Dosen Pengampu :
Disusun oleh :
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama : Ny. U
Umur : 60 tahun
Agama : islam
Ruangan : cempaka
Nama : Tn. E
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Alamat : desa pakemitan kidul kec. Ciawi
Tasikmalaya
c. Keluhan utama
Pusing / sakit kepala
d. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 07 April 2011 jam 11.00 WIB klien sedang
beraktivitas seperti biasa, beberapa saat kemudian klien merasakan
sakit kepala, pada saat yang bersamaan klien sedang flu. Kemudian
sakit kepala yang dirasakan semakin berat setelah klien mandi dengan
mengguanakan air dingin. Kemudia pada tanggal 08 April 2011 jam
08.30 WIB oleh keluarga klien dibawa ke UGD YARSI Tasikmalaya
dan dirawat di Ruang melati jam 09.00 WIB, pada saat dikaji jam
10.00 WIB keluarga klien mengatakan pada malam harinya klien tidak
bias tidur karena sakit kepala yang dirasakannya, ditambah juga klien
merasa sakit perut. Selama dirawat klien agak terbatas memenuhi
ADL sehingga untuk memenuhinya dibantu sebagian oleh keluarga.
e. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hiperteni 5
tahun yang lalu sejak usia klien 55 tahun, klien rutin mengontrol
tekanan darahnya karena klien mempumyai alat pengukur tekanan
darah sendiri dirumahnya, terakhir sebelum dibawa ke rumah sakit
tekanan darahnya 170/100 mmHg. Klien juga mempunyai penyakit
maag karena pola makan yang tidak teratur.
f. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarga hanay klien yang mempunyai
riwayat hipertensi, dan di keluarga juga tidak mempunyai riwayat
penyakit kronis lainnya, seperti TBC, DM, asma dan lain-lain.
g. Aspek psikologis
keluarga klien mengatakan klien mudah panic dan gelisah jika
mendengar sesuatu yang mengejutkan dan setelah itu tekanan
darahnya akan naik.
h. Aspek social
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, terbukti anaknya
bergantian menjaganya selama di Rumah Sakit. Hubungan klien
dengan lingkungan juga sangat baik, terbukti banyak yang
menjenguknya,
i. Aspek spiritual
Klien dan keluarga beragama islam menurut keluarga selama sehatnya
klien rajin beribadah, begitu juga selama dirawat di rumah sakit.
B. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : lemah
- Kesadaran : compos mentis
Nilai GCS : 15
Respon membuka :4
Respon motoric :6
Repon verbal :5
- TD : 180/100 mmHg
- R : 25x/menit
- N : 85x/menit
- S : 36oC
b. System pengindraan
1) Sistem penglihatan
Inspeksi : bentuk mata dan bola mata simetris, reflek pupil
klien baik, saat ada rangsangan cahaya miosis,
konjungtiva tak anemis, sclera tidak ikterik,
gerakan bola mata baik.
Palpasi : tidak terdapat lesi atau oedema, tidak dirasakan
nyeri tekan.
2) System pendengaran
Bentuk dan letak simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran
cukup baik karena klien mampu mengerjakan apa saja yang
diperintahkan.
3) System penciuman
Bentuk dan letak simetris, klien di tes dengan mengguanakan
alcohol dan kopi disertai dengan tulisan alcohol dan kopi, klien
dapat menunjuk dengan tepat bau yang dirasakan.
4) System pengecapan
Keadaan lidah sedikit kotor, klien dites dengan menggunakan
garam dan gula disertai tulisan garam dan gula, klien dapat
menunjuk dengan tepat apa yang dirasakan.
5) System integument
Gastisitas/turgor kulit baik walaupun saat di tarik kulit klien
kembali ke semuala +/- 3-5 detik karena proses penuaan, tidak
ada lesi, warna kulit putih,tidak ada masa, tampilan umum kulit
bersih, kulit kepala bersih, distribusi rambut merata.
6) System pencernaan
Bentuk mulut simetris, gigi tidak utuh beberapa sudah tanggal,
jumlah gigi sudah tanggal, jumlah gigi susu dan gigi taring 4,
geraham premolar 2, gerakan motor 12, jumlah gigi 26, mukosa
bibir kering, reflek menelan ada, auskultasi pada bising usus
10x/menit.
