PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto No.132 Surakarta Kodepos 57126 Telepon (0271) 634634
Faksimile (0271)637412, Email : rsmoewardi@jatengprov.go.id

NAMA :
NIP :
PANGKAT, GOL/RUANG/TMT :

NILAI

Pendidikan dan
pelatihan Pendidikan
Penunjang
NO. PERIODE Pendidikan fungsional/teknis dan Pelayanan Pengembangan
Tugas Jumlah
Formal Jabatan Pelatihan Keperawatan Profesi
Perawat
Fungsional Prajabatan
Perawat

1 Nilai Awal
2

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH

Surakarta.......................
RSUD DR. MOEWARDI
Tim Teknis Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit
Jabatan Fungsional Perawat dan Bidan
Ketua,

Tutik Nurani, S.Kep., MM

NIP :19660421 198511 2 001
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1 Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/teknisi
2 Surat Jabatan
pernyataan telah Fungsional
melakukan Perawat
kegiatan pelayanan keperawatan
3 Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4 Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

Surakarta, .......................................

NIP

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya a.n Direktur RSUD Dr. Moewardi
Provinsi Jawa Tengah
Wakil Direktur Pelayanan

dr. Purwoko, Sp.An.KAKV

Pembina Utama Madya
NIP : 19631018 199003 1 004

V Catatan Anggota Tim Penilai :

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya

………………., ……………………………

( Nama Penilai I )
NIP

………………., ……………………………

( Nama Penilai II )
NIP

VI Catatan Ketua Tim Penilai :

1 …..
2 …..
3 …..
4 dan seterusnya

Ketua Tim Penilai,

(Nama)
NIP
 NIP

Bulan
Nama

Tanggal

1/2/2018
Pangkat/Gol. /TMT
Jabatan Fungsional/TMT

No Register
:
:

Melakukan pengkajian keperawatan

dasar pada individu

Melakukan intervensi keperawatan

dalam pemenuhan kebutuhan dasar
: Januari 2018

manusia: Oksigenasi sederhana

: Perawat Terampil

Melakukan intervensi keperawatan

: Nurul Syamsiyah S.Kep

dalam pemenuhan kebutuhan dasar

manusia: cairan elektrolit

Melakukan Intervensi keperawatan

dalam pemenuhan kebutuhan dasar
manusia : Mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan

dalam kebutuhan dasar manusia:
kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan

yang berkaitan dengan komunikasi

Melakukan dokumentasi terhadap

proses asuhan keperawatan
Butir Kegiatan Perawat Gigi

Memfasilitasi penggunaan alat

pengaman atau pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah risiko cedera
pada individu dalam rangka upaya
preventif
LOG BOOK PERAWAT TERAMPIL

Melakukan intervensi keperawatan

dalam pemenuhan kebutuhan dasar
manusia : Nutrisi enteral

Melakukan Intervensi keperawatan

dalam pemenuhan kebutuhan dasar
manusia: Nutrisi pareteral
Jumlah
Hasil

Satuan
Staf
Paraf

Atasan
KET
 NIP

Bulan
Nama

Tanggal
Pangkat/Gol. /TMT
Jabatan Fungsional/TMT

No Register
:
:
:
:
:

Melakukan pengkajian keperawatan

dasar pada individu

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Oksigenasi sederhana

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
cairan elektrolit

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

kebutuhan dasar manusia: kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

Melakukan dokumentasi terhadap proses

asuhan keperawatan
Butir Kegiatan Perawat terampil
LOG BOOK PERAWAT TERAMPIL
 wat terampil
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman
atau pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
OOK PERAWAT TERAMPIL

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Nutrisi enteral

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Nutrisi pareteral

Jumlah
Hasil

Satuan
Staf
Paraf

Atasan
KET
 NIP

Bulan
Nama

Tanggal
Pangkat/Gol. /TMT
Jabatan Fungsional/TMT

No Register
:
:
:
:
:

Melakukan pengkajian keperawatan

dasar pada individu

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Oksigenasi sederhana

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
cairan elektrolit

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

kebutuhan dasar manusia: kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

Melakukan dokumentasi terhadap proses

asuhan keperawatan
Butir Kegiatan Perawat Terampil
LOG BOOK PERAWAT TERAMPIL
 wat Terampil
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman
atau pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
OOK PERAWAT TERAMPIL

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Nutrisi enteral

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Nutrisi pareteral

Jumlah
Hasil

Satuan
Staf
Paraf

Atasan
KET
 NIP

Bulan
Nama

Tanggal
Pangkat/Gol. /TMT
Jabatan Fungsional/TMT

No Register
:
:
:
:
:

Melakukan pengkajian keperawatan

dasar pada individu

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Oksigenasi sederhana

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
cairan elektrolit

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

kebutuhan dasar manusia: kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

Melakukan dokumentasi terhadap proses

asuhan keperawatan
Butir Kegiatan Perawat Terampil
LOG BOOK PERAWAT TERAMPIL
 wat Terampil
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman
atau pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
OOK PERAWAT TERAMPIL

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Nutrisi enteral

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Nutrisi pareteral

Jumlah
Hasil

Satuan
Staf
Paraf

Atasan
KET
 NIP

Bulan
Nama

Tanggal
Pangkat/Gol. /TMT
Jabatan Fungsional/TMT

No Register
:
:
:
:
:

Melakukan pengkajian keperawatan

dasar pada individu

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Oksigenasi sederhana

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
cairan elektrolit

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

kebutuhan dasar manusia: kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

Melakukan dokumentasi terhadap proses

asuhan keperawatan
Butir Kegiatan Perawat Gigi
LOG BOOK PERAWAT TERAMPIL
 erawat Gigi
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman
atau pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
BOOK PERAWAT TERAMPIL

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Nutrisi enteral

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Nutrisi pareteral

Jumlah
Hasil

Satuan
Staf
Paraf

Atasan
KET
 NIP

Bulan
Nama

Tanggal
Pangkat/Gol. /TMT
Jabatan Fungsional/TMT

No Register
:
:
:
:
:

Melakukan pengkajian keperawatan

dasar pada individu

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Oksigenasi sederhana

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
cairan elektrolit

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

kebutuhan dasar manusia: kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

Melakukan dokumentasi terhadap proses

asuhan keperawatan
Butir Kegiatan Perawat Terampil
LOG BOOK PERAWAT TER
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman
atau pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif

egiatan Perawat Terampil

Melakukan intervensi keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Nutrisi enteral
LOG BOOK PERAWAT TERAMPIL

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Nutrisi pareteral

Jumlah
Hasil

Satuan
Staf
Paraf

Atasan
KET
 NIP

Bulan
Nama

Tanggal
Pangkat/Gol. /TMT
Jabatan Fungsional/TMT

No Register
:
:
:
:
:

Melakukan pengkajian keperawatan

dasar pada individu

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Oksigenasi sederhana

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
cairan elektrolit

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Mobilisasi dan rasa nyaman
Melakukan intervensi keperawatan dalam
kebutuhan dasar manusia: kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

Melakukan dokumentasi terhadap proses

asuhan keperawatan
Butir Kegiatan Perawat Terampil
LOG BOOK PERAWAT TERAMPIL
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman
atau pelindung fisik pada pasien untuk

erawat Terampil
mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
G BOOK PERAWAT TERAMPIL

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Nutrisi enteral

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Nutrisi pareteral

Jumlah
Hasil

Satuan
Staf
Paraf

Atasan
KET
 NIP

Bulan
Nama

Tanggal
Pangkat/Gol. /TMT
Jabatan Fungsional/TMT

No Register
Melakukan pengkajian keperawatan
dasar pada individu

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
: Agustus 2018

Oksigenasi sederhana
: Suparmi ,AMKG

Melakukan intervensi keperawatan dalam

: Perawat Gigi Penyelia
: 196805181988092001

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:

cairan elektrolit

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

: Penata Tk I / III D / 1 Oktober 2013

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :

Mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

kebutuhan dasar manusia: kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

Melakukan dokumentasi terhadap proses

Butir Kegiatan Perawat Gigi

asuhan keperawatan
LOG BOOK PERAWAT GIGI PENYELIA
 at Gigi
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman
atau pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
Melakukan intervensi keperawatan dalam
PERAWAT GIGI PENYELIA

