HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR

PUSKESMAS…………………...TH……………..

Format : LAKI-LAKI

Jml peserta didik Laki laki Status Gizi Tajam Se Tjm dengar Gigi Status Gang Ma- Hsl Prks Penunjang Kesegaran
No NAMA SEKOLAH Di % % % % JML Penglihatan ru OM Lubang Imuni guan salah Ane- Keca Jasmani
Yg dijaring N G K KS N TN
sek N TN men sasi TL ME Kespro mia cingan Segar Tdk Sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1
2
3
4
5
6
7
8

TOTAL
FM - MR - KSM - 01

Petugas UKS Mengetahui:

Kepala Puskesmas………….

(……………………………..) (………………………….)
 HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH DASAR
PUSKESMAS…………………...TH……………..

Format : LAKI-LAKI

Jml peserta didik Laki laki Status Gizi Tajam Se Tjm dengar Gigi Status Gang Ma- Hsl Prks Penunjang Kesegaran
No NAMA SEKOLAH Di % % % % JML Penglihatan ru OM Lubang Imuni guan salah Ane- Keca Jasmani
Yg dijaring N G K KS N TN
sek N TN men sasi TL ME Kespro mia cingan Segar Tdk Sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1
2
3
4
5
6
7
8

TOTAL
FM - MR - KSM - 01

Petugas UKS Mengetahui:

Kepala Puskesmas………….

(……………………………..) (………………………….)
 HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/ ATAS
PUSKESMAS…………………...TH……………..

Jml peserta didik laki laki Status Gizi Tajam Se Tjm dengar Gang Ma- Hsl Prks Penunjang Kesegaran
Gigi
No Nama Sekolah Di Penglihatan ru OM guan salah Ane- Keca Jasmani
Yg dijaring N G K KS OB N TN Lubang
sek N TN men ME Kespro mia cingan Segar Tdk Sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
dst
TOTAL
FM - MR - KSM - 01

Petugas UKS Mengetahui:

Kepala Puskesmas………….

(……………………………..) (………………………….)
 HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/ ATAS
PUSKESMAS…………………...TH……………..

Jml peserta didik Perempuan Status Gizi Tajam Se Tjm dengar Gang Ma- Hsl Prks Penunjang Kesegaran
No Nama Sekolah Di Penglihatan ru OM Gigi guan salah Ane- Keca Jasmani
Yg dijaring N G K KS OB N TN
sek N TN men ME Kespro mia cingan Segar Tdk Sgr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
6
7
8
dst
TOTAL
FM - MR - KSM - 01

Petugas UKS Mengetahui:

Kepala Puskesmas………….

(……………………………..) (………………………….)
 DATA SEKOLAH DAN JUMLAH SISWA DI WILAYAH PUSKESMAS...........................TH 2012

JUMLAH SISWA KELAS

NAMA SEKOLAH TK,
STATUS I II III IV V VI JUMLAH
NO SD, SMP DAN
NEGERI/SWASTA
SMA( SMK )
L P L P L P L P L P L P L P
A TK
1
2
3

B SD
1
2
3

C SMP
1
2
3

D SMA
1
2
3

E SLB

Mengetahui: ..........tgl............2012
Kepala Puskesmas Petugas UKS Puskesmas

( ...................................) ( ...................................)
 KEGIATAN UKS SESUAI STANDART PELAYANAN DAN PELAKSANAAN UKS TINGKAT TK , SD, SMP,SMA,SMK DAN SLB
DI PUSKESMAS ............................................. TAHUN 2012

Standart Pelayanan Frekwensi Pembinaan Pelaksanaan UKS

Kepemilikan
NO
NAMA SEKOLAH Paket Pemeriksaan Penyuluhan Pengukuran
Standart Optimal Paripurna KMS- Warung Ruang Dokcil/ Guru Guru UKS
Minimal Kesehatan Kesehatan TB/BB
AS sklh UKS Kader UKS Terlatih

A TK
1
2
3
4 dst

B SD
1
2
3
4 dst

C SMP
1
2
3
4 dst

D SMA/ SMK
1
2
3
4 dst

E SLB
1
2
3 dst

Mengetahui : .................tgl ..............2012

Kepala Puskesmas ................. Petugas UKS Puskesmas

.............................................. ........................................
Nip:....................................... Nip :..................................