P3A1

4 jam yang lalu melahirkan spontan

DS :

1. Pasien mengeluh perut bawah sakit saat ingin BAK

2. Perut tegang
3. Nyeri dijalan lahir
4. Kemaluan basah karena rembesan darah
5. Lemas, lelah, mengantuk
6. ASI belum keluar
7. Belum menyusui bayinya
8. Ibu telah minum 1 liter, makan habis 1 porsi

DO :

1. Ibu tampak tiduran, lemah, sering menguap

2. Banyak keluar keringat dingin

Pemfis :

1. Wajah : Pucat, mengantuk

2. Mata : Anemis, skera tidak ikterik, tampak lingkaran hitam disekitar kedua mata, mata
sembab
3. Dada : kedua payudara bersih, puting kanan flat, putting kiri menonjol, areola bersih, kelenjar
non montgomerry tampak jelas pada kedua payudara. Produksi ASI pada payudara kiri ada
rembesan, payudara kanan belum ada produksi.
4. Abdomen :
a. Inspeksi : tampak buncit, ada linea nigra, ada striae, tidak ada bekas luka.
b. Auskultasi : bising usus menurun, 4x/menit.
c. Palpasi : teraba tegang pada abdomen bawah, TFU 2 jari diatas pusat, kontraksi rahim
teraba lembek.
d. Perkusi : Hypertymphani.
5. Genitalia : kotor, darah keluar banyak sampai merembas ke baju dan seprai, warna merah,
segar (150 cc/2jam). Terdapat luka episiotomy grade II, jahitan tampak kemerahan, edema,
tidak pucat, tidak kebiruan, luka masih basah, jahitan belum erapat, anus tidak ada
haemoroid.
6. Ekstremitas : kaki bawah kanan dan kiri tampak pitting edema derajat I, tidak ada varises,
tanda homan tidak ditemukan.
 JAWAB

1. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan eliminasi urine b/d urine tidak keluar secara lancar
b. Resiko perdarahan
c. Keletihan
d. Gangguan integritas di perineum
e. Resiko konstipasi
f. Menyusui tidak efektif b/d puting susu ibu yang flat
g. Gangguan fungsi peran
h. Gangguan pola tidur b/d restraint fisik
i. Defisit perawatan diri
j. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d trauma mekanis
k. Resiko tinggi infeksi b/d terbukanya barrier tubuh
l. Resiko pemenuhan nutrisi bayi tidak terpenuhi b/d menyusui inefektif
m. Gangguan pola tidur b/d restraint fisik

Diagnosa Intervensi Rasional

1) Gangguan rasa nyaman 1) Identifikasi lokasi, 1) Untuk mengetahui
(nyeri) b/d trauma karakteristik, durasi, keadaan nyeri
mekanis frekuensi, kualitas, 2) Mengalihkan rasa nyeri
intensitas nyeri 3) Memberikan kenyamanan
2) Berikan teknik non- 4) Untuk mengurangi rasa
farmakologis untuk nyeri secara bertahap
mengurangi rasa nyeri
(ajarkan teknik distraksi
dan relaksasi)
3) Jelaskan strategi
meredakan nyeri
4) Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2) Gangguan eliminasi 1) Identifikasi kebiasaan 1) Untuk mengetahui pola
urine b/d urine tidak BAK/BAB sesuai usia BAK/BAB pasien
keluar secara lancar 2) Latih BAK/BAB sesuai 2) Untuk melatih otot agar
jadwal dapat BAB/BAK secara
3) Anjurkan ke kamar mandiri
mandi/toilet jika perlu 3) Agar dapat BAK/BAB di
toilet
3) Resiko tinggi infeksi 1) Monitor tanda dan gejala
b/d terbukanya barrier infeksi lokal dan sistemik
tubuh 2) Berikan perawatan kulit
pada area edema
3) Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
4) Kolaborasi pemberian
imunisasi jika perlu
1) Untuk melihat/memantau
apakah terjadi infeksi
2) Agar edema dapat teratasi
3) Agar tidak terjadi infeksi
yang lain
4) Untuk mencegah
terjadinya penyakit pada
bayi