1) Sistem pernapasan : Bentuk dada barel atau cembung, penggunaan otot aksesoris,

cuping hidung, interkostal; frekuensi dan keteraturan pernapasan rata-rata antara 40-
60x/menit, bunyi pernapasan adalah stridor, wheezing atau ronkhi.
2) Sistem gastrointestinal : Distensi abdomen (lingkar perut bertambah, kulit
mengkilat), peristaltik usus, muntah (jumlah, warna, konsistensi dan bau), BAB
(jumlah, warna, karakteristik, konsistensi dan bau), refleks menelan dan mengisap
yang lemah.
3) Sistem genitourinaria : Abnormalitas genitalia, hipospadia, urin (jumlah, warna,
berat jenis, dan PH).
4) Sistem neurologis dan musculoskeletal : Gerakan bayi, refleks moro, menghisap,
mengenggam, plantar, posisi atau sikap bayi fleksi, ekstensi, ukuran lingkar kepala
kurang dari 33 cm, respon pupil, tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan
sempurna, lembut dan lunak.
5) Sistem thermogulasi (suhu) : Suhu kulit dan aksila, suhu lingkungan.
6) Sistem kulit : Keadaan kulit (warna, tanda iritasi, tanda lahir, lesi, pemasangan
infus), tekstur dan turgor kulit kering, halus, terkelupas.
7) Pemeriksaan fisik : Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram, panjang
badan sama dengan atau kurang dari 46 cm, lingkar kepala sama dengan atau kurang
dari 33 cm, lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30cm, lingkar lengan atas,
lingkar perut, keadaan rambut tipis, halus, lanugo pada punggung dan wajah, pada
wanita klitoris menonjol, sedangkan pada laki-laki skrotum belum berkembang,
tidak menggantung dan testis belum turun., nilai APGAR pada menit 1 dan ke 5,
kulitkeriput. (Pantiawati, 2010)

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada BBLR adalah:
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan.
2. Hipotermi berhubungan dengan kekurangan lemak subkutan.
3. Ketidakefektifan pola menyusu bayi b.d. ketidakadekuatan refleks menghisap bayi

4. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang. (NANDA, 2018)
B. RENCANA TINDAKAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan maturitas pusat pernafasan, keterbatasan
perkembangan otot, penurunan energi/kelelahan, ketidakseimbangan metabolik.
a. Tujuan: pola napas menjadi efektif
b. Kriteria hasil:
1) Pola nafas normal
2) Tidak terdapat cuping hidung
3) Tidak ada pernafasan bibir
4) Tidak mengunakan otot bantu pernafasan
5) Tekanan ekspirasi dan inspirasi normal
6) RR 40-60 x/menit
c. Rencana tindakan:
1) monitor aliran oksigen
2) monitor efektifitas terapioksigen
3) monitor kecepatan irama,kedalaman,dan kesulitan bernafas
4) catat penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dada
5) monitor suara nafas tambahan
6) monitor pola nafas
10)auskultasi suara nafas
11) Atur ventilasi ruangan tempat perawatan klien.
12) Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya
2. Hipotermi berhubungan dengan kontrol suhu yang imatur dan penurunan lemak tubuh
subkutan.
a. Tujuan: suhu tubuh dalam rentang normal
b. Kriteria hasil:
1) Suhu 36-37C.
2) Kulit hangat.
3) Sianosis (-)
4) Ekstremitas hangat
c. Tindakan keperawatan:
1) Observasi tanda-tanda vital.
2) Tempatkan bayi pada incubator.
3) Awasi dan atur control temperature dalam incubator sesuai kebutuhan.
4) Monitor tanda-tanda Hipertermi.
5) Hindari bayi dari pengaruh yang dapat menurunkan suhu tubuh.
6) Ganti pakaian setiap basah
 7) Observasi adanya sianosis.
2. Ketidakefektifan pola menyusu bayi b.d. ketidakadekuatan refleks menghisap bayi

a. Tujuan :Pola menyusui bayi efektif

b. Kriteria hasil:
1) reflek menghisapkuat
2) meresponterhadap stimulus yang diberikan

