LAPORAN KASUS

NARKOSE UMUM : CA MAMMAE SINISTRA

POST CHEMOTHERAPY

OP ELEKTIF
Pembimbing:
dr. Maria Fransisca Susanti Handayani, Sp.An, M.H.Kes
 
Disusun oleh:

Dimas Bagus Bramasta Duarsa (2017730037)

 Status Pasien
Nama : Ny. KB
Nomor RM : 006xxx
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 31 tahun
Tanggal lahir : 12 April 1990
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tinggi
Alamat : Cinangkerok 11/03 Batulawang
 Ruangan : A2
Tanggal Operasi : 16 Maret 2022
KELUHAN UTAMA
Anamnesis
Keluar cairan seperti nanah pada payudara kiri sejak 2 tahun

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSUD Sayang Cianjur dengan keluhan keluar cairan
seperti nanah pada payudara kirinya sejak 2 tahun. Keluhan disertai
dengan dirasakan adanya nyeri dan seperti teraba benjolan. Keluhan
memberat ketika setelah melahirkan kurang lebih 1 tahun di mana luka A C
tempat keluhan cairan semakin melebar. Oleh dokter Sp.B pasien
didiagnosis Ca mammae. Selama 6 bulan ini pasien menjalani
kemoterapi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga B D

Tidak ada

Riwayat Pengobatan & Alergi

Tidak ada

Riwayat Psikososial
Status psikologi cemas
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15
(E4M6V5)
Status Gizi
Berat Badan : 72 kg Status Generalis
Tinggi Badan : 160 cm Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
IMT : 28,1 kg/m2 ikterik (-/-)
Kesan : Overweight Hidung : Deviasi septum  (-), sekret (-), darah
Tanda-Tanda Vital (TTV) (-), massa (-)
Tekanan darah : 140/100mmHg Kulit : Turgor kulit baik
Nadi : 84 x/menit,  Bibir dan Mulut : Gigi lengkap, gigi tidak ada yang
Pernapasan : 22 x/menit  goyang.
Suhu : 36,8 C Score Malampati : Grade 4
Saturasi Oksigen : 99 % Buka mulut : > 3 jari
Skala Nyeri : 4 (nyeri sedang perlu analgetik), Leher : Mobile
sifat akut, membaik Ketika minum
obat dan istirahat
 Pemeriksaan Fisik

PARU JANTUNG
(Inspeksi)  (Inspeksi) 
• Thoraks simetris Iktus kordis tidak terlihat
• Pergerakan dinding dada (Palpasi)
simetris Iktus kordis tidak teraba
• Retraksi dada (-/-) (Perkusi)
(Palpasi) • BJS : Linea midklavikula
Vocal fremitus sama dikedua sinistra IC 5
lapang paru • BJD : Linea parasternal
(Perkusi) dekstra IC 5
Sonor dikedua lapang paru • Pinggang : Linea parasternal
(Auskultasi) kiri IC ¾ kiri.
• Vesikuler (+/+) (Auskultasi)
• Wheezing (-/-) BJ 1 & 2 normal, tidak ada suara
• Ronkhi (-/-) murmur & gallop
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil

Haemoglobin 10,1 Limfosit % 18.0 Ureum 22.2

Haematokrit 30,6 Monosit % 15.4 Kreatinin 0.8

Neutrofil % 65.2
Eritrosit 3.72 Elektrolit 147.5
Eosinofil % 1.1 Natrium
Leukosit 5.8
Basofil % 0.3 Kalium 3.52
Trombosit 508
Hemostasis CT 3’00’’ Calcium ion 1.08
MCV 82.2
Hemostasis BT 6’00’’ Imunoserologi Non
MCH 27.1 HBsAg reaktif
AST/SGOT 16
MCHC 33.0 ALT/SGPT 8
PDW 16 GDS 91
Diagnosis Preoperative : Ca Mammae Sinistra post
Chemotherapy
Tindakan : Mastectomy
Diagnosis Anestesi : ASA III
Tindakan : Anestesi umum
Resume :
Pasien perempuan, usia 31 tahun, BB 60 kg, dengan keluhan
nyeri pada payudara kiri disertai benjolan dengan diagnosis: Ca
mammae sinistra post chemotherapy, Tindakan yang dilakukan:
Mastectomy dengan anestesi umum. Pasien dengan status ASA
III
 Kondisi Pre-operatif Persiapan Pre-operatif
1. Premedikasi tidak diberikan
• Keadaan Umum : Sakit sedang 2. Observasi tanda-tanda vital
• Kesadaran : Compos mentis 3. Pemasangan Kateter
• GCS : 15 (E4M6V5) 4. Pemasangan infus RL 500 ml
• Airway : Tidak terintubasi 5. Pasien dibawa ke kamar operasi
• dan diposisikan terlentang di meja
Suhu : 36.8°C
operasi
• HR : 81x/menit, regular adekuat 6. Sebelum anestesi umum pasien
• RR : 21x/menit, spontan diberikan oksigenasi kemudian
• SpO2 : 100% dengan oksigen dilakukan pemasangan single
• BB : 62 kg lumen ETT dan dipasang pulse
• Status fisik : ASA III oxymetri dan monitor tekanan
darah yang tersambung dengan
mesin anestesi
 Laporan Anestesi
Intraoperatif
•• Tanggal
Jenis operasi: Mastectomy
Operasi : 16 Maret 2021
•• Jambedah
Ahli rencana operasi : dr.
: 09.30
Lili, WIB
Sp.B Medikasi
•• Mulai
Ahli operasi : dr. M.F.
Anestesi : 09.50
Santi,WIB
Sp. An • Fentanyl 75 mcg
Keadaan selama operasi :
•• Selesai
Jenis operasi : Anestesi
Anestesi :10.35
Umum WIB •Letak
Rocuronium
• penderita 25 mg
: Supine
•• Lama operasi : Sempurna
Induksi : 50 menit •Airway
Dexamtehasone 5 mg lumen ETT,
• : Single
•• Diagnosa
Teknik Pra Bedah
Anestesi : Semi :Closed
Ca mammae •dengan
Ondansentron 4 mg
balon
• sinistra post
Pengatur Nafaschemotherapy
: Spontan/Assist •Lama
Ketorolac
• anestesi30 mg
: 60 menit
•• Diagnosa
Obat Pasca: Bedah 
Anestesi : Post
Propofol 100 mg •Perdarahan
Sulfas Atropin 0,25: ml
• 50 +cc
• mastectomy : Single lumen ETT
Airway • Neostigmin 1 ml
• Posisi operasi : Supine
Cairan
Ringer Lactat 1200 cc
 Tanda vital intraoperative
Tekanan
Waktu Infus O2 Volatile SpO2 darah Nadi

09.50 RL 6 liter Sevoflurane 100% 140/78 104x

2 MAC mmHg
10.00 RL 6 liter Sevoflurane 100% 135/74 109x
2 MAC mmHg
10.10 RL 6 liter Sevoflurane 100% 128/80 98x
2 MAC mmHg
10.20 RL 6 liter Sevoflurane 100% 124/76 98x
2 MAC mmHg
10.30 RL 6 liter Sevoflurane 100% 124/78 102x
2 MAC mmHg
10.35 RL 6 liter Sevoflurane 100% 119/67 94x
2 MAC mmHg
 Keadaan pasca anestesi
Instruksi pasca anestesi
Masuk ke Ruang Pemulihan jam 10.45
Terpasang nasal kanul 2 liter/menit  Posisi head up 30
• Kesadaran : Composmentis GCS 15 E4M6V5
 O2 2 liter/menit selama 10 jam
• Suhu : 36.6°C  Observasi keadaan umum dan
• TD : 132/88 mmHg TTV setiap 30 menit
• HR :88x/menit, regular adekuat  Analgetik ketorolac 3x30 mg IV
• RR : 24x/menit, spontan
• SpO2 : 100%
Tindakan : 
• Infus RL 20 gtt/menit
• Posisi head up 30
Aldrete score : 10
Lama pasien di ruang pemulihan : 60 menit,
pndah ruangan jam 11.45