7) System pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak tampak polip, tidak aa pernafasan
cuping hidung, retraksi dada negative, tidak ada nyeri tekan pada
adda, tidak ada benjolan pada dada, terdengar suara sonor pada
dada sebelah kiri dan kanan, tidak ada wheezing.
8) System kardiovaskuler
Tachicardi, cyanotic negative pada akral bibir klien, tidak terdapat
peningakatan vena juulari
s, tidak ada bunyi tambahan.
9) System perkemihan
Eliminasi urine tidak sering, ketok CVA tidak dirasaka nyeri,
tidak ada nyeri pada aderah supra pubis, blas tidak teraba keras
dan saat di palpasi tidak terasa nyeri.
10) System persarafan
N1 (olfaktorius) : klien dapat membedakan bau minyak
kayu putih
N2 (optikus) : lapang pandang klien agak berkurang
behubungan dengan penuaan,
N3 (okulomotorius) : normal (bila terkena cahaya miosis
dan midriasis bila tidak terkena cahaya)
N4 (trakelis) : mata masih terkoordinasi sesuai
perintah.
1. Minum
Frekuensi
Jumlah
2. Eliminasi 1-2 x/hari 1 x/hari
Frekuensi 1
/2 -1 cc/kg berat badan/jam Tidak tentu
900 1.000
Konsistensi 900 1.000 ml/hari ml/hari
Frekuensi Tidak Ya
Warna
Terpasang kateter
3. Istirahat Tidur 21.00 05.00 WIB 21.00 05.00
WIB
Waktu Tidur : Malam 12.00 13.00 WIB
11.30 13.30
Siang 8 jam
WIB
Siang Tidak
2 jam
Masalah tidur
Tidak
4. Personal Hygiene 2x sehari 2x sehari
1. Mandi Ya Ya
Cara Ya Tidak
Belum cuci
Frekuensi 2x Seminggu rambut
Frekuensi sendiri
Penggunaan shampoo
Cara melakukan
1. Pemeliharaan Kuku
Frekuensi
Cara melakukan
5. Aktivitas Klien mengatakan mulai Klien melakukan
beraktivitas pada jam 05.30 aktivitasnya
16.30 WIB sebagai Sendiri
Petani
1. D. Pemeriksaan penunjang
2. a. Laboratorium 08-04-2011
Ht = 30 % (40 48 %)
GD puasa = 105 mg/dl (75 105 mg/dl)
1. b. Terapi 08-04-2011
Clorotiazid 21
Ctm 31
Antasida doen 31
Pct 31
B1 31
1. E. Analisa data
DO:
Kontriksi
TD klien
Peningkatan tekanan darah
meningkat
2. DS: Saraf simpatis Sakit kepala
DO:
Konriksi
Klien meringis
Sakit kepala
sampai menangis
menahan sakit kepala
yang dirasakan
TD: 170/100
mmHg
DO:
insomnia
TD: 170/100
mmHg
Mata klien tampak
cekung
4. DS: Tidak ada makanan masuk ke Nyeri
lambung abdomenalis
Keluarga klien
mengatakan klien merasa Tidak ada proses pencernaan
sakit perut karena klien
Peningakatan asam lambung
tidak makan apapun dan
hanya minum saja sejak
Peningkatan peristaltik usus
sakit kepala dirasakan.
Nyeri abdomenalis
DO:
Peristaltik usus
12x/menit
Terpasang infus
1. G. Perencanaan
1. Membantu
untuk
menurunka
n
rangsangan
1. Berikan lingkungan simpatis;
tenang, nyaman, kurangi meningkatk
aktivitas/ keributan an
lingkungan. Batasi relaksasi.
jumlah pengunjung dan
lamanya tinggal.
1. Pertahankan pembatasan
aktivitas, spt. Istirahat di
tempat tidur/kursi;
jadwal periode istirahat
tanpa gangguan; bantu
klien melakukan
aktivitas perawatan diri
sesuai kebutuhan.
1. Menurunka
n stresss
1. Lakukan tindakan- dan
tindakan yang nyaman ketegangan
seperti pijatan punggung yang
dan leher, meninggikan mempengar
kepla tempat tidur uhi tekanan
darah dan
perjalanan
penyakit
hipertensi
1. Kolaborasi dalam
pemberian tiazid, mis.
Klorotiazid (diuril);
hidroklorotiazi(esidrix/hi
droDIURIL)
2. Perbandingan dari
tekanan memberikan
gambaran yang lebih
lengkap tentang
keterlibatan/ bidang
masalah vascular
1. Mengurang
i
ketidaknya
manan dan
dapat
menurunka
n
rangsangan
simpatis.
1. Tiazid
mungkin
digunakan
sendiri atau
dicampur
dengan
obat lain
untuk
menurunka
n TD pada
pasien
dengan
fungsi
ginjal
relative
normal.
ADL
klien sedikit
terhambat
1. Menurunka
n/
mengontrol
nyeri dan
menurunka
n rangsang
system
saraf
simpatis
Tupen:
DO:
Kelua
Perista
rga klien
ltik usus
mengatakan
12x/menit
klien sudah
Terpasang mau makan
infuse kembali
sesuai diet
yang
disarankan
1. H. Implementasi
R = klien kooperatif
08.00 WIB III T = memberikan kompres hangat di perut
klien
R = klien kooperatif
13.00 WIB I T = mengaji TTV klien
R = klien kooperatif
16.00 WIB I T = menyarankan pada klien untuk
membatasi jumlah pengunjung dan
lamanya tinggal
R = klien kooperatif
18.30 WIB I T = mengkaji TTV klien
R = klien kooperatif
20.00 WIB IV T = menganjurkan keluarga untuk
membacakan ayat suci al-quran kepada
klien
R = keluarga kooperatif
2. Selasa, I T = mengkaji TTV klien
R = klien kooperatif
10.00 WIB I T = memberikan penyuluhan kepada klien
dan keluarga sebelum pulang
1. I. Evaluasi
P:
I:
A : masalah teratasi
P:
I:
A : masalah teratasi
P:
I:
A : masalah teratasi
P:
I:
BAB IV
PEMBAHASAN
1. A. Pengkajian
1. B. Diagnosa Keperawatan
Sedangkan beberapa diagnose yang ada di lapangan tetapi tidak terdapat di buku
acuan penulis antara lain:
1. C. Perencanaan
Patokan penulis dalam tahap perencananan adalah sesuai teori Doenges pada
tahun 1999.
1. D. Implementasi
Setelah perencanaan penulis mengacu pada tahap implementasi. Pada tahap ini
penulis melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah
disusun sebelumnya.
1. E. Evaluasi
Dari hasil diagosa didapatkan ternyata ada kesenjangan antara teori dan kenyataan
di lapangan, hal ini dapat dilihat dari perbandingan antara diagnosa teori dan
diagnosa yang ada di lapangan.
BAB V
PENUTUP
1. A. Kesimpulan
1. B. Saran
2. Untuk Klien dan Keluarga
Diharapkan klien mau memotivasi dirinya sendiri untuk pola hidup yang
menuju ke arah berulangnya hipertensi, misalnya hinadri konsumsi garam
berlebih, hindari stress, jangan banyak pikiran, dan olah raga teratur.
Anjurkan untuk selalu cek status kesehatan ke tempat pelayanan kesehatan
terdekat.
Diharapkan keluarga memberikan support yang positif bagi klien demi
peningakat status kesehatan klien dan diharapkan keluarga ikut waspada
terhadap resiko pada keluarga klien sendiri.
1. Untuk Siswa
Diharapkan siswa dapat lebih mempersiapkan diri baik dari segi teori,
skill, amupun mental dalam menghadapi klien agar dapat memberikan
kontribusi yang maksimal bagi peningkatan status kesehatan klien.
Memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif bagi klien dengan
melihat aspek bio-psiko-sosio-spiritual
https://www.scribd.com/doc/313554383/askep-kasus-hipertensi