volume NOC:
cairan b/d proses  Fluid balance
pembedahan  Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x8 jam masalah dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal
 Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebihan
 Orientasi terhadap waktu dan tempat
baik
 Jumlah dan iramapernapasan dalam
batas normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
normal
11. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
12. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
NIC :
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total
protein )
4. Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
5. Kolaborasi pemberian cairan IV
6. Monitor status nutrisi
7. Berikan cairan oral
8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
100cc/jam)
9. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
11. Atur kemungkinan tranfusi
12. Persiapan untuk tranfusi
13. Pasang kateter jika perlu
14. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
  pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
Risiko infeksi NOC :
Faktor-faktor risiko :  Immune Status
 Prosedur Infasif  Knowledge : Infection control
 Kerusakan jaringan  Risk control
dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
paparan selama 1x8 jam masalah dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas
normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO. Jam Implementasi
NIC :
1. Pertahankan teknik aseptif
2. Batasi pengunjung bila perlu
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
6. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
7. Tingkatkan intake nutrisi
8. Berikan terapi antibiotik:.................................
9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
10. Pertahankan teknik isolasi k/p
11. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
Evaluasi
DX
08.50 1. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang
I dirasakan selama prosedur
Hasil : kleien mengerti dan mau menerima tentang
tindakan yang akan di lakukan dan klien
mengatakan tidak cemas lagi dan ekspresi wajah
nampak rileks
08.55 2. Menemani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
Hasil : pasien ditemani bicara sampai pembiusan
09.00 3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
Hasil : mendengarkan pasien mengungkapakan
perasaanya mengenai kecemasan tentang proses
operasinya
Jam 08.45
S : klien mengatakan sudah tidak cemas lagi
O : ekspresi wajah nampak rileks
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
1. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
2. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi takut
3. Dengarkan dengan penuh perhatian

II 13.10 1. Memonitoring vital sign setiap 15 menit – 1 jam Jam 14.00

Hasil : S:
 TD: 120/ 70Mmhg O: Tidak terjadi kekurangan volume cairan
 RR: 14X/Menit A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
 Suhu: 36,5 C 1. Memonitoring vital sign setiap 15 menit – 1 jam
 Nadi: 70X/Menit 2. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
3. Kolaborasi pemberian cairan IV

13.15 2. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Hasil : input 1000 cc , output 500 cc
13.20 3. Kolaborasi pemberian cairan IV
Hasil : terpasang infus Rl 24 tetes/menit
III 14.05 1. Mempertahankan teknik aseptif Jam 14.20
Hasil : mencuci tangan sebelum dan sesudah S:-
melakukan tindakan O : tidak ada tanda – tanda infeksi
14.10 2. Menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat
A : Masalah teratasi
pelindung
Hasil : sebelum melakukan operasi perawat dan P : Pertahankan intervensi
dokter menggunakan baju ok steril dan sarung 1. Pertahankan teknik aseptif
tangan steril 2. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
14.15 3. Memberikan terapi antibiotic 3. Berikan terapi antibiotic
Hasil : injeksi cefriaxone 2 gr/12 jam /intravena