A. BIODATA
Identitas pasien
Nama : ______________________________________
Umur : ______________________________________
Agama : ______________________________________
Status perkawinan : _______________________________________
Pendidikan : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Tanggal Masuk : _______________________________________
No. Register : _______________________________________
Diagnosa medis : _______________________________________
1. Penanggung jawab
Nama : _______________________________________
Umur : _______________________________________
Jenis Kelamin : _______________________________________
Pendidikan : _______________________________________
Pekerjaan : _______________________________________
Hubungan dengan pasien : __________________________________
B. RIWAYAT KESEHATAN:
1. Keluhan utama:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2. Riwayat kesehatan sekarang:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
3. Riwayat Menstruasi:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
SEBELUM SAKIT/DIRAWAT DI RS SELAMA SAKIT/DIRAWAT DI RS
Nutrisi
1. ASI / PASI
2. Kemampuan minum………………………………………………
Eliminasi
1. BAB pertama : tanggal ………. jam ………..
2. BAK pertama : tanggal ………. jam ………..
F. TERAPI
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG