DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

B Y. N S . R I K I Y

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI ADALAH CATATAN YG

DAPAT DIBUKTIKAN ATAU DIJADIKAN
BUKTI DALAM PERSOALAN HUKUM (TUNG
PLAN, 1983)

DOKUMENTASI KEPERAWATAN ADALAH

SUATU DOKUMEN YG BERISI DATA
LENGKAP, NYATA DAN TERCATAT, BUKAN
HANYA TTG TINGKAT KESAKITAN
KLIEN,TAPI JUGA JENIS, KUALITAS, &
KUANTITAS YANKES DALAM MEMENUHI
KEBUTUHAN KLIEN (FISBACH, 1991)
DOKKEPKELG_REG XXI@2021
MANFAAT DOKUMENTASI:

1. A S P E K L E G A L
2. E T I K K O M U N I K A S I A N T A R S E S A M A
PERAWAT DAN TIM KESEHATAN
LAIN
3. M A N A J E M E N K A S U S

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
MANFAAT DALAM KEPERAWATAN:
1. M E N I N G K AT K A N M U T U A S U H A N
K E P E R AWA T A N
2. B A H A N P E R T A N G G U N G J AWA B A N &
TA N G G U N G G U G AT D I D E PA N H U K U M
3. S B G A L AT P E M B I N A A N & A K U N TA B I L I TA S
P E R AWA T D G N K E P E R AWA T A N
4. SARANA KOMUNIKASI YG TERBUKA
5. S U M B E R D ATA U N T U K L I T B A N G
K E P E R AWA T A N
6. M E N G AWA S I , M E N G E N D A L I K A N , &
M E N I L A I K U A L I TA S A S K E P Y G
DIBERIKAN
DOKKEPKELG_REG XXI@2021
TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN:

1. M E N G H I N D A R I K E S A L A H A N , T U M PA N G T I N D I H ,
& K E T I D A K L E N G K A PA N I N F O R M A S I D L M A S K E P
2. T E R B I N A N YA K O O R D I N A S I Y G B A I K & D I N A M I S
A N TA R S E S A M A ATA U D G N P I H A K L A I N
3. M E N I N G K AT K A N E F I S I E N S I & E F E K T I F I TA S
T E N A G A K E P E R AWA T A N
4. T E R J A M I N N YA K U A L I TA S A S K E P
5. T E R L I N D U N G I N YA P E R AWAT D R M A S A L A H
HUKUM
6. T E R S E D I A N YA D ATA D L M P E N E L I T I A N ,
PENDIDIKAN, &
PENYUSUNAN/PENYEMPURNAAN ASKEP
7. MELINDUNGI KLIEN DR TINDAKAN
MALPRAKTIK

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. GUNAKAN FORMAT YG SISTEMATIS,
JELAS, MUDAH DIISI, DAN SEDERHANA
2. CATAT RESPON INDIVIDU THD
KESEHATAN & PENATALAKSANAAN
KESEHATAN
3. CATAT RIWAYAT PENGOBATAN: RESEP,
OBAT TANPA RESEP ATAU OBAT YG
DIGUNAKAN SENDIRI (MIS: VITAMIN),
PENGOBATAN YG MASIH DIGUNAKAN &
DOSISNYA, KEBIASAAN WAKTU
PEMBERIAN OBAT, PEMAHAMAN KLIEN
TTG PENGOBATAN
DOKKEPKELG_REG XXI@2021
SAMBUNGAN: DOK PENGKAJIAN .....

4. D A T A D I K U M P U L K A N &
DIMASUKKAN KEDALAM FORMAT
PENGKAJIAN
5. K E L O M P O K K A N D A T A D A L A M
KATEGORI RESPON KLIEN, ATAU
DIGOLONGKAN DLM SISTEM TUBUH
6. C A T A T D A T A S U B J E K T I F &
OBJEKTIF DLM FORMAT
7. M A S U K K A N D A T A Y G M E N D U K U N G
INTERPRETASI DATA OBJEKTIF

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
TUJUAN:
1. MENGIDENTIFIKASI MASALAH
BERDASARKAN PENGKAJIAN
2. MENYAMAKAN PERSEPSI ANTAR TENAGA
KEPERAWATAN TTG ISTILAH UMUM YG
DIPAKAI DALAM DIAGNOSA
KEPERAWATAN
3. BERPERAN DLM PENYUSUNAN
PERENCANAAN INTERVENSI,
PELAKSANAAN, & EVALUASI
KEPERAWATAN

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
ALASAN PENTINGNYA DOKUMENTASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN MERUPAKAN
SUATU KEPUTUSAN MASALAH KEPERAWATAN
MELALUI PENGKAJIAN, KEPUTUSAN
TERSEBUT PERLU DIDOKUMENTASIKAN
UNTUK TINDAK LANJUT PEMECAHAN
MASALAHNYA
2. DIAGNOSIS SELALU BERUBAH SESUAI
KONDISI KLIEN, UNTUK ITU PERLU DOKUMEN
YG RAPI SEHINGGA PERUBAHAN DAPAT
DIIKUTI DENGAN BAIK
3. PELAYANAN DILAKUKAN 24 JAM DGN
MELIBATKAN BANYAK TENAGA, DEMI
KESINAMBUNGAN PERLU DILAKUKAN
DOKUMENTASI