3) beratbadanmeningkat
c. Tindakan keperawatan:
1) Nic
2) Konseling laktasi (5244)
3) Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
4) Menstimulasi refleks menghisap bayi
5) Jelaskan tanda bahwa bayi membutuhkan makan
6) Berikan informasi mengenai manfaat pemberian ASI
7) Monitor nutrisi (1160)
8) Monitor diet
9) Monitor kecenderungan turun dan naiknya berat badan

d. 3. kolaborasi tim medis

3. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang.
a. Tujuan: tidak terjadi infeksi
b. Kriteria hasil:
1) Suhu 36-37C
2) Tidak ada tanda-tanda infeksi.
3) Leukosit 5.000-10.000
c. Tindakan keperawatan:
1) Kaji tanda-tanda infeksi.
2) Isolasi bayi dengan bayi lain.
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan bayi.
4) Gunakan masker setiap kontak dengan bayi.
5) Cegah kontak dengan orang yang terinfeksi.
6) Pastikan semua perawatan yang kontak dengan bayi dalam keadaan bersih/steril.
7) Kolaborasi dengan dokter.
8) Berikan antibiotic sesuai program.
(NIC, edisi keenam)
 NURSING CARE PLAN

Nama : By.Ny. I NoCM :718XXX

Usia : 3hari Ruang : Anyelir

No Tgl/jam DxKeperawatan Tujuan Intervensi ttd

1 10-12-19 Ketidak efektifan Noc Nic
08.00 pola nafas b.d Status pernafasan: Terapi oksigen (3320)
WIB imaturitas kepatenan jalan 1.monitor aliran
system nafas(0410) oksigen
pernapasan Setelah dilakukan 2.monitor efektifitas
tindakan keperawatan terapi oksigen
selama 24 jam
diharapkan pola nafas Monitor pernapasan
pasien efektif dengan (3350)
criteria hasil ; 1.monitor kecepatan
irama,kedalaman,dan
1. Frekuensi kesulitan bernafas,
pernafasan 2.catat penggunaan otot
menjadi bantu pernapasan dan
normal 40- retraksi dada
60/menit 3. monitor suara nafas
2. Tidak ada tambahan
suara nafas 4.monitor pola nafas
tambahan 5.auskultasi suaranafas
3. Tidak ada
pernafasan
cuping hidung
4. Tidak
menggunakan
alat bantu
pernafasan
 NURSING CARE PLAN

Nama : By.Ny. I NoCM :718XXX

Usia : 3hari Ruang : Anyelir

No Tgl/ DxKeperawatan Tujuan Intervensi ttd

jam
2 10- Ketidak efektifan Noc Nic
12- pola menyusu Adaptasibayibarulahir (0118) Konseling
19 bayi b.d. ketidak laktasi (5244)
10.0 adekuatan refleks Setelah dilakukan tindakan 1.Monitor
0 menghisap bayi keperawatan selama 24 jam kemampuan
WI diharapkan pola menyusu bayi bayi untuk
B efektif dengan criteria hasil: menghisap
3) reflek menghisap kuat 2.Menstimulasi
4) merespon terhadap stimulus refleks
yang diberikan menghisap bayi
5) berat badan meningkat 3. Jelaskan
tanda bahwa
bayi
membutuhkan
makan
4.Berikan
informasi
mengenai
manfaat
pemberian ASI
Monitor nutrisi
(1160)
1.Monitor diet
2.Monitor
kecenderungan
turun dan
naiknya berat
badan
3. kolaborasi
dengan tim
medis
 NURSING NOTE

Nama : By.Ny. I NoCM :718XXX

Usia : 3hari Ruang : Anyelir

No Tgl/jam No.dp Tindakan Respon ttd

1 10-12-19 1 Memonitor aliran S=-
08.00 oksigen O= terpasang CPAP FiO2
30% PEEP 7%.
Aliran oksigen lancar
RR : 50x/menit
N : 128x/menit
S : 37,3 ℃

2 08.20 1 Memonitor efektifitas S=-

terapi oksigen O=terapi oksigen efektif,
pola nafaspasien belum
membaik, SpO2 : 90%

3 08.50 1 Memonitor kecepatan S=-

irama kedalaman dan O=Irama nafas tidak teratur
kesulitan bernafas

4 09.00 1 Mencatat penggunaan S=-

otot bantu pernafasan O= terdapat retraksi dinding
dan retraksi dada dada, terdapat napas cuping
hidung

5 09.50 II Memonitor S=
kemampuan bayi O=reflek hisap masih lemah
untuk menghisap