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :

Nutrisi enteral

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Nutrisi pareteral

Jumlah
Hasil

Satuan
Staf
Paraf

Atasan
KET
 NIP

Bulan
Nama

Tanggal
Pangkat/Gol. /TMT
Jabatan Fungsional/TMT

No Register
Melakukan pengkajian keperawatan
dasar pada individu

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Oksigenasi sederhana
: Suparmi ,AMKG

: September 2018

Melakukan intervensi keperawatan dalam

: Perawat Gigi Penyelia
: 196805181988092001

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:

cairan elektrolit

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

: Penata Tk I / III D / 1 Oktober 2013

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :

Mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

kebutuhan dasar manusia: kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

Melakukan dokumentasi terhadap proses

asuhan keperawatan
Butir Kegiatan Perawat Terampil
LOG BOOK PERAWAT GIGI PENYELIA
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman

wat Terampil
atau pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
OK PERAWAT GIGI PENYELIA

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Nutrisi enteral

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Nutrisi pareteral

Jumlah
Hasil

Satuan
Staf
Paraf

Atasan
KET
 NIP

Bulan
Nama

Tanggal
Pangkat/Gol. /TMT
Jabatan Fungsional/TMT

No Register
Melakukan pengkajian keperawatan
dasar pada individu

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
: Oktober 2018

Oksigenasi sederhana
: Suparmi ,AMKG

Melakukan intervensi keperawatan dalam

: Perawat Gigi Penyelia
: 196805181988092001

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:

cairan elektrolit

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

: Penata Tk I / III D / 1 Oktober 2013

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :

Mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

kebutuhan dasar manusia: kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

Melakukan dokumentasi terhadap proses

asuhan keperawatan
Butir Kegiatan Perawat Gigi
LOG BOOK PERAWAT GIGI PENYELIA
 erawat Gigi
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman
atau pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
OK PERAWAT GIGI PENYELIA

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Nutrisi enteral

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Nutrisi pareteral

Jumlah
Hasil

Satuan
Staf
Paraf

Atasan
KET
 NIP

Bulan
Nama

Tanggal
Pangkat/Gol. /TMT
Jabatan Fungsional/TMT

No Register
Melakukan pengkajian keperawatan
dasar pada individu

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Oksigenasi sederhana
: Suparmi ,AMKG

: November 2018

Melakukan intervensi keperawatan dalam

: Perawat Gigi Penyelia
: 196805181988092001

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:

cairan elektrolit

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

: Penata Tk I / III D / 1 Oktober 2013

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :

Mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

kebutuhan dasar manusia: kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

Melakukan dokumentasi terhadap proses

asuhan keperawatan
Butir Kegiatan Perawat Gigi
LOG BOOK PERAWAT GIGI PENYELIA
 rawat Gigi
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman
atau pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
OK PERAWAT GIGI PENYELIA

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Nutrisi enteral

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Nutrisi pareteral

Jumlah
Hasil

Satuan
Staf
Paraf

Atasan
KET
 NIP

Bulan
Nama

Tanggal
Pangkat/Gol. /TMT
Jabatan Fungsional/TMT

No Register
:
:
:

Melakukan pengkajian keperawatan

dasar pada individu

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Oksigenasi sederhana
: Perawat Terampil

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
: Nurul Syamsiyah S Kep

cairan elektrolit

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Mobilisasi dan rasa nyaman

Melakukan intervensi keperawatan dalam

kebutuhan dasar manusia: kebersihan diri

Melakukan intervensi keperawatan yang

berkaitan dengan komunikasi

Melakukan dokumentasi terhadap proses

asuhan keperawatan
Butir Kegiatan Perawat Gigi
LOG BOOK PERAWAT TERAMPIL
 erawat Gigi
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman
atau pelindung fisik pada pasien untuk
mencegah risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif
BOOK PERAWAT TERAMPIL

Melakukan intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
Nutrisi enteral

Melakukan Intervensi keperawatan dalam

pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
Nutrisi pareteral

Jumlah
Hasil

Satuan
Staf
Paraf

Atasan
KET