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
PERSYARATAN:
1. DIAGNOSA MERUPAKAN PERNYATAAN SINGKAT,
TEGAS, & JELAS TTG KEPUTUSAN PERAWAT YG
BERKAITAN DGN RESPON KLIEN THD MASALAH
YG AKTUAL, POTENSIAL, ATAU LAINNYA
2. DIAGNOSA HARUS AKURAT & SPESIFIK DGN
MENGGUNAKAN PROSES PEMECAHAN MASALAH,
MEMUAT UNSUR P + E + S, ATAU P + E
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN BUKAN DIAGNOSA
MEDIS
4. MEMBERI ARAH PADA ASKEP
5. DAPAT DIATASI DENGAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
6. CATAT DIAGNOSA AKTUAL/POTENSIAL DALAM
FORMAT
7. TULISKAN DALAM FORMAT YG SUDAH
DITETAPKAN OLEH INSTITUSI

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
C. DOKUMENTASI PERENCANAAN
ADALAH PENCATATAN TTG KEGIATAN
PERENCANAAN KEPERAWATAN, LANGKAH
PEMECAHAN SERTA URUTAN PRIORTASNYA,
PERUMUSAN TUJUAN, PERENCANAAN
TINDAKAN, DAN EVALUASINYA

TUJUAN:
1. MENGKOMUNIKASIKAN SCR TERTULIS
LANGKAH YG DIAMBIL, SERTA URUTAN
PRIORITASNYA, TUJUAN YG INGIN
DICAPAI, RENCANA PEMECAHAN
MASALAH , & RENCANA PENILAIANNYA

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
SAMBUNGAN: TUJUAN DOK PERENCANAAN ......

2. M E N I N G K A T K A N K E S I N A M B U N G A N
ASKEP DARI WAKTU KE WAKTU
3. M E N G A P L I K A S I K A N R E N C A N A
ASKEP YG TELAH DIRUMUSKAN
MENJADI TINDAKAN NYATA
4. B E R P E D O M A N P A D A P E M I K I R A N
ASKEP PADA MASA YANG AKAN
DATANG
5. M E M B E R I I N F O R M A S I U N T U K
KEPENTINGAN PENDIDIKAN,
LITBANG.

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
MANFAAT:
1. BERISI INFORMASI YG JELAS, AKURAT,
RASIONAL, POTENSIAL SESUAI DGN
DIAGNOSA KEPERAWATAN ATAU KEBUTUHAN
KLIEN YG DPT DIGUNAKAN SBG DASAR
INTERVENSI KEPERAWATAN
2. SEBAGAI SARANA KOMUNIKASI SESAMA
PERAWAT, TIM KESEHATAN LAIN, DAN
KLIEN/KELUARGA DLM RANGKAIAN
KERJASAMA, KOORDINASI KEGIATAN &
PEMIKIRAN UNTUK PEMECAHAN MASALAH
KLIEN
3. MEMPERMUDAH PELAKSANAAN PROSES
KEPERAWATAN YG BERKELANJUTAN DLM
INTERVENSI & EVALUASI SCR KONSISTEN
4. DOKUMENTASI YG LENGKAP DPT
MEMBERIKAN GAMBARAN TTG
KEBERHASILAN ASKEP
DOKKEPKELG_REG XXI@2021
D. DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN
ADALAH MENCATAT PROSES INTERVENSI
KEPERAWATAN YG MELIPUTI TINDAKAN APA,
SIAPA YG MELAKUKAN, MENGAPA DILAKUKAN,
DIMANA DILAKUKAN, BILAMANA/KAPAN/WAKTU
TINDAKAN, & BAGAIMANA TINDAKAN ITU
DILAKUKAN

TUJUAN:
1. SARANA KOMUNIKASI TINDAKAN
PERAWATAN KLIEN
2. DASAR PERTIMBANGAN TINDAKAN
PENILAIAN
3. MENJADI REFERENSI DLM PENDIDIKAN,
PEMELIHARAAN & PENGEMBANGAN
KEPERAWATAN
DOKKEPKELG_REG XXI@2021
MANFAAT:
A. BAGI PERAWAT:
1. BENTUK PERTANGGUNGJAWABAN & ASPEK
LEGAL DLM SISTEM YANKEP
2. SBG INFORMASI YG BERGUNA UNTUK
PENILAIAN ASKEP, LITBANG KEPERAWATAN
3. ALAT UNTUK MENGHINDARI KESALAHAN
DUPLIKASI ATAU KETIDAKLENGKAPAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
4. JAMINAN MUTU YG MEMBANDINGKAN HAL
NYATA DGN STANDART ASKEP YG TELAH
DISUSUN
5. MELIHAT RESPON KLIEN DGN INTERVENSI YG
UDAH DILAKUKAN (EVALUASIKLINIS
KEPERAWATAN)
6. DASAR PENENTUAN SARANA & PENENTUAN
TUGAS YG AKAN DILAKSANAKAN &
KEBUTUHAN SARANA (TENAGA, ALAT, DLL)
DOKKEPKELG_REG XXI@2021
JENIS DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN:
A. INTERVENSI PENDIDIKAN KESEHATAN:
SUATU BANTUAN UNTUK MENINGKATKAN
PENGETAHUAN, KEMAUAN, & KEMAMPUAN
KLIEN AGAR MAMPU MELAKUKAN
KEGIATAN SEHARI-HARI TANPA BANTUAN
ORANG LAIN.

