LAPORAN

KEGIATAN PROFESI NERS STASE

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH
Yuliana Sisca, S. Kep
NIM : 200-511-100

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2020- 2021

=================================================
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Kampus: Jl. Kubah Putih No.7 Rt.001/014 Kel,Jatibening Kec.Pondok Gede Kota Bekasi
 : 021-8690.1352
email: stikes_abdinusantara@yahoo.com
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIV / AIDS

A. Pengertian
Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) merupakan salah satu penyakit yang
disebabkan oleh HIV, ditandai dengan adanya kegagalan progresif system imun (Irianto,
2014). Kerusakan progresif pada system kekebalan tubuh menyebabkan orang dengan
HIV/AIDS (ODHA) sangat rentan terserang berbagai penyakit. Serangan penyakit yang
biasanya tidak terlalu berbahaya lama kelamaan akan menyababkan pasien sakit parah
bahkan meninggal (Rendi & Margareth, 2012).

B. Etiologi
Penyebab kelainan imun pada AIDS adalah suatu agen viral yang disebut HIV dari
kelompok virus yang dikenal dengan retrovirus. Retrovirus ditularkan oleh darah melalui
kontak intim dan mempunyai afinitas yang kuat terhadap limfosit T (Desmawati, 2013).
Virus HIV menyerang sel CD4 menjadikannya tempat berkembang biak virus HIV baru dan
menyebabkan kerusakan pada sel darah putih sehingga tidak dapat digunakan lagi. Ketika
seseorang terkena HIV, virus ini tidak langsung menyebabkan penyakit AIDS tapi
memerlukan waktu yang cukup lama (Rimbi, 2014)

C. Tanda dan Gejala

Seseorang pengidap HIV/AIDS, biasa disebut ODHA (Orang Dengan HIV dan
AIDS), bisa saja tidak menyadari mereka memiliki penyakit tersebut sampai bertahun-tahun
lamanya karena kondisi ini umumnya tidak memunculkan gejala pasti.
Maka dari itu, penting untuk mengetahui tanda dan gejala HIV sejak dini sebelum
terlambat. Apalagi bila seseorang punya tingkat risiko penularan infeksi yang besar. Gejala
HIV bahkan umumnya tidak langsung muncul setelah paparan virus pertama sehingga
sangat mungkin untuk terlambat dideteksi.
WHO telah membagi perkembangan infeksi HIV hingga menjadi AIDS berdasarkan
gejala klinis dan beberapa tes diagnostik yang dilakukan dokter. Berikut rinciannya

1. Gejala Awal
Gejala HIV awal dapat mulai terjadi dalam 3-6 minggu atau paling lama 3 bulan setelah
virus masuk ke tubuh. Ketika virus sudah menginfeksi tubuh, seseorang dapat
mengalami sejumlah gejala HIV yang mirip-mirip dengan gejala sakit flu, yaitu:
a. Demam
Demam sebagai gejala HIV terjadi akibat adanya peradangan dari dalam tubuh.
Demam dengan suhu kira-kira mencapai 38 derajat Celcius, juga bisa menjadi gejala
1
 HIV pertama yang harus diwaspadai. Ini bisa disebabkan dan menjadi tanda bahwa
tubuh Anda sedang berusaha melawan infeksi. Gejala HIV tahap awal ini bisa
berlangsung selama satu hingga dua minggu. Saat demam, virus HIV mulai masuk
ke dalam aliran darah dan bertambah banyak. Sistem kekebakan tubuh Anda lantas
akan melawan virus HIV tersebut, dan tanda reaksi peradangan ini akan hadir dalam
bentuk demam atau suhu badan yang meningkat.
b. Kelenjar getah Bening Membesar
Gejala HIV selanjutnya yang kerap muncul adalah pembengkakan pada kelenjar
getah bening. Kelenjar getah bening umumnya terletak di leher, ketiak, dan pangkal
paha. Kelenjar getah bening ini bertugas memproduksi sel-sel kekebalan tubuh untuk
melawan infeksi. Pada saat terserang HIV, kelenjar getah bening akan bekerja amat
keras mengeluarkan sistem kekebalan tubuh untuk membasmi virus HIV. Akibatnya,
kelenjar getah bening, teruma di bagian leher akan membengkak dan meradang.
c. Badan Terasa lemas
Mengutip Women’s Health, dr. Michael Horberg mengatakan salah satu gejala tanda
HIV dan AIDS adalah badan yang terasa lelah terus menerus. Pengidap HIV
mungkin akan terus merasa mudah lelah kurang lebih selama satu minggu setelah
pertama kali terinfeksi HIV. Gejala HIV ini disebabkan karena tubuh Anda sedang
melawan virus HIV yang dapat berkembang banyak. Jelas ini akan menyebabkan
sistem kekebalan tubuh bekerja berat membunuh virus HIV tersebut. Hasilnya,
badan jadi terasa lelah, walaupun tanpa melakukan aktivitas yang berat sekalipun.
d. Sakit Tenggorokan
Saat tubuh mengalami gejala HIV, terkadang sering ditandai dengan kondisi sakit
tenggorokan. Sakit tenggorokan sering disertai dengan sakit saat menelan juga.
Gejala HIV merupakan dampak dari HIV yang melemahkan sistem kekebalan Anda.
Alhasil, virus mudah masuk lewat mulut dan membuat peradangan di tenggorokan

e. Diare
Diare dapat menjadi salah satu gejala HIV dan AIDS yang harus diwaspadai.
Pasalnya, ketika Anda mulai terinfeksi HIV, bakteri seperti Mycobacterium avium
complex (MAC) atau Cryptosporidium, dapat dengan mudahnya masuk dan
menyerang sistem kekebalan tubuh yang lemah. Inilah yang menyebabkan orang
HIV mudah kena diare. Gejala HIV ini dapat berlangsung beberapa hari, kemudian
sembuh spontan walaupun tanpa pengobatan. Pada saat mengalami gejala HIV ini,
penderita sudah mulai dapat menularkan penyakitnya ke orang lain.
f. Infeksi Jamur
Pada dasarnya, gejala HIV pada wanita sangat mirip dengan gejala HIV pada pria.
Satu-satunya gejala HIV yang khas pada wanita adalah tubuh yang lebih rentan
terserang infeksi jamur. Infeksi jamur atau ragi, adalah kondisi yang dapat dialami

2
 oleh orang yang menderita gejala HIV awal. Ragi atau jamur adalah mikroorganisme
yang secara alami hidup di mulut dan juga vagina. Pada kondisi tubuh yang normal
dan sehat, jamur dapat tumbuh seimbang dan tidak menyebabkan masalah kesehatan
apapun. Namun saat tubuh terkena HIV, sistem kekebalan tubuh yang mengatur
keseimbangan jamur di tubuh jadi lemah. Alhasi, jamur dapat tumbuh menyebar dan
menyebabkan masalah kesehatan.
g. Ruam Merah
Pada beberapa orang yang mengalami gejala HIV, kemungkinan di tubuhnya akan
terdapat 1 sampai 2 bercak ruam merah di kulitnya. Gejala HIV berupa ruam merah
bisa terdapat di seluruh tubuh, misalnya di lengan, dada, dan kaki Ruam merah
gejala HIV biasanya tidak benjol dan tidak gatal. Ruam ini terjadi dibarengi dengan
demam, yang mana merupakan reaksi peradangan alami tubuh Anda saat ia melawan
infeksi.

2. Gejala HIV Stadium I

Stadium 1 adalah fase di mana gejala HIV awal sudah mulai hilang, disebut sebagai
infeksi HIV asimtomatik. Meski begitu, fase ini tidak atau belum dikategorikan sebagai
AIDS. Pada stadium ini, penderita tidak menunjukkan gejala, dan kalau pun ada
gejalanya hanya berupa pembesaran kelenjar getah bening di berbagai bagian tubuh
penderita, misalnya leher, ketiak, dan lipatan paha. Periode tanpa gejala dapat terjadi
bertahun-tahun, bisa 5-10 tahun tergantung dari daya tahan tubuh penderita. Rata-rata,
para penderita HIV akan berada di stadium ini selama 7 tahun. ODHA pun kerap masih
tampak normal layaknya orang sehat pada umumnya. Alhasil, banyak yang tidak
menyadari bahwa mereka telah terinfeksi virus HIV dan menularkannya ke orang lain.

3. Gejala HIV Stadium II

Pada gejala HIV stadium ini, daya tahan tubuh ODHA umumnya sudah mulai turun.
Virus menunjukkan aktivitasnya pada daerah yang memiliki membran mukosa kecil.
Gejalanya beragam, tapi masih belum khas atau begitu spesifik. Biasanya hal ini terjadi
pada pasien yang memiliki gaya hidup tidak berisiko tinggi dan masih belum
mengetahui bahwa dirinya sudah terinfeksi. Akibatnya, mereka tidak melakukan
pemeriksaan darah dan otomatis tidak memperoleh pengobatan dini untuk mencegah
percepatan masuk ke stadium infeksi HIV berikutnya.
Tanda dan gejala HIV dalam tahap ini berupa:
a. Penurunan berat badan yang drastis tanpa sebab yang jelas. Penderita pun tidak
dalam diet atau pengobatan yang dapat menurunkan berat badan. Diperkirakan
penurannya terjadi kurang dari 10% berat badan sebelum terkena penyakit.
b. Infeksi saluran napas atas yang sering kambuh, seperti sinusitis, bronkitis radang
telinga tengah (otitis media), radang tenggorokan (faringitis).

3
 c. Herpes zoster yang berulang dalam 5 tahun
d. Radang pada mulut dan stomatitis (sariawan) yang berulang.
e. Gatal pada kulit (papular pruritic eruption).
f. Dermatitis seboroik yang ditandai ketombe luas yang tiba-tiba muncul.
g. Infeksi jamur pada kuku dan jari-jari.

4. Gejala HIV Stadium III

Fase ini disebut fase simptomatik, yang sudah ditandai dengan adanya gejala-gejala
infeksi primer. Gejala yang timbul pada stadium III ini cukup khas sehingga kita bisa
mengarah pada dugaan diagnosis infeksi HIV/AIDS. Penderita biasanya akan merasa
lemah dan menghabiskan waktu 50% di tempat tidur. Namun, diperlukan pemeriksaan
darah untuk menegakkan diagnosis dengan tepat. Rentang waktu dari gejala HIV
stadium III menuju AIDS rata-rata 3 tahun.
Gejala HIV pada stadium III antara lain:
a. Penurunan berat badan lebih dari 10% dari perkiraan berat badan sebelumnya tanpa
penyebab yang jelas.
b. Mencret-mencret (diare Kronis) yang tidak jelas penyebabnya dan sudah
berlangsung lebih dari 1 bulan.
c. Demam yang terus menerus atau hilang timbul selama lebih dari 1 bulan yang tidak
jelas penyebabnya.
d. Infeksi jamur di mulut (candidiasis oral).
e. Oral hairy leukoplakia, munculnya bercak putih pada lidah yang permukaannya
kasar, tampak berombak, dan berbulu.
f. Tuberkulosis paru yang terdiagnosis 2 tahun terakhir.
g. Radang mulut akut nekrotik, gingivitis (radang gusi), periodontitis yang berulang
dan tidak kunjung sembuh.
h. Hasil pemeriksaan darah yang menunjukkan turunnya sel darah merah, sel darah
putih, dan trombosit.

5. Tanda Gejala AIDS Stadium IV

Biasanya gejala AIDS ditandai dengan kadar sel CD4 dalam tubuh penderita terlampau
rendah, yaitu di bawah angka 200 sel/mm3. Pada orang dewasa normal, kadar sel CD4
idealnya berkisar antara 500 sel/mm3 sampai 1600 sel/mm3.Tanda dan gejala AIDS
pada stadium HIV akhir ini berupa munculnya pembesaran kelenjar limfa di seluruh
tubuh. Pengidapnya juga dapat memunculkan beberapa infeksi oportunistik.
Gejala AIDS atau gejala HIV tahap lanjut dapat meliputi:
a. HIV wasting syndrome, di mana penderita menjadi kurus kering dan tidak bertenaga.
b. Pneumonia pneumocystis yang ditandai dengan batuk kering, sesak yang progresif,
demam, dan kelelahan berat.

4
 c. Infeksi bakteri yang berat seperti infeksi paru (pneumonia, empyema, pyomyositis),
infeksi sendi dan tulang dan radang otak (meningitis).
d. Infeksi herpes simplex kronis (lebih dari 1 bulan).
e. Penyakit tuberkulosis di luar paru, misalnya tuberkulosis kelenjar.
f. Candidiasis esofagus yaitu infeksi jamur di kerongkongan yang membuat penderita
sangat sulit untuk makan.
g. Sarcoma Kaposi.
h. Toxoplasmosis cerebral yaitu infeksi toksoplasma di otak yang dapat menyebabkan
abses atau borok otak.
i. Encephalophaty HIV, keadaan di mana penderita sudah mengalami penurunan dan
perubahan tingkat kesadaran.

D. Patofisiologi
Perjalanan klinis ODHA dari tahap terinfesi HIV sampai tahap AIDS, sejalan dengan
penurunan derajat imunitas pasien, terutama imunitas sekunder dan menunjukkan gambaran
penyakit yang kronis. Penurunan imunitas biasanya diikuti dengan adanya peningkatan
resiko dan derajat keparahan infeksi oportunistik serta penyakit keganasan(Nursalam &
Kurniati, 2009). Semua orang yang terinfesi HIV sebagian besar berkembang menjadi AIDS
pada tiga tahun pertama, 50% menjadi AIDS sesudah sepuluh tahun dan hampir 100%
ODHA menunjukkan gejala AIDS setelah 13 tahun(Rendi & Margareth, 2012).
Perjalanan alamiah penyakit HIV pada umumnya terdiri dari 3 tahap, tahap infeksi
primer, tahap asimptomatik dan tahap simptomatik dan AIDS. Pada tahap infeksi primer,
terjadi repilkasi virus HIV secara cepat diikuti dengan kadar CD4+ penderita yang menurun.
Pada tahap tersebut, respon imun tubuh juga akan berusaha melawan virus HIV dengan
mekanisme imunitas seluler dan humoral (Nursalam &Kurniati, 2009).
Tahap selanjutnya adalah tahap asimptomatik, dimana pada tahap ini, replikasi virus
tetap terjadi, namun cenderung lambat. Jumlah CD4+ pada tahap ini juga menurun lebih
lambat dari pada tahap sebelumnya. Jika jumlah sel CD4+ penderita mencapai <200
sel/mm3 dan terdapat minimal 1 infeksi opurtunistik pada penderita, maka penderita sudah
masuk pada tahap AIDS. Pada tahap ini, gejala yang dialami penderita berupa penurunan
berat badan demam >1bulan tanpa sebab yang jelas, diare kronis >1 bulan, kandidiasis oral,
serta gejala lainnya (Folasire &Sanusi, 2015).
Pasien HIV/AIDS pada umumnya mengalami penurunan nafsu makan. Hal ini bisa
disebabkan karena pengaruh obat ARV dan kesulitan menelan akibat infeksi jamur kandida
pada mulut. Penderita HIV/AIDS juga menderita diare yang menyebabkan dehidrasi,
absorbs makanan yang buruk sehingga terjadi penurunan berat badan secara signifikan. Saat
diare juga terjadi hilangnya zat gizi dalam tubuh seperti vitamin dan mineral sehingga harus
diberikan asupan zat gizi yang tepat. Terjadinya demam yang lama sehingga menyebabkan
kehilangan kalori dan cairan (Nursalam & Kurniati, 2009).

5
PATHWAY

E. Pemeriksaan Diagnostik
Ada tiga jenis utama tes HIV, antara lain:

6
 1. Tes Antibodi yaitu jenis pemeriksaan untuk mendeteksi antibodi HIV dalam darah.
Antibodi HIV adalah protein yang diproduksi tubuh sebagai respons terhadap infeksi
HIV. Tes antibodi terdiri atas beberapa jenis, antara lain:
a. ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) merupakan tes HIV yang umumnya
digunakan sebagai langkah awal untuk mendeteksi antibodi HIV. Sampel darah yang
telah diambil akan dibawa ke laboratorium dan dimasukkan ke dalam wadah yang
telah diberi antigen HIV. Selanjutnya, enzim akan dimasukkan ke dalam wadah
tersebut untuk mempercepat reaksi kimia antara darah dan antigen. Jika darah
mengandung antibodi HIV, maka darah akan mengikat antigen tersebut di dalam
wadah.
b. IFA (Immunofluorescene Antibody Assay) Tes yang dilakukan dengan
menggunakan pewarna fluoresens untuk mengidentifikasi keberadaan antibodi HIV.
Pengamatan dilakukan dengan bantuan mikroskop beresolusi tinggi. Tes ini biasanya
digunakan untuk mengonfirmasi hasil tes ELISA.
c. Western Blot Tes yang dilakukan dengan menggunakan metode pemisahan protein
antibodi yang diekstrak dari sel darah. Sebelumnya, tes ini juga digunakan untuk
mengonfirmasi hasil tes ELISA, namun saat ini Western Blot sudah jarang
digunakan sebagai tes HIV.
2. Test PCR (Polymerase Chain Reaction) Tes yang digunakan untuk mendeteksi RNA
atau DNA HIV dalam darah. Tes PCR dilakukan dengan cara memperbanyak DNA
melalui reaksi enzim. Tes PCR dapat dilakukan untuk memastikan keberadaan virus
HIV ketika hasil tes antibodi masih diragukan.
3. Tes kombinasi antibodi-antigen (Ab-Ag test). Tes yang dilakukan untuk mendeteksi
antigen HIV yang dikenal dengan p24 dan antibodi HIV-1 atau HIV-2. Dengan
mengidentifikasi antigen p24, maka keberadaan virus HIV dapat terdeteksi sejak dini
sebelum antibodi HIV diproduksi dalam tubuh. Tubuh umumnya membutuhkan waktu
2-6 minggu untuk memproduksi antigen dan antibodi sebagai respons terhadap infeksi.

F. Penatalaksanaan
Penyakit AIDS belum di temukan cara penyembuhanya, yang perlu di lakukan adalah
pencegahan Human Immunodeficiency Virus (HIV) untuk mencegah terpajannya Human
Immunodeficiency Virus (HIV), bisa dilakukan dengan :
 melakukan hubungan kelamin/sex dengan pasangan yang tidak terinfeksi.
 Melakukan pemeriksaan 6 bulan setelah hubungan seks terakhir yang tidak terlindungi.
 Menggunakan alat kontrasepsi atau pelindung jika berhubungan dengan orang yang
tidak jelasstatus HIV nya.
 Tidak melakukan pertukaran jarum suntik,jarum tato,dan sebagainya.
 Melakukan pencegahan infeksi ke bayi baru lahir atau janin.
Jika terinfeksi HIV, maka pengendaliannya yaitu:

7
 1. Terapi Opurtunistik
terapi ini bertujuan menghilangkan, pemulihan pengendalian infeksi , nasokomial, sepsis
atau opurtunistik. Melakukan pengendalian infeksi yang aman untuk pencegahan
kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab sepsis harus dipertahankan bagi pasien
dilingkungan perawatan kritis
2. Terapi ARV (Antiretroviral)
Prinsip pemberian ARV menggunakan 3 jenis obat dengan dosis terapeutik. Jenis
golongan ARV yang rutin digunakan:
a. NRTI (nucleoside and nucleotide reverse transcriptaser inhibitors) dan NNRTI (non-
nucleoside reverse transcriptase inhibitors): berfungsi sebagai penghambat kinerja
enzim reverse transcriptase (enzim yang membantu HIV untuk berkembang dan aktif
dalam tubuh pejamu). NRTI misalnya : 3TC (lamivudin), AZT (ZDV, zidovudin),
d4T (stavudin), Tenofovir (TDF; analog nukleotida) sedangkan NNRTI misalnya :
Efavirenz (EFV), Nevirapin (NVP)
b. PI (protease inhibitors), menghalangi proses penyatuan dan maturasi HIV misalnya :
Lopinavir (LPV), Atazanavir (ATV), Nelfinavir (NFV)
c. INSTI (integrase strand transfer inhibitors), mencegah DNA HIV masuk ke dalam
nukleus
 Efek Samping ARV
Selama 1 bulan awal pemberian ARV, penting untuk dilakukan evaluasi untuk
memantau respon tubuh terhadap pengobatan, baik efek yang dirasakan secara fisik
maupun psikologis. Efek yang sering dirasakan pada awal penggunaan ARV berupa
mual, urtika, limbung/kehilangan keseimbangan, lemas, pusing, dan gangguan tidur.
Keadaan ini dapat timbul pada masa awal penggunaan ARV, dan akan berkurang saat
kadar ARV mulai stabil dalam darah.

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HIV/AIDS

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat melakukan hubungan seksual dengan pasangan yang positif
mengidap HIV/AIDS, pasangan seksual multiple, aktivitas seksual yang tidak
terlindung, seks anal, homoseksual, penggunaan kondom yang tidak konsisten,
menggunakan pil pencegah kehamilan (meningkatkan kerentanan terhadap virus
pada wanita yang terpajan karena peningkatan kekeringan/friabilitas vagina),

8
 pemakai obat-obatan IV dengan jarum suntik yang bergantian, riwayat menjalani
transfuse darah berulang, dan mengidap penyakit defesiensi imun.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan mudah lelah, berkurangnya toleransi terhadap aktivitas biasanya,
sulit tidur,merasa tidak berdaya, putus asa, tidak berguna, rasa bersalah, kehilangan
kontrol diri, depresi, nyeripanggul, rasa terbakar saat miksi, diare intermitten, terus-
menerus yang disertai/tanpa kramabdominal, tidak nafsu makan, mual/muntah, rasa
sakit/tidak nyaman pada bagian oral, nyeriretrosternal saat menelan, pusing, sakit
kepala, tidak mampu mengingat sesuatu, konsentrasimenurun, tidak merasakan
perubahan posisi/getaran, kekuatan otot menurun, ketajaman penglihatanmenurun,
kesemutan pada ekstremitas, nyeri, sakit, dan rasa terbakar pada kaki, nyeri dada
pleuritis,nafas pendek, sering batuk berulang, sering demam berulang, berkeringat
malam, takutmengungkapkan pada orang lain dan takut ditolak lingkungan, merasa
kesepian/isolasi, menurunnyalibido dan terlalu sakit untuk melakukan hubungan
seksual.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat HIV/AIDS pada keluarga, kehamilan keluarga dengan HIV/AIDS, keluarga
pengguna obat-obatan terlarang
2. Pengkajian Fisik
a. Aktivitas dan Istirahat
Massa otot menurun, terjadi respon fisiologis terhadap aktivitas seperti perubahan
pada tekanandarah, frekuensi denyut jantung, dan pernafasan.
b. Sirkulasi
Takikardi, perubahan tekanan darah postural, penurunan volume nadi perifer,
pucat/sianosis, kapillaryrefill time meningkat.
c. Integritas Ego
Perilaku menarik diri, mengingkari, depresi, ekspresi takut, perilaku marah, postur
tubuh mengelak,menangis, kontak mata kurang, gagal menepati janji atau banyak
janji
d. Eliminasi
Diare intermitten, terus menerus dengan/tanpa nyeri tekan abdomen, lesi/abses
rektal/perianal,feses encer dan/tanpa disertai mukus atau darah, diare pekat,
perubahan jumlah, warna, dankarakteristik urine
e. Makanan/cairan
Adanya bising usus hiperaktif; penurunan berat badan: parawakan kurus,
menurunnya lemaksubkutan/massa otot; turgor kulit buruk; lesi pada rongga mulut,
adanya selaput putih dan perubahanwarna; kurangnya kebersihan gigi, adanya gigi
yang tanggal; edema.
f. Hygiene

9
 Penampilan tidak rapi, kekurangan dalam aktivitas perawatan diri.
g. Neorosensori
Perubahan status mental dengan rentang antara kacau mental sampai dimensia, lupa,
konsentrasiburuk, kesadaran menurun, apatis, retardasi psikomotor/respon
melambat.Ide paranoid, ansietas berkembang bebas, harapan yang tidak
realistis.Timbul refleks tidak normal, menurunnya kekuatan otot, gaya berjalan
ataksia.Tremor pada motorik kasar/halus, menurunnya motorik fokalis, hemiparase,
kejangHemoragi retina dan eksudat (renitis CMV)
h. Nyeri/ Kenyamanan
Pembengkakan sendi, nyeri tekan, penurunan rentang gerak, perubahan gaya
berjalan/pincang, gerakotot melindungi yang sakit
i. Pernafasan
Takipnea, distress pernafasan, perubahan bunyi nafas/bunyi nafas adventisius, batuk
(mulai sedangsampai parah) produktif/nonproduktif, sputum kuning (pada
pneumonia yang menghasilkan sputum).
j. Keamanan
Perubahan integritas kulit : terpotong, ruam, mis. Ekzema, eksantem, psoriasis,
perubahan warna,ukuran/warna mola, mudah terjadi memar yang tidak dapat
dijelaskan sebabnya Rektum luka, luka-luka perianal atau abses.Timbulnya nodul-
nodul, pelebaran kelenjar limfe pada dua/lebih area tubuh (leher, ketiak, paha)
Penurunan kekuatan umum, tekanan otot, perubahan pada gaya berjalan.
k. Seksualitas
Herpes, kutil atau rabas pada kulit genitalia
l. Interaksi Sosial
Perubahan pada interaksi keluarga/orang terdekat, aktivitas yang tak terorganisasi,
perubahan penyusunan tujuan
3. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif bd sekresi yang tertahan dd batuk tidak efektif,
sputum berlebih.
b. Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun
c. Defisit Nutrisi penyebab Peningkatan kebutuhan metabolisme
4. Intervensi
o Diagnosa 1
Management Jalan nafas
a. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman,usaha nafas)
b. Monitor bunyi nafas tambahan ( gurgling, mengi, ronkhi)
c. Posisikan semi fowler atau fowler
d. Lakukan Fisioterapi dada
e. Lakukan penghisapan lender

10
 f. Kolaborasi pemberian bronchodilator
o Diagnosa 2
Pemantauan Tekanan Intrakranial
a. Monitor Tekanan Darah
b. Monitor penurunan tingkat kesadaran
c. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
d. Dokumentasikan dan laporkan hasil pemantauan
o Diagnosa 3
Management Nutrisi
a. Identifikasi adanya alergi makanan
b. Monitor kalori dan asupan makanan
c. Monitor terjadinya penurunan dan kenaikan berat badan
d. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut (oral hygiene)
e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien

11
 DAFTAR PUSTAKA

Padila. S.Kep.NS.2012. Keperawatan Medikal Bedah. Numed. Yogyakarta

Smeltzer , Bare, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah , Brunner dan suddart, Edisi 8,
Jakarta,EGC

Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta : EGC"

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

12
 STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

ALAMAT : JL.Swadaya Kubah Putih No. 9 kel. Jatibening Kec. Pondok Gede

Nama Mahasiswa : Yuliana Sisca, S. Kep

NIM : 200-511-100

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 18 Januari 2021 Jam Masuk : 15.45

Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2021 No. RM : 85689
Jam Pengkajian : 09.45 Diagnosa Masuk : B20 on ARV
Hari rawat ke :2

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. B
2. Umur : 36 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jakarta / WNI
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Buruh
7. Alamat : Tanjung Priok, Jakarta Utara
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama :
Pasien mengeluh demam hilang timbul 1 minggu SMRS. Demam dirasakan walaupun tidak
dengan aktivitas. Pasien mengatakan punya riwayat penggunaan narkoba suntik (putaw) tahun
2010 – 2013, kadang bergantian penggunaan jarum suntik. Pasien mengatakan tes HIV tahun
2018 dengan hasil Reaktif, dan menggunakan terapi ARV FDC ( 1x1) sejak Januari 2019
diminum pada malam hari.
Pasien mengatakan diare sejak 5 hari yang lalu, dalam 1 hari BAB ±10 kali dengan konsistensi
cair. Pasien mengatakan ada penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir.

1
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan masih demam, terutama pada malam hari. Pasien mengatakan masih diare,
mual dan terkadang muntahada penurunan berat badan. Pasien mengatakan batuk berdahak
sejak 1 bulan yang lalu, dahak kental.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : Januari 2019
diagnosa : GEA
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak jenis : B20 on ARV
Riwayat kontrol : Kontrol pada klinik Lapas
Riwayat penggunaan obat : ARV FDC

3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi: ya tidak
- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Jenis :
………………….................................................................................................................
- Genogram :
-

Keterangan :
: Laki-laki

2
 : Perempuan
: Klien

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
Keterangan …………………….........................................................
Merokok ya tidak
Keterangan …………………….........................................................
Obat ya tidak
Keterangan Ps menggunakan putaw tahun 2010-2013, sabu sejak tahun 2015 sampai sekarang
masih menggunakannya.
Olahraga ya tidak
Keterangan …………………….........................................................

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 38.9 ˚C N : 94 x/menit T : 100/60 mmHg RR : 20 x/menit
Kesadaran kualitatif: Compos Mentis ApatisSomnolen Sopor
Koma
Kesadaran kualitatif : jumlah : 15 GCS: E : 4 V:5 M:6
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR : 20 x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif Masalah Keperawatan :
Sekret : (+) Konsistensi : Kental - Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Warna : Kuning kehijauan
- Hipertermi
c. Penggunaan otot bantu nafas:
iya
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub : tidak ada
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronkhi Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak
Jenis................................................ Flow..............l/pm

3
 j. Penggunaan WSD : Tidak ada
- Jenis : ......................................................................................
........................................................
- Jumlah cairan
: ..........................................................................................................................
....................
- Undulasi : ..................................................................................................
............................................
- Tekanan : ..................................................................................................
............................................
k. Tracheostomy: ya tidak
........................................................................................................................................
...........

........................................................................................................................................
...........

........................................................................................................................................
..........

l. Lain-lain:
........................................................................................................................................
...........

........................................................................................................................................
...........

........................................................................................................................................
..........

3. Sistem Kardio vaskuler (B2) Masalah Keperawatan :

a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 94 x/menit
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....

4
 f. Ictus Cordis: tidak ada
g. CRT : < 2 detik
h. Akral : hangat kering merah basah pucat
Panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :.................................
k. CVP :.................................
l. CTR :.................................
m. ECG & Interpretasinya:
..............................................................................................................................................
............
..............................................................................................................................................
............
..............................................................................................................................................
............
n. Lain-lain :
..............................................................................................................................................
............

..............................................................................................................................................
............
..............................................................................................................................................
............

4. Sistem Persyarafan (B3) Masalah Keperawatan :

a. GCS : 15
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya tidak
P : ………………………………………………………………………..
Q : ………………………………………………………………………..
R : ………………………………………………………………………..
S : ………………………………………………………………………..
T : ………………………………………………………………………..

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1: normal tidak Ket.:
……........................................................
5
 N2: normal tidak Ket.:
……........................................................
N3: normal tidak Ket.:
……........................................................
N4: normal tidak Ket.:
……........................................................
N5: normal tidak Ket.:
……........................................................
N6: normal tidak Ket.:
……........................................................
N7: normal tidak Ket.:
……........................................................
N8: normal tidak Ket.:
……........................................................
N9: normal tidak Ket.:
……........................................................
N10: normal tidak Ket.:
……........................................................
N11: normal tidak Ket.:
……........................................................
N12: normal tidak Ket.:
……........................................................
f. Pupil : anisokor isokor Diameter: ……/......
g. Sclera : anikterus ikterus
h. Konjunctiva : ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur : 5-6 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada
j. Lain-lain:
..............................................................................................................................................
............

..............................................................................................................................................
...........
..............................................................................................................................................
...........

5. Sistem perkemihan (B4) Masalah Keperawatan :

a. Kebersihangenetalia: Bersih Kotor Hipovolemia

b. Sekret : Ada Tidak

c. Ulkus : Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra:Bersih Kotor
e. Keluhan kencing : Ada Tidak

6
 Bila ada, jelaskan:
..............................................................................................................................................
............
..............................................................................................................................................
............

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu,
sebutkan: .................................................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : 41 ml/jam (1000 ml/24 jam)
Warna : kuning
Bau : tidak berbau aseton
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan : ya tidak
j. Intake cairan :oral : 1000 cc/hari parenteral : 1000 cc/hari
k. Balance cairan : BB = 48 kg ; Suhu = 38.9 ˚c
Intake :
Minum = 1000 cc
IVFD = 1000 cc
Air Metabolisme = 5 cc/kg BB/hari
= 5 x 48 = 240 cc
Intake = 1000 + 1000 + 240 = 2240 cc
Output :
Urine = 1000 cc
BAB (10 x 100cc) = 1000 cc
IWL dengan kenaikan suhu = IWL + 200 (suhu-36.8)
= 15 cc/kg BB/hari + 200 (38.9 – 36.8)
= (15 x 48) + 200 (2.1)
= 720 + 420 = 1140 cc
Output = 1000 + 1000 + 1140 = 3140 cc
Balance cairan = Intake – Output
= 2240 - 3140 = - 900 cc
k. Lain-lain:
.............................................................................................................................................
............

7
 .............................................................................................................................................
............
.............................................................................................................................................
............

6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :

a. TB : 165 cm BB : 48 kg Defisit Nutrisi

b. IMT : 48 / (1.65)2= 17.7 Interpretasi : BB Kurang (<18.5)

c. Mulut : bersih kotor berbau
d. Membran mukosa : lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan : sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen : tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan : ya tidak
h. Luka operasi : ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik : 20 x/menit
j. BAB: 10 x/hari Terakhir tanggal : 27 juli 2020
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet : padat lunak cair
m. Diet Khusus:
.........................................................................................................................................
...........
.........................................................................................................................................
...........
.........................................................................................................................................
...........

n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi : 2 x/hari

o. Porsi makan: habis tidak Keterangan : setengah porsi
makan

8
 p. Lain-lain:
........................................................................................................................................
...........
.........................................................................................................................................
...........
.........................................................................................................................................
...........

7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS Masalah Keperawatan :
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain : .........................
e. Lain-lain :

9
 ................................................................................................................................................
...
................................................................................................................................................
...
................................................................................................................................................
...

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri
...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
c. Keluhan nyeri ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi : ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar :................
f. Lain-lain :................
................................................................................................................................................
..

10
 ................................................................................................................................................
..
................................................................................................................................................
..

9. Sistem muskuloskeletal (B6) Masalah Keperawatan :

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot :
5 5
5 5
c. Kelainan ekstremitas : ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
................................................................................
e. Fraktur : ya tidak
Jenis :...................
f. Traks : ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips : ya tidak
h. Keluhan nyeri : ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer : ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit : ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak

11
 - Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : .................................................
o. Cardinal Sign : ................................................
p. Lain-lain:
........................................................................................................................................
.........
10. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus

Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai

Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Kadang2 Jarang 4
Menerus Lembab Basah Basah
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Lebih Sering 4
Jalan jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasa
n
Nutrisi Sangat Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Buruk Tidak
Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat Total Nilai 21
dikatakan bahwa pasien beresiko mengalami dekubisus
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less
= high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: - grade:................
d. Ekskoriasis : ya tidak
e. Psoriasis : ya tidak
f. Pruritus : ya tidak
g. Urtikaria : ya tidak
h. Lain-lain :
12
 ........................................................................................................................................
........
........................................................................................................................................
........
........................................................................................................................................
........
11. Sistem Endokrin
Masalah Keperawatan :
a. Pembesaran tyroid : ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening : ya tidak
c. Hipoglikemia : ya tidak
Hiperglikemia : ya tidak
d. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ................................................................................................................................
..........
- Lama luka
.........................................................................................................................
-
Warna ......................................................................................................................
........
- Luas luka
.........................................................................................................................
-
Kedalaman ..............................................................................................................
.........
- Kulit kaki
.........................................................................................................................
- Kuku kaki
.........................................................................................................................
- Telapak
kaki .....................................................................................................................
- Jari
kaki ..........................................................................................................................
.
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka:
- Lokasi :

13
 - Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
.........................................................................................................................................
......
.........................................................................................................................................
......
.........................................................................................................................................
......
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:

.............................................................................................
..............................................................................................
.........................................................................................................................................
......
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri:
........................................................................................................................................
......
........................................................................................................................................
......
........................................................................................................................................
......
e. Lain-lain:
........................................................................................................................................
......
........................................................................................................................................
......
........................................................................................................................................
......

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Masalah Keperawatan :
14
Jelaskan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
................................................................................................................................................................
.............
................................................................................................................................................................
.............
................................................................................................................................................................
.............
................................................................................................................................................................
.............
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Masalah Keperawatan :
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering
kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:
........................................................................................................................................
......
........................................................................................................................................
.....
........................................................................................................................................
.....

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Pemeriksaan Laboratorium : Senin, 18 Januari 2021
- Hemoglobin = 10 gr/dl
- Hematokrit = 34 %
- Leukosit = 18.000
- Eritrosit = 3.72
- CD4 = 363
- PCR SARS COV2 = Negatif (-)

TERAPI
- IVFD RL
- Cefotaxime inj 2x1 gr
- Ranitidine Inj 2x1
- Paracetamol 3x500 mg
- Antasida 3x1
- Ambroxol 3x1

15
DATA TAMBAHAN LAIN :
................................................................................................................................................................
.............
................................................................................................................................................................
.............
................................................................................................................................................................
.............
................................................................................................................................................................
.............
................................................................................................................................................................
.............

Jakarta, 18 Januari 2021

(Yuliana Sisca)

16
 ANALISA DATA
Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Selasa,19 Data Subjektif : Proses penyakit, infeksi Hipertermi
Januari
- Ps mengatakan demam hilang
2021
timbul sejak 1 minggu SMRS
- Ps mengatakan masih demam,
terutama jika malam hari.
Data Objektif :
- S : 38.9 ˚C
- Pemeriksaan Lab :
Leukosit = 18.000

Selasa,19 Data Subjektif :

Januari Kehilangan cairan aktif Hipovolemia
- Ps mengatakan masih diare
2021
- Ps mengatakan diare 10x, dengan
konsistensi cair
- Ps mengatakan diare sejak 5 hari
SMRS
- Data Objektif :
- Membran mukosa kering
- Kebersihan mulut kotor

15
- Balance cairan :
BB = 48 kg ; Suhu = 38.9 ˚c
Intake cairan :
oral : 1000 cc/hari
parenteral : 1000 cc/hari
Minum = 1000 cc
IVFD = 1000 cc
Air Metabolisme = 5 cc/kg BB/hari
= 5 x 48 = 240 cc
Intake = 1000 + 1000 + 240 = 2240
cc
Output :
Urine = 1000 cc
BAB (10 x 100cc) = 1000 cc
IWL dengan kenaikan suhu = IWL
+ 200 (suhu-36.8)
= 15 cc/kg BB/hari + 200 (38.9 –
36.8)
= (15 x 48) + 200 (2.1)
= 720 + 420 = 1140 cc
Output = 1000 + 1000 + 1140 = 3140
cc

16
 Balance cairan = Intake – Output
= 2240 – 3140 = -
900 cc

Selasa,19 Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien Defisit nutrisi

Januari Data Subjektif :
2021
- Ps mengatakan mual, terkadang
muntah
- Ps mengatakan nafsu makan
menurun.
- Ps mengatakan menghabiskan
setengah porsi makan, makan
2x/hari.
- Ps mengatakan diare sejak 5 hari
SMRS.
- Ps mengatakan masih diare, ±10
kali, konsistensi cair.
Data Objektif :
- Membran mukosa kering
- Kebersihan mulut kotor
- Ps tampak menghabiskan
setengah porsi makan.
- Peristaltik : 20 x/menit

17
 - TB = 165 cm ; BB = 48 kg
- IMT = 48 / (1.65)2= 17.7
Interpretasi IMT 17.7 = BB kurang
(<18.5)
- Pemeriksaan Lab :
Hemoglobin = 10 gr/dl
Hematokrit = 34 %

Selasa,19 Hipersekresi jalan nafas Bersihan jalan nafas tidak efektif

Januari Data Subjektif :
2021 - Ps mengatakan batuk berdahak
sejak 1 bulan yang lalu
- Ps mengatakan masih batuk,
dahak kental.

Data Objektif :
- Batuk Produktif (+)
- Sekret (+), kental (+), warna
kuning kehijauan
- Pemeriksaan fisik, ronkhi (+)
- RR = 20 x/memit

18
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 19 Januari 2021

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit, infeksi
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas
3. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient

19
 RENCANA INTERVENSI
No Hari/ Tgl/ DIAGNOSA
INTERVENSI RASIONAL
. Jam KEPERAWATAN
1. Selasa,19 Hipertermi - Monitor suhu tubuh - Untuk mengetahui perubahan suhu
Januari
Tujuan : - Anjurkan klien untuk cukup minum 2-3 - Untuk menggantikan cairan yang keluar
2021
liter/hari saat peningkatan suhu.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam, - Leukosit dalam darah menunjukan
hipertermi teratasi. adanya infeksi
- Monitor laboratorium leukosit
Kriteria hasil : - Antipiretik untuk menurunkan
- Kolaborasi : pemberian antipiretik
peningkatan suhu tubuh
- suhu 36-37 ⁰C
- Untuk mengganti cairan yang keluar saat
- Nadi dan RR dalam batas
- Kolaborasi : pemberian cairan intravena peningkatan suhu tubuh
normal
- Tirah barang meminimalkan aktivitas ps,
- Kadar leukosit dalam batas
sehingga dapat menurunkan infeksi dan
normal - Edukasi : anjurkan ps untuk tirah baring menurunkan suhu tubuh.

2. - Mengurangi aktivitas, untuk

Selasa,19 meningkatkan kesembuhan, serta
Bersihan jalan nafas tidak - Anjurkan klien untuk istirahat dan nafas
Januari memaksimalkan pernafasan.
efektif dalam
2021
Tujuan : - Posisi fowler atau sesmifowler untuk
memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan tindakan - Atur posisi klien pada posisi fowler atau
keperawatan selama 4x24 jam, semifowler - Untuk mengeluarkan dahak secara
klien menunjukkan keefektifan maksimal
- Ajarkan klien cara batuk efektif, lakukan
jalan nafas.
fisioterapi dada bila perlu - Untuk mengetahui adanya dispnoe atau
Kriteria Hasil : tidak
20
 - Klien mampu - Monitor TTV - Untuk mengetahui apakah masih ada
mendemonstrasikan batuk sekret atau tidak, adanya ronkhi atau
efektif tidak.
- Auskultasi suara nafas
- Klien mampu mengeluarkan - Sebagai bronkodilator, untuk
dahak - Kolaborasi : mengencerkan dahak, memudahkan
sputum keluar.
- Suara nafas bersih, tidak ada Pemberian obat batuk
ronkhi

- Kurangnya cairan dapat ditandai dengan

peningkatan suhu tubuh.
Hipovolemia
3. Selasa,19 - Observasi TTV - Dehidrasi dapat meningkatkan laju
Januari Tujuan :
- Pantau intake - output filtrasi glomerulus membuat keluaran tak
2021 adekuat untuk membersihkan sisa
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam, - Anjurkan klien untuk minum 2-3 liter/hari metabolisme
klien menunjukkan - Kolaborasi : Pemberian cairan parenteral
kemampuan keadekuatan
cairan. - Identifikasi status nutrisi, hitung IMT - Untuk mengganti cairan dan elektrolit
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium yang hilang
Kriteria Hasil :
- Untuk mengganti cairan dan elektrolit
- TTV dalam batas normal - Motivasi ps untuk makan sedikit tapi sering

- Membran mukosa lembab - Motivasi ps untuk melakukan oral hygine

- Klien tidak melaporkan - Motivasi ps untuk makan dalam keadaan

adanya diare. hangat

- Untuk mengetahui ststus nutrisi pada

Defisit nutrisi klien, apakah sudah sesuai dengan
perbandingan TB dan BB, IMT
Tujuan :
21
4. Selasa,19 Setelah dilakukan tindakan Observasi - Status nutrisi dapat dipengaruhi oleh
Januari keperawatan selama 4x24 jam,  Identifikasi status nutrisi penilaian Hb dan Ht dalam darah
2021 klien menunjukkan  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
-Makan sedikit tapi sering untuk
kemampuan keadekuatan  Identifikasi makanan yang disukai
mengurangi mual dan muntah,
asupan nutrisi.  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
menghindari peningkatan asam lambung
 Monitor asupan makanan
Kriteria hasil :
 Monitor berat badan - Keadaan mulut yang bersih saat makan
- Klien mampu menghabisakn  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium akan mengurangi rasa mual
porsi makanan. Terapeutik
- Makan makanan dalam keadaan suhu
 Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
- Frekuensi makan klien yang hangat dapat mengurangi mual.
perlu
meningkat
 Fasilitasi menentukan pedoman diet
- Nafsu makan klien meningkat  Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
- Mukosa lembab
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
- Tidak ada diare protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu

Edukasi
 Anjurkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang di butuhkan.

22
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN/CATATAN KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/
No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Shift
Rabu,20 1 07.00 – - Melakukan pengkajian S : Ps mengatakan masih demam CL
Januari 2021 13.00
-Melakukan pengukuran TTV CL 13.00 O : TTV S= 38.9 ⁰c
(monitor suhu)
Leukosit 18.000
- Memberikan edukasi, motivasi
ps untuk tirah baring

S : Ps mengatakan masih batuk, CL

- Melakukan pengkajian
Rabu,20 07.00 –
2 CL 13.00 Ps mengatakan dahak kental
Januari 2021 13.00 - Melakukan pemeriksaan
auskultasi dada ps O : Ps menggunakan otot bantu
pernafasan
- Mengatur posisi klien dalam
semi fowler saat istirahat TTV RR=20 x/menit,
Ronkhi (+)
Klien tampak melakukan posisi
semifowler saat istirahat tidur

Rabu,20
- Melakukan pengkajian
Januari 2021 3 CL
07.00 – S : Ps mengatakan diare 10x,
- Mengukur TTV
13.00 CL 13.00 konsistensi BAB cair,

23
- Melakukan balance cairan Ps mengatakan masih mual,
muntah sedikit 1x tadi pagi
O : Membran mukosa kering,
kebersihan mulut kotor
- Balance cairan :
BB = 48 kg ; Suhu = 38.9 ˚c
Intake cairan :
oral : 1000 cc/hari
parenteral : 1000 cc/hari
Minum = 1000 cc
IVFD = 1000 cc
Air Metabolisme = 5 cc/kg
BB/hari
= 5 x 48 = 240 cc
Intake = 1000 + 1000 + 240 =
2240 cc
Output :
Urine = 1000 cc
BAB (10 x 100cc) = 1000 cc
IWL dengan kenaikan suhu =
IWL + 200 (suhu-36.8)
= 15 cc/kg BB/hari + 200 (38.9 –

24
 36.8)
= (15 x 48) + 200 (2.1)
= 720 + 420 = 1140 cc
Output = 1000 + 1000 + 1140 =
3140 cc
Balance cairan = Intake –
CL
Output
= 2240 – 3140 = - 900
cc

Rabu,20 4 07.00 – - Melakukan pengkajian CL 13.00 S : Ps mengatakan diare 10x,

Januari 2021 13.00 konsistensi BAB cair,
- Mengidentifikasi status nutrisi
Ps Ps mengatakan masih mual,
muntah sedikit 1x tadi pagi
- Memonitor pemeriksaan Lab Ps
Ps mengatakan nafsu makan
menurun, porsi makan
dihabiskan setengah porsi
makan.
O : Membran mukosa Ps kering,
kebersihan mulut kotor.
Ps tampak menghabiskan
setengah porsi makannya.
- Peristaltik : 20 x/menit
- TB = 165 cm ; BB = 48 kg

25
 - IMT = 48 / (1.65)2= 17.7
Interpretasi IMT 17.7 = BB
kurang (<18.5)
- Pemeriksaan Lab :
CL
Hemoglobin = 10 gr/dl
Hematokrit = 34 %

Kamis,21 1 07.00 – - Memonitor TTV CL 13.00 S : Ps mengatakan masih demam

Januari 2021 13.00 Ps mengatakan minum 1200
- Memonitor hasil laboratorium
ml/hari
- Memotivasi ps untuk minum 2- CL
3 liter/hari O : S=38.5 ⁰c

- Memberikan terapi antipiretik

Kamis,21 07.00 – - Memonitor TTV S = Ps mengatakan masih batuk,

2 CL 13.00
Januari 2021 13.00 Ps mengatakan mengerti cara
- Mengauskultasi paru ps
batuk efektif
- Melakukan fisioterapi dada
O : Ps terlihat mengulangi cara
- Mengajarkan ps untuk batuk batuk efektif yang diajarkan CL
efektif perawat
TTV : TD=100/60 ;
N=84x/menit ; RR=20 x/menit

26
 Ronkhi (+)

Kamis,21 3 07.00 – - Melakukan pengkajian CL 13.00 S : Ps mengatakan masih diare,

