Formulir 9: Penilaian Deskriptif

Rancangan Aktualisasi dari

Pembimbing [Coach/Mentor]

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA

DALAM MEMBUAT RANCANGAN AKTUALISASI PELATIHAN DASAR CPNS

Nama Peserta : Sofani Ridho, S.Kep.,NS

Instansi : RSUD Cilacap
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Tempat Aktualisasi : Ruang Kenanga RSUD Cilacap
[unit tempat melaksanakan aktualisasi]

Saya menilai peserta Pelatiahan Dasar CPNS tersebut:

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancangan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan dengan penjelasan sebagai berikut:

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Cilacap, ...................................
Mentor

Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns, MH.Kes

NIP.19660930 199702 2 001
*Coret yang tidak perlu

Formulir 10: Penilaian Deskriptif

Rancangan Aktualisasi dari
Pembimbing [Coach/Mentor]

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA

DALAM MELAKSANAKAN AKTUALISASI

Nama Peserta : Sofani Ridho, S.Kep.,NS

Instansi : RSUD Cilacap
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Tempat Aktualisasi : Ruang Kenanga RSUD Cilacap
[unit tempat melaksanakan aktualisasi]

Saya menilai peserta Pelatiahan Dasar CPNS tersebut:

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancangan aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam

menyelesaikan isu yang telah ditetapkan dengan penjelasan sebagai berikut:

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Cilacap, ...................................
Mentor
 Sunardi Adi Wibowo, S.Kep.,Ns, MH.Kes
NIP.19660930 199702 2 001

*Coret yang tidak perlu

 Formulir 3B : Penilaian Sikap Perilaku
CPNS Golongan III

PENILAIAN SIKAP PERILAKU

(BOBOT 5%)

Kegiatan : Pelatihan Dasar CPNS Golongan III

Hari/ Tanggal : 29 April s/d. 25 Mei 2019
Penilai : Lembaga Pelatihan Terakreditasi/ Instansi Pemerintah asal peserta

Indikator
Jumlah
No Nama Peserta
Kedisiplinan Kepemimpinan Kerjasama Prakarsa (5%)
(1%) (2%) (1%) (1%)
1 Sofani Ridho, S.Kep.,NS

Level Nilai Cilacap, 24 Mei 2019

Penilai
4 80,01 - 100
3 70,01 – 80,00
2 60,01 – 70,00

1 0 – 60 Sunardi Adi Wibowo, S.Kep., Ns., MH.Kes

NIP.19690727 199003 1 005

s
 Formulir 11 : Rekapitulasi Nilai Penguatan
Kompetensi Teknis Bidang Tugas
Pelatihan Dasar CPNS

REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS

Program : Pelatihan Dasar CPNS

Nama Peserta : Sofani Ridho, S.Kep.,NS
NIP : 199002082019021001
Jabatan/ Unit Kerja : Perawat Ahli Pertama/ RSUD Cilacap

Jenis Jumlah Tempat

Standar Strategi/ Metoda Mata
No Penguatan Tujuan Penguatan JP/Har Pelaksanaa Nilai
Kompetensi Penguatan Pelatihan
Kompetensi i n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Menguasai ilmu Kompetensi Meningkatkan 1. Konsultasi Akuntabilitas 3 JP/ RSUD
pengetahuan Bidang pengetahuan 2. Koordinasi dan , Komitmen hari Cilacap
yang berkaitan tentang pelayanan bertukar informasi Mutu,
dengan tugas keperawatan 3. Sosialisasi rencana Etika Publik,
pokok dan 1.Secara kegiatan antar perawat Pelayanan
fungsinya individual Publik
perawat
2.Secara non
( Materi
klasikal
dasar
keperawatan
)
2 Merancang Kompetensi Meningkatkan 1. Konsultasi Akuntabilitas 2 JP/ RSUD
proses yang Bidang kemampuan 2. Koordinasi dan , Komitmen Hari Cilacap
berkaitan dalam merancang bertukar informasi Mutu,
dengan tugas proses pelayanan Pelayaan
pokok dan 1.Secara keperawatan di Publik
fungsinya individual Ruang Catelya
sebagai perawat
 2.Secara non ( Materi
klasikal dasar
keperawatan
)
3 Memiliki Kompetensi Mampu 1. Konsultasi Akuntabilitas 4 JP/ RSUD
keterampilan Bidang melaksanakan 2. Koordinasi dan , Komitmen Hari Cilacap
untuk pelayanan bertukar informasi Mutu,
melaksanakan keperawatan 3. Sosialisasi rencana Pelayaan
proses 1.Secara secara maksimal kegiatan antar perawat Publik
4. Melakukan pelayanan
keperawatan individual
keperawatan
(SOP
2.Secara non
tindakan
klasikal
keperawatan)
4 Melakukan Kompetensi Mengevaluasi 1. Konsultasi Akuntabilitas 2 JP/ RSUD
evaluasi proses Administratif hasil pelayanan 2. Koordinasi dan , Hari Cilacap
dan hasil yang keperawatan bertukar informasi Nasionalisme
mengacu pada 3. Menyusun perangkat ,
1.Secara pembelajaran
tujuan Etika Publik,
individual 4. Menyusun
Komitmen
administrasi kegiatan
2.Secara non Mutu
di bangsal catelya
klasikal
(Discharge
planning)
5 Melakukan Kompetensi Adanya 1. Menyusun Akuntabilitas 2 JP/ RSUD
sosialisasi Sosial peningkatan perangkat , Hari Cilacap
internal dan pengetahuan pembelajaran Nasionalisme
pertemuan keperawatan 2. Menyusun , Komitmen
1.Secara administrasi kegiatan Mutu,
rutin
dependen di bangsal catelya
keperawatan Etika Publik
2.Secara non
klasikal
(Materi
 indikator
mutu
keperawatan)

6 Melakukan Kompetensi Meningkatkan 1. Ceramah Akuntabilitas 1 JP/ Bangsal

Pengkajian Administratif pelayanan 2. Tanya jawab , Komitmen Hari Kenanga
Keperawatan keperawatan Mutu, RSUD
Dasar Pada Etika Publik, Cilacap
1.Secara
Pasien Pelayanan
individual
Publik
2.Secara non
klasikal ( Materi
dasar
keperawatan
)
7 Melakukan Kompetensi Menjalankan 1. Ceramah Akuntabilitas 1 JP/ Bangsal
Pengkajian Administratif pelayanan 2. Tanya jawab , Komitmen Hari Kenanga
Keperawatan keperawatan yang Mutu, RSUD
Lanjutan Pada optimal Etika Publik, Cilacap
1.Secara
pasien Pelayanan
individual
Publik
2.Secara non
klasikal ( Materi
dasar
keperawatan
)
8 Merumuskan Kompetensi Meningkatkan 1. Ceramah Akuntabilitas 1 JP/ Bangsal
Diagnosa Administratif pelayanan 2. Tanya jawab , Komitmen Hari Kenanga
Keperawatan keperawatan Mutu, RSUD
Pada Individu Etika Publik, Cilacap
1.Secara
Pelayanan
individual
Publik
 2.Secara non
klasikal ( Materi
dasar
keperawatan
)
9 Membuat Kompetensi Menjalankan 1. Ceramah Akuntabilitas 1 JP/ Bangsal
Prioritas Administratif pelayanan 2. Tanya jawab , Komitmen Hari Kenanga
Diagnosa keperawatan yang Mutu, RSUD
Keperawatan optimal Etika Publik, Cilacap
1.Secara
Pelayanan
individual
Publik
2.Secara non
klasikal ( Materi
dasar
keperawatan
)
NILAI TOTAL =

NILAI AKHIR (RATA-RATA) =

Keterangan:
Kolom 1 Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 Diisi dengan standar kompetensi teknis bidang tugas yang harus dikuasai peserta dalam melaksanakan tugas jabatan
Kolom 3 Diisi dengan jenis penguatan kompetensi teknis bidang tugas dalam bentuk pelatihan klasikal dan/atau pelatihan non klasikal
Kolom 4 Diisi dengan tujuan diberikannya penguatan kompentensi teknis bidang tugas
Kolom 5 Diisi dengan strategi/ metode penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan sesuai jenis pelatihan yang dipilih
Kolom 6 Diisi dengan mata pelatihan/ materi pelatihan penguatan kompetensi teknis bidang tugas yang diberikan
Kolom 7 Diisi dengan jumlah JP mata pelatihan/materi pelatihan atau hari pelatihan yang diberikan kepada peserta
Kolom 8 Diisi dengan nama tempat diselenggarakannya penguatan kompetensi bidang tugas
Kolom 9 Diisi dengan perolehan nilai setiap penguatan kompetensi untuk mencapai tuntutan standar kompetensi
Pada baris TOTAL NILAI, kolom nilai diisi dengan rata-rata nilai penguatan kompetensi teknis bidang
Pada baris NILAI AKHIR, kolom nilai diisi dengan nilai rata-rata dikali bobot 20%

Level Nilai Cilacap, 24 Mei 2019

4 80,01 - 100 Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan
3 70,01 – 80,00
2 60,01 – 70,00
1 0 – 60