ADA 3 DOMAIN YG INGIN DICAPAI:

1. KOGNITIF
2. PSIKOMOTOR, DAN
3. AFEKTIF

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
ADALAH SEMUA INTERVENSI
KEPERAWATAN, BAIK YG DIRENCANAKAN
MAUPUN YG INSIDENTAL, PERLU
DIMASUKKAN KE DLM CATATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

PETUNJUK DOKUMENTASI YG BAIK:

1. TULIS DENGAN JELAS & TIDAK MUDAH
HILANG, JIKA SALAH DICORET SAJA DAN
DITULIS KEMBALI DISAMPINGNYA
(TIDAK DI TIPPEX), KEMUDIAN DIPARAF

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
SAMBUNGAN: PETUNJUK ....

2. TULIS WAKTU (TANGAL & JAM

PELAKSANAAN)
3. TUTUP DGN GARIS PANJANG SETELAH
TANDA TANGAN PETUGAS
4. SETELAH INTERVENSI, DOKUMENTASIKAN
SEGERA UNTUK MENGHINDARI KELUPAAN
5. PERINTAH KEPERAWATAN DIMULAI
DENGAN KATA KERJA (BERIKAN HUKNAH,
MEMBERI MAKAN)
6. PERHATIKAN RESPON KLIEN & SEGERA
CATAT
7. DOKUMENTASIKAN JUGA ASPEK
KEAMANAN, KENYAMANAN, &
PENGAWASAN INFEKSI TERHADAP KLIEN

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
SAMBUNGAN: PETUNJUK .......

8. DOKUMENTASIKAN MODIFIKASI
LINGKUNGAN YG DAPAT MEMPENGARUHI
KEPERAWATAN
9. DOKUMENTASIKAN, PERSETUJUAN
KELUARGA KLIEN PADA TINDAKAN
KHUSUS, MISAL PERSETUJUAN OPERASI
10. D O K U M E N T A S I K A N S E M U A I N F O R M A S I
TERMASUK PENDIDIKAN KESEHATAN
11. G U N A K A N S I N G K A T A N Y G B A K U , M I S A L
USG, DLL
12. T U L I S D E N G A N S P E S I F I K , S E O L A H - O L A H
UNGKAPAN KLIEN. MISAL: KLIEN TADI
MALAM TIDAK TIDUR

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
E. DOKUMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
TUJUAN:
1. MENCATAT APAKAH TUJUAN TERCAPAI
ATAU TIDAK
2. APAKAH LANGKAH-LANGKAH PROSES
KEPERAWATAN SUDAH BERJALAN
DENGAN BAIK & BENAR
3. MENCATAT RESPON KLIEN THD
TINDAKAN KEPERAWATAN &
PERKEMBANGAN KLIEN THD MASALAH
KESEHATAN
4. MENJAMIN KUALITAS ASKEP YG
OPTIMAL

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
MANFAAT:
1. B A G I P E R A W A T :
a. Sebagai alat menilai perkembangan klien
b. Menilai efektifitas, efisiensi, & produktivitas kerja
tim keperawatan/kesehatan dalam menanggulangi
masalah klien
c. Informasi penting dalam memodifikasi diagnosa
keperawatan, & tindakan keperawatan
d. Sebagai sarana pertanggungjawaban &
pertanggunggugatan perawatan thd klien, profesi,
masyarakat, institusi, & pemerintah

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
SAMBUNGAN: MANFAAT ......

2. B A G I K L I E N :
a. Koreksi ttg askep yg diterima klien &
bagaimana perbaikannya bila terjadi
penyimpangan untuk meningkatkan mutu
perawatan
b. Umpan balik ttg askep yg diterima klien
c. Alat penentuan nilai kepuasan klien thd
pelayanan keperawatan

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
SAMBUNGAN: MANFAAT .....

3. B A G I I N S T I T U S I :
a. Menegakkan mutu pelayanan
b. Perencanaan & penyediaan sumber daya
keperawatan/kesehatan (tenaga, alat, dana, dll)

4. BAGI MASYARAKAT:
c. Umpan balik dlm pelayanan & kesejahteraan
masyarakat
d. Pertanggungjawaban profesi thd masyarakat

DOKKEPKELG_REG XXI@2021
HASUPA TU

UAS FEB 2021

DOKKEPKELG_REG XXI@2021