Formulir 9: Penilaian Deskriptif

Rancangan Aktualisasi dari

Pembimbing [ Coach/Mentor]

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA

DALAM MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI PELATIHAN DASAR CPNS

Nama Peserta : dr Anita Mayasari

Instansi : UPTD Puskesmas
Jabatan : Purwantoro I
Dokter Umum
Tempat Aktualisasi : UPTD Puskesmas Purwantoro
I [unit tempat melaksanakan aktualisasi]

Saya menilai peserta Pelatiahan Dasar CPNS tersebut:

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancangan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam
menyelesaikan isu yang telah ditetapkan dengan penjelasan sebagai berikut:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Wonogiri, 11 Juni 2019

Mentor

dr. Warseno Ismunandar, MM

NIP. 19660126 200701 1 0006

*Coret yang tidak perlu

 Formulir 10: Penilaian Deskriptif
Rancangan Aktualisasi dari
Pembimbing [Coach/Mentor]

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA

DALAM MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : dr Anita Mayasari

Instansi : UPTD Puskesmas Purwantoro
Jabatan I: Dokter
I,cv,,vv,Umum
Tempat Aktualisasi : UPTD Puskesmas Purwantoro
I [unit tempat melaksanakan aktualisasi]

Saya menilai peserta Pelatiahan Dasar CPNS tersebut:

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancangan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam
menyelesaikan isu yang telah ditetapkan dengan penjelasan sebagai berikut:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Wonogiri, 11 Juni 2019

Mentor

dr. Warseno Ismunandar, MM

NIP. 19660126 200701 1 0006

*Coret yang tidak perlu

 Formulir 3B : Penilaian Sikap Perilaku
CPNS Golongan III

PENILAIAN SIKAP PERILAKU

(BOBOT 5%)

Kegiatan : Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Hari/ Tanggal : 3 Mei s/d. 11 Juni 2019
Penilai : Lembaga Pelatihan Terakreditasi/ Instansi Pemerintah asal peserta

No Nama Peserta Indikator Jumlah

Kedisiplinan Kepemimpinan Kerjasama Prakarsa (5%)
(1%) (2%) (1%) (1%)
1. dr.Anita
Mayasari

Level Nilai
4 80,01 - 100
3 70,01 – 80,00
2 60,01 – 70,00
1 0-60

dr. Warseno Ismunandar

Wonogiri , 11 Juni 2019 Penilai NIP. 19660126 200701 1 0006
 Formulir 11 : Rekapitulasi Nilai Penguatan
Kompetensi Teknis Bidang
Tugas Pelatihan Dasar CPNS
REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS
Program : Pelatihan Dasar CPNS
Nama Peserta : dr Anita Mayasari
NIP : 199305092019022006
Jabatan/ Unit Kerja : Dokter Umum / UPTD Puskesmas Purwantoro I

No Standar Kompetensi Jenis Tujuan Strategi/ Mata Jumlah JP / Tempat Nilai

Penguatan Penguatan Metoda Pelatihan Hari
Kompetensi Penguatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melakukan pelayanan Non Klasikal Promotif Diskusi Pelayanan 1 JP UPTD 90
medik umum rawat Preventif Role Play Umum Puskesmas
jalan tingkat pertama Kuratif Purwantoro I
Rehabilitatif
2 Melakukan Non Klasikal Sosialisasi Ceramah Penyuluhan 1 JP UPTD 90
Penyuluhan Medik ASI Ekslusif Role Play Medik Puskesmas
dan ASI Purwantoro I
Perah
3 Melayani atau Non Klasikal Diskusi dan Diskusi Tatalaksana 1 JP UPTD 90
menerima konsultasi berkonsultasi Role Play Non Medika Puskesmas
dari luar atau keluar Mentosa Purwantoro I
Edukasi
4 Melakukan Non Klasikal Promotif Diskusi Pelayanan 1 JP UPTD 90
optimalisasi ruangan di Preventif Role Play Kesehatan Puskesmas
puskesmas dalam hal Masyarakat Purwantoro I
ini ruang menyusui
untuk meningkatkan
derajat kesehatan
masyarakat
NILAI TOTAL (RATA-RATA) =90
 NILAI AKHIR (20%) =90 x 20% = 18%

Keterangan
Kolom 1 Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 Diisi dengan standar kompetensi teknis bidang tugas yang harus dikuasai peserta dalam melaksanakan tugas jabatan
Kolom 3 Diisi dengan jenis penguatan kompetensi teknis bidang tugas dalam bentuk pelatihan klasikal dan/atau pelatihan non klasikal
Kolom 4 Diisi dengan tujuan diberikannya penguatan kompentensi teknis bidang tugas
Kolom 5 Diisi dengan strategi/ metode penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan sesuai jenis pelatihan yang dipilih
Kolom 6 Diisi dengan mata pelatihan/ materi pelatihan penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan
Kolom 7 Diisi dengan jumlah JP mata pelatihan/materi pelatihan atau hari pelatihan yang diberikan kepada peserta
Kolom 8 Diisi dengan nama tempat diselenggarakannya penguatan kompetensi bidang tugas
Kolom 9 Diisi dengan perolehan nilai setiap penguatan kompetensi untuk mencapai tuntutan standar kompetensi

Pada baris TOTAL NILAI, kolom nilai diisi dengan rata-rata nilai penguatan kompetensi teknis bidang
Pada baris NILAI AKHIR, kolom nilai diisi dengan nilai rata-rata dikali bobot 20%

Level Nilai
4 80,01 - 100
3 70,01 – 80,00
2 60,01 – 70,00
1 0-60

Wonogiri , 11 Juni 2019

Penilai
 dr. Warseno Ismunandar
NIP. 19660126 200701 1 0006