RESUME KEPERAWATAN

Tn. R diagnosa medis Batu ureter

Diruangan IGD

NAMA : LAILY KADARIYAH

NMP :1830702020

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERITAS BORNEO TARAKAN

2021
1. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama (inisial) : Tn. R
2. Tempat tanggal lahir/umur : Karang anyar-21-03-1979
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status perkawinan : Sudah menikah
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Jembatan bongkok perikanan rt 21 no 70
9. Tanggal masuk RS : 12-03-2021
10. Tanggal pengkajian : 12-03-2021
11. Diagnosa medik : Batu ureter
12. Golongan darah : O
13. Rencana theraphy : Ceftriaxone‚ Keterolax
14. Jenis operasi : -

B. Identitas penanggung
1. Nama (inisial) : Ny. R
2. Tempat tanggal lahir/umur : Tarakan 23 agustus 1984
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Hubungan dengan klien : Istri klien
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan : IRT
8. Alamat : Jembatan bongkok perikanan rt 21 no 70

2. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Klien mengatakan sakit perut bagian bawah dan sulit buang air kecil
3. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri pada abdomen hypogastric region
4. KATAGORI TRIAGE PASIEN
Prioritas 2(Kuning) : Kondisinyang mendesak dimana klien nampak meringis kesakitan
di bagian perut
5. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 12 maret 2021 dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah dan sulit buang air kecil. Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk
nyeri hilang timbul durasi nyeri 15 menit skala nyeri 6. Klien mengatakan kesulitan
untuk buang air kecil ‚ klien mengatakan buang air kecil tidak tuntas‚ klien
mengatakan sakit saat BAK‚ klien mengatakan jika tidur suka terbangun dikarenakan
 sakit perut bagian bawah. Klien mengatakan sulit tidur‚ klien mengatakan mudah
terbangun saat tidur dikarenakan ada rasa ingin buang air kecil tetapi tidak
tuntas‚ Klien mengatakan tidur hanya 4-5 jam satu hari.

b. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit apapun seperti
(Hipertensi‚ DM‚ Jantung dan sesak)
c. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dari keluarga seperti :
Diabetes MIlitus‚ Hipertensi dll.

6. PENGKAJIAN
1) Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : Compomentis. (E4‚ V5‚ M6): GCS =15
Eye : 4 (Pasien bisa membuka mata secara spontan)
Verbal : 5 (Orientasi baik‚ bicaranya jelas)
Motorik : 6 (Mengikuti perintah pemeriksa)
2) Tanda-tanda vital
o Tekanan darah : 130/70
o MAP : diastolic + (1/3(sistolik – diastolic)
= 70 + (1/3(130 – 70 )
=70 + (1/3(60)
=95 mmHg
o Frekuensi nadi : 84 kali/menit
o Frekuensi pernafasan : 20 kali/menit
o Suhu : 36‚4 ⁰C
o Saturasi oksigen : 98% /tanpa oksigen

3) Pemeriksaan fisik
o Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi dan umbilicus tampak menonjol
Palpasi : terdapat nyeri tekan di bagian bawah umbilicus‚ tidak terdapat
pembesaran hepar dan terdapat distensi kandung kemih
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus normal (20x/menit)
 4) Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratarium tanggal 12 maret 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

HB (HBG) 13‚ 4 g/dl L=14-18p=12-16
Lekosit (WBC) 8‚ 600 ribu/cc 4.000-11.000
Eritrosit (RBC) 4. 74 juta/cc L=4.5-6.5p=3.0-6.0
Trombosit (PLT) 227.000 ribu/cc 150.000-450.000
S % L=40-48p=37-43
Hit. Jenis: Basofil - % 0-1
Hit. Jenis: Eosinofil - % 1-3
Hit. Jenis: Neotrofil 80.3 % 50-70
Hit. Jenis : Limfosit 15.5 % 20-40
Hit. Jenis : Monosit 4.2 % 2-8
Hematokrit (HCT) 39.3 % L=40-48p=37-43
MCV 83.1 fL 82.9-92.9
MCH 28.2 pg 27.0-33.0
MCHC 34.0 g/dl 30.1-381
Repid test covid 19
antibodi
Igm Non reaktif - Non reaktif
IgG Non reaktif - Nonreaktif

Theraphy :

1. Terpasang cairan infus RL 20 TPM

2. Ceftriaxone 1 gr/via IV/12 jam
3. Keterolax 30 mg/via IV/8 jam

7. KLASIFIKASI DATA
a. Data subjektif
o Klien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah
o Klien mengatakan skala nyeri 6
o Klien mengatakan nyeri hilang timbul durasi 15 menit
o Klien mengatakan BAK tidak tuntas
o Klien mengatakan kesulitan BAK
o Klien mengatakan sakit saat BAK
o Klien mengatakan susah tidur
o Klien mengatakan satu hari hanya tidur 6 jam
 o Klien mengatakan nyeri saat ditekan bagian perut bawah

b. Data objektif
o Klien tampak meringgis
o Klien tampak gelisah
o Klien tampak cemas
o Klien tampak lemah
o Klien tampak menguap

8. ANALISA DATA

N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

O
1 Ds : Agen pencedera Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri fisiologis
pada bagian perut bawah
- Klien mengatakan skala
nyeri 6
- Klien mengatakan nyeri
hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri
saat ditekan bagian perut
bawah
Do :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis

2 Ds : Distensi kandung kemih Gangguan eliminasi

- Klien mengatakan sulit urine
BAK
- Klien mengatakan BAK
tidak tuntas
- Klien mengatakan sakit
saat BAK
Do:
- Klien tampak cemas
3 Kurang kontrol tidur Gangguan pola tidur
Ds :
 - Klien mengatakan susah
tidur
- Klien mengatakan mudah
terbangun
- Klien mengatakan
tidurnya satu hari hanya 6
jam
Do :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak menguap

9. PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan klien
mengeluh nyeri‚ klien tampak meringgis
2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Distensi kandung kemih dibuktikan
dengan klien sulit BAK
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur dibuktikan dengan
klien sulit tidur

10. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI EVALUASI

O KRITERIA HASIL
1 Kriteria hasil : 1. Monitor skala S : Klien mengatakan
- Nyeri berkurang dengan nyeri nyeri berkurang
skala 3 Ds : dengan skala 5
- Tidak gelisah Klien O : Klien tampak tidak
- Tampak rileks mengatakan meringgis
- Tidak meringgis skala nyeri 3 A : Masalah nyeri
kesakitan Do : dapat teratasi
Intervensi (pemberian obat) Klien tidak P : Intervensi
- Identifikasi karakteristik meringgis ditahankan
nyeri‚ lokasi 2. Mengajarkan 1. Identifikasi
nyeri‚ frekuensi teknik relaksasi tanda-tanda
nyeri‚ kualitas nyeri dan nafas dalam nyeri
intensitas nyeri Ds : 2. Ajurkan pasien
- Manajemen nyeri Klien memonitor
- Atur posisi pasien mengatakan nyeri secara
senyaman mungkin nyeri berkurang mandiri
skala nyeri 3
- Kolaborasi dengan tim
Do :
medis untuk pemberian
Kliem tampak
obat analgetik
rileks
 3. Kolaborasi
dengan tim
medis untuk
pemberian obat
analgetik
4. Ds :
Klien
mengatakan
nyeri berkurang
Do :
- Klien tampak
rileks
- Ceftriaxcone
- Katerolac
2 Kriteria hasil : 1. Manajemen S : Klien mengatkan
- Desakan nyeri cukup lancar BAK
berkemih/sedang Ds: O : Klien tampak
- Berkemih tidak - Klien nyaman
tuntas/sedang (klien mengatakan A : Masalah dapat
merasa BAK tuntas) nyeri berkurang teratasi
- Karakteristik Do : P : Intervensi di
urine/cukup membaik - Klien tampak tahankan
(warna urine) rileks 1. Pantau intake
Intervensi : 2. Kolaborasi cairan yang
- Manajemen yeri pemasangan masuk
- Monitor cairan yang kateter 2. Manajemen
masuk dan keluar Ds : nyeri
- Anjurkan minum air - Klien
sedikit mengatakan
- Anjurkan Klien BAK BAK nya baik
dan ransang BAK klien Do :
- Kolaborasi pemasangan - Klien tampak
kateter rileks
3. Anjurkan
minum air
sedikit
Ds :
- Klien
mengatakan
minum air putih
sebanyak 8 gelas
Do :
- Klien tampak
segar
3 Kriteria hasil : 1. Keluhan tidak S : Klien mengatakan
- Menerapkan istirahat puas cukup membaik
dan pola tidur yang tidur/menurun O : Klien tidak gelisah
optimal Ds : A : Masalah dapat
- Tidak menunjuk kan - Klien teratasi
prilaku yang gelisah mengatakan P : Intervensi
Intervensi : tidurnya cukup ditahankan
- Kaji pola tidur Do : 1. Anjurkan klien
- Atur kenyamanan - Klien tidak istirahat dan
pasien dan suhu tampak tidur yang
lingkungan menguap optimal
- Mengatur kebisingan 2. Atur 2. Kaji tanda-
- Pantau keadaan umum kenyamanan tanda vital
pasien/ttv pasien dan suhu klien
Td : 130/70 Ds :
N : 84x/menit - Klien
mengatakan
posis tidur nya
sangat nyaman
(semi fowler)
Do :
- Klien tampak
rileks