LEMBAR

EVALUASI
DAN
MONITORI

I. IDENTITAS DIRI        
  1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………
  2. NPM : ………………………………………………………………
  3. Fakultas : ………………………………………………………………
  4. Program Studi : ………………………………………………………………
  5. Semester : ………………………………………………………………
  6. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
  7. Jenis Kelamin :  Laki - Laki  Perempuan

  8. Status :  Menikah  Belum Menikah

  9. Alamat Asal : ………………………………………………………………
  10. Nomor Handphone : ………………………………………………………………
  11. E-Mail : ………………………………………………………………
   
II. AKADEMIK  
1. Dosen Pembimbing :
………………………………………………………………
  Akademik
2. Telah Mengajukan Judul :
 Ya  Tidak
  Skripsi
3. Dosen Pembimbing : ………………………………………………………………
 
4. Perkembangan Hingga Saat :
Ini ………………………………………………………………
 
5. Dijadwalkan Penyelesaian :
Studi ………………………………………………………………
 
6. Hambatan Dalam :
Penyelesaian Studi ………………………………………………………………
 
7. Prestasi Yang Diperoleh : ………………………………………………………………
 
(Memperoleh Sertifikat) : ………………………………………………………………
 
8. Seminar dan Workshop Yang :
Pernah Diikuti ………………………………………………………………
 
III. DATA KELUARGA  
  1. Nama Ayah : ………………………………………………………………
  2. Status Pernikahan : a. Masih Hidup  
  b. Wafat  
  c. Bercerai  

  3. Status Hubungan : a. Ayah Kandung  

  b. Ayah Tiri  
  c. Wali  

  4. Pendidikan Ayah : a. SD d. DIII

  b. SMP e. DIV/S1
  c. SMA  
 LEMBAR
EVALUASI
DAN
MONITORI

  5. Pekerjaan Ayah : a. PNS e. Petani

 LEMBAR
EVALUASI
DAN
MONITORI

  b. Swasta f. Nelayan
  c. Wirausaha g. Lainnya (sebutkan)…………
  d. TNI Polri h. Tidak Bekerja
6. Detail Ayah : …………………………………………………………………………………………………………
(Jelaskan Kondisi Kesehatan …………………………………………………………………………………………………………
dan pekerjaaan Ayah) ……………………………………………...
…………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
  …..
  7. Jumlah Tanggungan : …………...Orang  
  8. No Telepon Orang Tua : ………………………………………………………………
  9. Nama Ibu : ………………………………………………………………

  10. Status Ibu : a. Ibu Kandung  

  b. Ibu Tiri  
  c. Wali  

  11. Pendidikan Ibu : a. SD d. DIII

  b. SMP e. DIV/S1
  c. SMA  

  12. Pekerjaan Ibu : a. PNS e. Petani

  b. Swasta f. Nelayan
  c. Wirausaha g. Lainnya (sebutkan)…………
  d. TNI Polri h. Tidak Bekerja

13. Detail Ibu : …………………………………………………………………………………………………………

(Jelaskan Kondisi Kesehatan …………………………………………………………………………………………………………
dan pekerjaaan Ibu) ……………………………………………...
…………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
  …..
   
IV. DATA KONDISI RUMAH  
  1. Kepemilikan : a. Sendiri d. Menumpang
  b. Sewa Bulanan e. Tidak Memiliki
  c. Sewa Tahunan f. Mnumpang Tanpa Ijin

  2. Sumber Listrik : a. PLN d. PLN dan Genset

  b. Genset / Mandiri e. Tidak Ada
  c. Tenaga Surya  

  3. Daya Listrik PLN : a. 450 Watt d. 2200 Watt

  b. 900 Watt e. Tidak Ada
  c. 1300 Watt  
 LEMBAR
EVALUASI
DAN
MONITORI

  4. Luas Bangunan : ………………M²  

  5. Bahan Atap : a. Genting d. Kayu

  b. Cor-Coran e. Rumbai/Tanaman

  c. Seng f. Lainnya(Sebutkan)……….

  6. Bahan Lantai : a. Tanah c. Semen / Plester

  b. Kayu d. Keramik

  7. Bahan Tembok : a. Kayu d. Semen / Beton

  b. Seng e. Lainnya(Sebutkan)………….
  c. Bambu  

V. EKONOMI  
  1. Penghasilan Ayah : Rp. ………………………………………………………

  2. Penghasilan Ibu : Rp. ………………………………………………………

   
VI. KEGIATAN KEMAHASISWAAN  
1. Organisasi Didalam kampus :
  ………………………………………………………………
2. Organisasi Diluer Kampus :
  ………………………………………………………………
3. Kegiatan Kemahasiswaan
Dalam Kampus yang Pernah : ………………………………………………………………
  Diikuti
   
VII. TEMPAT TINGGAL DI
TARAKAN  
  1. Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………………………
  2. Transportasi Sehari-hari : ………………………………………………………………
   
VIII. INFORMASI TAMBAHAN  
1. Kerja Paruh Waktu :
(Jelaskan perkerjaan anda jika ………………………………………………………………
  ada)
2. Kondisi Kesehatan :
(Sakit Kronis, Keturunan dsb) ………………………………………………………………
 
 LEMBAR
EVALUASI
DAN
MONITORI

Dengan ini saya menyatakan bahwa segala informasi data yang diisikan adalah benar dan bersedia dikenai
sanksi apabila memberikan informasi yang tidak benar.

Dosen Pembimbing Akademik, Tarakan, Maret 2020

Mahasiswa,

_____________________________ _____________________________

CATATAN KHUSUS :
Jika beasiswa dihentikan, maka mahasiswa bersangkutan direkomendasikan mendapatkan UKT:

1 2 3
Alasan: