LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Anak An.A.S Dengan Diagnosa Medis TB Paru Di Desa
Subuk Kecamatan Busungbiu Kabupaten Buleleng Pada tanggal 18-20 Januari 2021

Oleh :

KOMANG MANIASIH

18089014033

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama mahasiswa : Komang Maniasih

Tempat Praktik :-

Tanggal Praktik :-

A. ANAMNESA
Tanggal masuk RS : - Jam :

Tanggal pengkajian : 18 – 22 januari 2021 Jam : 14.30 WITA

1. Identitas
a. Identitas Klien
1) Nama : An. A.S
2) No.RM :-
3) Jenis kelamin : Laki-Laki
4) Tempat/tanggal lahir : kekeran, 28 maret 2014
5) Alamat : Desa subuk, kec busungbiu, kab Buleleng
6) Suku bangsa : Bali
7) Agama : Hindu
8) Pendidikan : Tk
9) Anak : Pertama
10) Diagnosa : Tb paru

b. Identitas Penanggung Jawab Klien

1) Nama ayah : Gede Sumerta
2) Nama ibu : Ketut Ardiani
3) Pekerjaan ayah : Wirasuasta
4) Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
5) Pendidikan ayah : DIPLOMA III
6) Pendidikan ibu : SLTP/SEDERAJAT
7) Alamat : Desa Subuk, Kec Busungbiu, Kab Buleleng

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Jelaskan : demam, tidak nafsu makan, batuk,berat badan menurun, muntah

b. Alasan masuk RS
Jelaskan :-

c. Penanganan selama dirumah

Jelaskan : pasien diberikan obat oleh dokter

d. Riwayat kesehatan yang lampau

Jelaskan : Batuk tidak kunjung sembuh dan sudah dibawa ke rumah sakit hanya diberikan
obat saja
e. Faktor pencetus kekambuhan
Jelaskan : Lingkungan yang kurang sehat

f. Riwayat kehamilan dan kelahiran

1) Prenatal : Normal
2) Natal : Normal
3) Post Natal : BB 3500 gram, PB 50 CM, LK 35 CM, APGAR 8
g. Neonatal (Imunisasi):
1) Dasar : Lengkap Jenis : HB, 0 BCG,POLIO 1
2) Ulang : Lengkap Jenis : DPTI, POLIO
h. Pertumbuhan dan Perkembangan
1) Motorik
a) Mengguling, umur : 4 Bulan
b) Duduk, umur : 6 Bulan
c) Merangkak, umur : 9 Bulan
d) Berdiri, umur : 11 Bulan
e) Berjalan, umur : 1 tahun 3 bulan
2) Sosial Kognitif
1) Tersenyum, umur : 3 Bulan
2) Mengucapkan kata pertama, umur : 8 Bulan
3) Bermain, umur : 12 Bulan
4) Sekolah, umur : 5 Tahun
i. Frekuensi Perawatan Sebelumnya:
1) Tanggal dirawat :-
2) Alasan dirawat :-
3). Lama dirawat :-
4) Diagnosa
j. Riwayat kecelakaan/cedera :-
k. Riwayat alergi :-
l. Riwayat Kesehatan Keluarga :-

3. Genogram

Jelaskan: Klien tinggal bersama kedua orang tuanya, bersama nenek dan kakek dan
saudara ayahnya.
4. Riwayat Sosial
a. Pengasuh : Tidak Ada
b. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
c. Teman sebaya : Baik
d. Pembawaan secara umum : Anak tersebut aktif bermain bersama
teman-temannya
e. Lingkungan rumah : Bersih

5. Nutrisi
Jenis makanan Sebelum di RS Saat di RS
Makanan 24 jam terakhir Nasi, sayur,mie
Makanan yang disukai Mie, nasi goreng
Makanan yang tidak Sayur hijau
disukai
Alat makan yang dipakai Sendok, piring
Jam makan 08.00, 12-00, 06-00
Alergi makanan Ayam

6. Cairan
Sebelum di RS Saat di RS
Intake Kurang dari sebelumnya
Output Tidak seperti biasa
IWL Baik
Kebutuhan Kebutuhan cairan bertambah
cairan

7. Pola Eliminasi
Sebelum di RS Saat di RS
Pola BAB Normal

Pola BAK Normal

Perubahan Tidak mengalami gangguan

pola eliminasi
Keringat Muncul keringat pada malam
hari

8. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum di RS Saat di RS
Kegiatan sehari-hari Bermain

Tingkat perawatan diri Mandiri

Penggunaan waktu luang Bermain dan menonton

Tv
 Sebelum sakit Saat sakit
ADL
Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu
Mandiri Mandiri
sebagian penuh sebagian penuh
Makan  
Berpakaian  
Toileting  
Mandi  
Mobilitas  

9. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum di RS Saat di RS
Jam tidur Baik
Pengantar tidur Tidak ada
Teman tidur Biasa dengan bibinya
Gangguan tidur Tidak ada

10. Pola Persepsi dan Kognitif

a. Fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, peraba, nyeri
Jelaskan : Pengelihatan An. A.S Baik, pendenganran An. A.S baik penciuman
An. A.S baik, peraba dan nyeri anak An. A.S berfungsi dengan baik.

b. Respon terhadap suara berisik, sentuhan, perbincangan dan musik

Jelaskan : Anak An. A.S saat ada suara berisik merasa takut, An.A.S merespon
dengan baik ketika ada yang menyentuh dan ada yang mengajak
berbincang dan mendengarkan musik

c. Pengalaman pendidikan
Jelaskan : An. A.S sedang menempuh pendidikan di TK Kembang Sari

d. Pola berbicara
Jelaskan : An. A.S merespon dengan baik jika ada yang bertanya, dan An.A.S
belum bias berbicara R (cadel)

e. Kemampuan untuk bekerja sama dan berkomunikasi

Jelaskan : An. A.S berkomunikasi dengan baik

f. Kebiasaan yang terlihat oleh orang tua

Jelaskan : An. A.S jika tidak diajak keluar oleh orangtuanya anak tersebut
menanggis
11. Pola Persepsi dan Konsep diri
a. Penampilan
Jelaskan : An. A.S berpenampilan baik namun kadang dibantu oleh orang
tuanya

b. Kebiasaan
Jelaskan : An. A.S kebiasaan jika di pagi hari menonton TV dan bermain
bersama adiknya

c. Interest
Jelaskan : Interest An. A.S menggambar

d. Yang menyebabkan ketakutan dan marah, bagaimana mengatasinya:

Jelaskan : yang menyebabkan An. A.S ketakutan pada saat mati lampu dan
marah pada saat di ganggu oleh adiknya. Cara mengatasinya pada saat
ketakutan bilang “ tidak ada apa disana” dan pada saat marah Tanya
marah karena apa dan kasi solusinya.

e. Humor
Jelaskan : Humor anak An. A.S baik

12. Pola Peran dan Hubungan

a. Yang biasa mengasuh
Jelaskan : Yang biasa mengasuh An.A.S orang tua,bibinya dan nenek

b. Sibling
Jelaskan : An.A.S 2 bersaudara

c. Interaksi dengan teman sebaya

Jelaskan : Interaksi An. A.S dengan teman sebayanya baik

d. Respon terhadap perpisahan

Jelaskan : Respon An. A.S saat berpisah dengan temannya biasa saja
 e. Kemandirian
Jelaskan : Kemandirian An.A.Ssudah biasa memakai pakain dengan sendiri dan
mengambil makanan dengan sedirinya

f. Sekolah
Jelaskan : An.A.S sekolah di TK kembang sari dan duduk di bangku TK 0
besar

13. Pola Reproduksi Sosial

a. Pengetahuan tentang jenis kelaminnya
Jelaskan : An. A.S sudah mengenal jenis kelamin

b. Teman dekat
Jelaskan : klien mengtakan teman dekatnya bernama koming dan candra

c. Menarche (perempuan)
Jelaskan :-

d. Sirkumsisi (laki-laki)
Jelaskan : klien belum mengalami mimpi basah

14. Pola koping

Jelaskan : Ibu klien mengatakan selalu mendukung kegiatan yang disukai anaknya

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Jelaskan : Berpenampilan yang rapi dan tampak bersih
2. Kesadaran
Jelaskan : Kesadaran Kompos metis

3. Tanda-tanda vital
Nadi :80 x/mnt RR :25 x/mnt T : 37,8oC TD: - mmHg

4. Antropometri
Tinggi badan : 120 cm
Berat badan : 25 kg

5. Status gizi :
Jelaskan : Status anak gizi baik

6. Head to toe
a. Kepala
Bentuk : bentuk kepala simetris tidak terdapat luka

Wajah : bentuk wajah klien bulat dan tidak terdapat luka

Mata : mata klien simetris berwarna putih dan tidak terdapat lesi

Telinga : Teliga klien berbentuk simetris tidak ada lesi

Hidung : Hidung klien berbentuk simetris dan tidak ada lesi

Mulut : Mulut klien bersih dan tidak ada lesi

Leher : Leher pasien tidak ada benjolan

b. Dada :
Bentuk : Bentuk dada pasien simetris

Paru- paru

Inspeksi : keadaan dada kanan dan kiri berbentuk simetris

 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : saat dilakukan perkusi pada An. A.S suara dada yang didapatkan
tidak normal