6 10.00 II Menstimulasi reflek S=

menghisap bayi O= mulut terbuka ketika
diberikan stimulasi pada pipi
bayi

7 10.20 II Menjelaskan tanda S=ibu paham tentang

bahwa bayi kebutuhan nutrisi bayi
membutuhkan makan 0= Ibu mendengarkan dengan
 baik
8 11.00 II Memonitor diet S=-
O=terpasangsondeASI 3 cc/4
jam, muntah (-)
9 11.20 II Memonitor berat S= -
badan O= BB: 1400 gr
10 11.30 II Memberikan obat S= -
sesuai advice dokter O= injeksi masuk lewat infus
umbilical
-Injeksica
gluconas0,9cc/12jam
-Injeksidopamin
3mcg/kgBB/menit
-Injeksi ampicillin 90mg/12
jam
 NURSING NOTE

Nama : By.Ny. I NoCM :718XXX

Usia : 3 hari Ruang : Anyelir

No Tgl/ja No.dp Tindakan Respon ttd

m
1 11- 1 Memonitor aliran oksigen S=-
12-19 O= terpasang
08.00 CPAP FiO2 30%
PEEP 7%.
Aliran oksigen
lancar
RR : 50x/menit
N : 128x/menit
S : 37,2 ℃

2 08.20 1 Memonitor efektifitas terapi oksigen S=-

O=terapi oksigen
efektif,
pola nafas pasien
belum membaik,
SpO2 : 92%
3 08.50 1 Memonitor kecepatan irama kedalaman dan S=-
kesulitan bernafas O=Irama nafas
teratur vesikuler

4 09.00 1 Mencatat penggunaan otot bantu pernafasan S=-

dan retraksi dada O= retraksi dinding
dada berkurang,
terdapat napas
cuping hidung

5 09.50 II Memonitor kemampuan bayi untuk S=

menghisap O=kemampuan
menghisap lemah
6 10.00 II Menstimulasi reflek menghisap bayi S=
O= mulut terbuka
ketika diberikan
stimulasi pada pipi
bayi

8 11.00 II Memonitor diet S=-

O=terpasangsonde
ASI 3 cc/3 jam,
muntah (-)
9 11.20 II Memonitor berat badan S= -
O= BB: 1420 gr
10 11.30 II Memberikan obat sesuai advice dokter S= -
O= injeksi masuk
lewat infus
umbilical
-Injeksica
gluconas0,9cc/12ja
m
-Injeksidopamin
3mcg/kgBB/menit
-Injeksi ampicillin
90mg/12jam
 PROGRESS NOTE

Nama : By.Ny. I NoCM :678XXX

Usia : 3hari Ruang : Anyelir

No Tg No.dp Catatanperkembangan Ttd

l
1. 10 I S= ibu pasien mengatakan bayinya sesak nafas
- O= pasien bernafas dengan cepat/takipneu,terdapat cuping hidung
12 dan retraksi dinding dada RR: 50x/menit
- A= Masalah belum teratasi
20 P=lanjutkan intervensi
19 a. BerikanCPAP FiO2 30% PEEP 7%.
b. Monitor pola nafas dan RR
c. Auskultasi suara nafas

II S= Ibu pasien mengatakan bayinya belum bias menetek

O= BB Lahir =1400 gr,reflek hisap lemah
A= Masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi
a. Monitor reflek menghisap
b. Menstimulasi reflek menghisap bayi
c. Lanjutkan pemberian sonde 3 cc/4 jam
 PROGRES NOTE

Nama : By.Ny. I NoCM :678XXX

Usia : 3hari Ruang : Anyelir

No tgl No.dp Catatanperkembangan ttd

2 11-12- I S=ibu pasien mengatakan bayi nya tampak lebihn
2019 yaman,
O= pasien bernafas dengan normal,terdapat napas
cuping hidung dan retraksi dinding dada
RR=40x/menit
A= Masalah teratasi sebagian
P=lanjutkan intervensi
a. BerikanCPAP FiO2 21% PEEP 8%.
b. Monitor pola nafas dan RR
c. Auskultasi suara nafas

II S=ibu pasien mengatakan bayinya belum bias

menetek
O= BB Lahir 1500 gr dan BB sekarang 1400 gr
turgor kulit tidak elastis,reflek hisap lemah
A=Masalah belum teratasi
P=Lanjutkan Intervensi
a. Menstimulasi refleks menghisap bayi
b. Memberi diet melalui selang OGT ,sonde ASI
3 cc/3jam, naik bertahap bila tidak ada
muntah