Januari 2021 13.00 sudah 8 kali, diare cair. Ps
- Mengukur TTV
mengatakan mual, muntah tidak
- Melakukan balance cairan ada.
O : Membran mukosa kering,
kebersihan mulut kotor
- Balance cairan :
BB = 48 kg ; Suhu = 38.5˚c
Intake cairan :
oral : 1200 cc/hari
parenteral : 1000 cc/hari
Minum = 1200 cc
IVFD = 1000 cc
Air Metabolisme = 5 cc/kg
BB/hari
= 5 x 48 = 240 cc
Intake = 1200 + 1000 + 240 =
2440 cc
Output :
Urine = 1200 cc

27
 BAB (8 x 100cc) = 800 cc
IWL dengan kenaikan suhu =
IWL + 200 (suhu-36.8)
CL
= 15 cc/kg BB/hari + 200 (38.5 –
36.8)
= (15 x 48) + 200 (1.7)
= 720 + 340 = 1060 cc
Output = 1200 + 800 + 1060 =
3060 cc
Balance cairan = Intake –
Output
= 2440 - 3060 = -620 cc

S : Ps mengatakan masih diare, 8

Kamis,21 4 07.00 – - Memotivasi ps untuk CL 13.00 kali.
Januari 2021 13.00 melakukan oral hygiene.
Ps mengatakan mmasih mual, CL
- Memotivasi ps untuk makan tidak ada muntah
dalam keadaan hangat.
Ps mengatakan akan makan
- Memonitor status nutrisi ps sedikit tapi sering, dan
menghabiskan porsi diitnya.
O : Ps terlihat menghabiskan
setengah makan siangnya.
- Peristaltik : 18 x/menit
28
 - TB = 165 cm ; BB = 48 kg
- IMT = 48 / (1.65)2= 17.7 CL
Interpretasi IMT 17.7 = BB
kurang (<18.5)

S : Ps mengatakan demam mulai

berkurang
Jumat,22 1 07.00 – - Memonitor TTV CL 13.00
Ps mengatakan minum 2 liter
Januari 2021 13.00
- Melakukan pemasangan IVFD perhari
baru
O : TTV : S=37.5 ⁰c
- Memberikan terapi antipiretik
- Memotivasi ps untuk minum 2-
CL
3 liter perhari
S : Ps mengatakan masih batuk,
dahak mulai berkurang
CL 13.00
- Memotivasi ps untuk
Jumat,22 07.00 – O : Ps terlihat melakukan tehnik
2 melakukan batuk efektif
Januari 2021 13.00 batuk efektif, sehingga dahak
- Mengauskultasi paru bisa dikeluarkan
TTV : RR = 20x/menit
Ronkhi (+)

S : Ps mengatakan masih diare,

sudah 5 kali, diare cair. Ps

29
 Jumat,22 3 07.00 – - Melakukan pengkajian CL 13.00 mengatakan mual, muntah tidak
Januari 2021 13.00 ada.
- Mengukur TTV
O : Membran mukosa kering,
- Melakukan balance cairan
kebersihan mulut kotor
- Balance cairan :
BB = 48 kg ; Suhu = 37.5 ˚c
Intake cairan :
oral : 1500 cc/hari
parenteral : 1000 cc/hari
Minum = 1500 cc
IVFD = 1000 cc
Air Metabolisme = 5 cc/kg
BB/hari
= 5 x 48 = 240 cc
Intake = 1500 + 1000 + 240 =
2740 cc
Output :
Urine = 1500 cc
CL
BAB (5 x 100cc) = 500 cc
IWL dengan kenaikan suhu =
IWL + 200 (suhu-36.8)
= 15 cc/kg BB/hari + 200 (37.5 –

30
 36.8)
= (15 x 48) + 200 (0.7)
= 720 + 140 = 860 cc
Output = 1500 + 500 + 860 =
2860cc
CL
Balance cairan = Intake –
Output
= 2740 - 2860 = - 120
cc

CL
Jumat,22 4 07.00 – - Memotivasi ps untuk CL 13.00 S : Ps mengatakan mual
Januari 2021 13.00 melakukan oral hygiene. berkurang, tidak ada muntah

- Memotivasi ps untuk makan Ps mengatakan diare masih cair,

sedikit tapi sering 5 kali

- Memonitor status nutrisi ps O : Ps terlihat menghabiskan

satu porsi makan siangnya.
- TB = 165 cm ; BB = 48 kg
- IMT = 48 / (1.65)2= 17.7
Interpretasi IMT 17.7 = BB CL
kurang (<18.5)

Jumat,22 S : Ps mengatakan sudah tidak

31
Januari 2021 1 07.00 – - Memonitor TTV CL 13.00 demam
13.00
-Memonitor hasil pemeriksaan O : TTV
laboratorium
TD=110/70 ; N=84x/menit ;
- Memotivasi ps untuk tetap RR=18x/menit ; S=36.8 ⁰C
minum 2 liter perhari
Leukosit : 16.500

S : Ps mengatakan batuk
Jumat,22
- Memonitor TTV berkurang, namun masih ada
Januari 2021 07.00 –
2 CL 13.00 dahak
13.00 - Mengauskultasi paru
O : TTV RR=18 x/menit
- Memotivasi ps untuk
melakukan tehnik batuk efektif Ronkhi (+)
dengan baik dan benar

Jumat,22
S : Ps mengatakan tidak ada
Januari 2021 07.00 –
- Memonitor TTV Ps mual tapi diare masih ada, sudah
3 13.00 CL 13.00
5x dengan konsistensi cair
- Melakukan pemasangan IVFD
pada Ps O : Membran mukosa lembab,
- Menganjurkan Ps untuk minum Ps tampak membersihkan
2-3 liter per hari mulutnya.
- Melakukan balance cairan TTV : S=36.8°c
- Balance cairan :

32
 BB = 48 kg ; Suhu = 36.8 ˚c
Intake cairan :
oral : 1500 cc/hari CL
parenteral : 1000 cc/hari
Minum = 1500 cc
IVFD = 1000 cc
Air Metabolisme = 5 cc/kg
BB/hari
= 5 x 48 = 240 cc
Intake = 1500 + 1000 + 240 =
2740 cc
Output :
Urine = 1500 cc
BAB (5 x 100cc) = 500 cc
IWL = 15 cc/kg BB/hari
= 15 x 48
= 720 cc
Output = 1500 + 500 + 720 =
2720cc
Balance cairan = Intake –
Output
Jumat,22
Januari 2021 = 2740 - 2720 = +20 cc
07.00 –
33
4 13.00 - Memonitor status nutrisi Ps CL 13.00 S : Ps mengatakan masih diare,
5x dengan konsistensi cair
- Memotivasi Ps untuk makan
sedikit tapi sering Ps mengatakan sudah tidak mual
-Memonitor pemeriksaan O : Ps terlihat menghabiskan
Laboratorium Ps satu porsi makan siangnya.
- Peristaltik = 15x/menit
- TB = 165 cm ; BB = 48 kg
- IMT = 48 / (1.65)2= 17.7
Interpretasi IMT 17.7 = BB
kurang (<18.5)

34
35
36