Auskultasi : Saat dilakukan pemeriksaan suara nafas terdengar sedikit ronchi

Jantung

Inspeksi : Saat dilakukan infeksi suara jantung normal

Auskultasi : Saat dilakukan auskultasi tidak ada suara mur mur

c. Abdomen
Auskultasi : Bunyi bising usus normal

Inspeksi : Tidak ada lesi,turgor kulit normal

Palpasi : tidak ada benjolan

Perkusi : tidak terdengar bunyi timpuna

d. Genetalia
Jelaskan : Tidak ada genetalia

e. Ekstremitas
555 555 Jelaskan : Tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada
benjolan dan tidak ada nyeri tekan

555 555

f. Integumen
Inspeksi : Kulit terlihat bersih dan sawo matang dan tidak ada masalah yang
 dikeluhkan

Palpasi : Tidak ada lesi pada kulit

g. Refleks
Jelaskan : Normal

C. THERAPY
No Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping

1 Rifampisin 4x1 Anak-anak - Rifampisin :

2 Isonizid 4x1 diberi INH, anoreksia,mual,sakit
3 Pirazinamid 4x1 rifampisin perut
dan - Isonizid :
pirazinamid mual,muntah,sakit
untuk 2 bulan perut,pusing,lemas,tidak
fase intensif nafsu makan, diare.
dilanjutkan - Pirazinamid : nyeri
dengan INH sendi, urine gelap,
dan kelemahan yang tidak
rifampisin biasa atau kelelahan,
selama 4 demam,mual muntah,
bulan. Jika atau kehilangan nafsu
pirazinamid makan.
tidak
diberikan
selama fase
ontensif,
maka
pemberian
INH dan
rifampisin
dilanjutkan 9
bulan. Untuk
anak resiko
tinggi infeksi
resisten,
etambutol
harus
termasuk
dalam
pengobatan 2
bulan fase
intensif.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Pemeriksaan penunjang dilakukan di masyarakat)

Singaraja, 18, Januari2021

Yang Mengkaji,

Komang Maniasih

NIM.18089014033

ANALISA DATA

Inisial Klien : An. A

Ruangan :-

No.R.M :-
 KEMUNGKINAN MASALAH
NO DATA
PENYEBAB KEPERAWATAN

1. S : Ibu An. A.S mengatakan Proses peradangan Hipertermi

anaknya mengalami panas
terutama pada saat malam hari
dan batuk yang tidak sembuh
sembuh

O : An. A.S tampak lemas

Suhu : 37,8 Co

RR : 25 x / mnt

2. Nadi : 80x/mnt Distensi abdomen Ketidakseimbangan

S : Ibu dari An. A.S mengatakan nutrisi kurang dari

anaknya mengalami mual muntah kebutuhan tubuh

O : An. A.S tampak lemas dan

pucat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia b.d reaksi inflamasi

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakadekuatan intake
nutrisi, dyspneu
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien :An. A.S

Ruangan :-

No.R.M :-

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa
Hari /Tgl. Tujuan & Kriteria Hasil Paraf
Keperawatan NIC
NOC

1. Senin- Hipertermia b.d Thermoregulation setelah dilakukan 1. Monitor warna dan suhu kulit
selasa 18- reaksi inflamasi tindakan keperawatan selama 3 x 24 2. Monitor tanda-tanda hipertermi dan
19/01/2021 jam didapatkan Kriteria hasil : hipotermi
Pukul 09 : 3. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Suhu tubuh dalam rentang
00 WITA 4. Selimuti pasien untuk mencegah
normal Tidak ada perubahan
hilangnya kehangatan tubuh.
warna kulit dan tidak ada
5. Ajarkan pada keluarga pasien cara
pusing
mencegah keletihan akibat panas

2.
1. Kaji adanya alergi makanan
Ketidakseimbangan Nutritional status: food and fluid.
Senin-
Selasa , nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan selama 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
18-19/ kebutuhan tubuh b.d 3 x 24 jam Kriteria hasil: menentukan jumlah kalori dan nutrisi
01/2021 ketidakadekuatan yang dibutuhkan pasien
- Mampu mengidentifikasi
Pukul 09 : intake nutrisi, 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
kebutuhan nutrisi.
00 WITA dyspneu intake FE
- Tidak ada tanda-tanda
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan
malnutrisi
protein dan vitamin C
- Menunjukkan peningkatan
5. Berikan informasi kepada keluarga
fungsi pengecapan dari
tentang kebutuhan nutrisi
menela
- Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : An. A.S

Ruangan :-

No.R.M :-

Diagnosa Implementasi Tindakan Evaluasi Paraf

Hari/tgl
Keperawatan Keperawatan (Formatif)

Senin,18 Hipertermia b.d 1. Monitor warna dan suhu S: Ibu klien

/01/21 reaksi inflamasi kulit mengatakan
2. Memonitor tanda-tanda anaknya demam
09 : 00
hipertermi dan hipotermi dan batuk
wita
3. Meningkatkan intake
O : klien tampak
cairan dan nutrisi
mengigil karna
4. Menyelimuti pasien untuk
demam
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh. Suhu : 37,8 Co
5. Mengajarkan pada RR : 20 x / mnt
keluarga pasien cara
Nadi : 80 x / mnt
mencegah keletihan akibat
panas
Ketidakseimban 1. Mengkaji adanya S : ibu klien
gan nutrisi alergi makanan mengatakan
kurang dari 2. Mengkolaborasikan anaknya tidak nafsu
kebutuhan dengan ahli gizi untuk makan dan mual
tubuh b.d menentukan jumlah muntah sejak 2 hari
ketidakadekuata kalori dan nutrisi yang yang lalu
n intake nutrisi, dibutuhkan pasien O : Klien tampak
dyspneu 3. Menganjurkan pasien lemah dan lesu
 untuk meningkatkan
intake FE
4. Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
5. Memberikan informasi
kepada keluarga
tentang kebutuhan
Hipertermia b.d nutrisi S : Ibu klien
reaksi inflamasi 1. Monitor warna dan mengatakan demam
Selasa/1
suhu kulit anaknya sudah
19/21
2. Memonitor tanda- menurun
Pukul
tanda hipertermi dan O : klienn terlihat
10 : 00 lebih sehat
hipotermi
Wita 3. Meningkatkan intake
S: 36,7 Co
cairan dan nutrisi
RR : 20 x / mnt
4. Menyelimuti pasien
untuk mencegah Nadi : 80 x / mnt
hilangnya kehangatan
tubuh.
5. Mengajarkan pada
keluarga pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas

S : Ibu klien
Ketidakseimban 1. Mengkaji adanya
mengatakan
gan nutrisi alergi makanan
anaknya sudah mau
2. Mengkolaborasikan
 kurang dari dengan ahli gizi untuk makan
kebutuhan menentukan jumlah O : Muka klien
tubuh b.d kalori dan nutrisi yang sudah tampak tidak
ketidakadekuata dibutuhkan pasien pucat lagi
n intake nutrisi, 3. Menganjurkan pasien
dyspneu untuk meningkatkan
intake FE
4. Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C.
5. Memberikan informasi
kepada keluarga
tentang kebutuhan
nutrisi

1. Monitor warna dan

suhu kulit S : Ibu klien
Hipertermia b.d 2. Memonitor tanda- mengatakan
Rabu,
tanda hipertermi dan anaknya sudah
20/01/21 reaksi inflamasi
hipotermi tidak demam lagi
Pukul
3. Meningkatkan intake
O : klien tampak
13 : 00 cairan dan nutrisi
sudah sehat
4. Menyelimuti pasien
Wita
untuk mencegah
hilangnya kehangatan
tubuh.
5. Mengajarkan pada
keluarga pasien cara
mencegah keletihan
akibat panas
1. Mengkaji adanya

Ketidakseimban
gan nutrisi S: 36,5 Co
alergi makanan
kurang dari
2. Mengkolaborasikan RR : 20 x / mnt
kebutuhan
dengan ahli gizi untuk Nadi : 80 x / mnt
tubuh b.d
menentukan jumlah
ketidakadekuata
kalori dan nutrisi yang
n intake nutrisi, S : Ibu klien
dibutuhkan pasien
dyspneu mentakan nafsu
3. Menganjurkan pasien
makan anaknya
untuk meningkatkan
sudah meningkat
intake FE
O : Muka klien
4. Menganjurkan pasien
sudah tidak pucat
untuk meningkatkan
lagi
protein dan vitamin C.
5. Memberikan informasi
kepada keluarga
tentang kebutuhan
nutrisi
 EVALUASI SUMATIF/

CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial Klien : An.A.S

Ruangan :-

No.R.M :-

Hari/ Evaluasi Sumatif

Dx Paraf
Tanggal (SOAP)

Rabu, Hipertermia b.d S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah

20/01/202 reaksi inflamasi tidak demam lagi
1
O : Anak tampak sehat
Pukul :
A : Masalah teratasi
17:00
WITA P : Pertahankan Intervensi

Ketidakseimbangan S : Ibu klien mengatakan nafsu makan

Rabu, nutrisi kurang dari anak sudah meningkat
20/01/202 kebutuhan tubuh b.d O : Anak tampak tidak pucat lagi
1 ketidakadekuatan
A : Masalah teratasi
intake nutrisi,
Pukul
dyspneu P : Pertahankan Intervensi
17:00
DOKUMENTASI