LIST INSPEKSI PEMERIKSAAN APAR 6 BULAN

POLIKLINIK IBNU SINA

Lokasi : Media APAR:

Tanggal Inspeksi : Kapasitas :

No Bagian YES NO N/A Keterangan

I. TABUNG APAR
1 Penempatan Benar
Peralatan Layak dan
2
Mudah Dicapai
3 Peralataan Bersih
II. IDENTIFIKASI APAR
1 Data Kelas Kebakaran
2 Data Media Pemadam
Petunjuk Instruksi
3
Penggunaan
4 Data Nomor Peralatan
Tanggal Label
5
Pemeriksaan
III. BERAT ISI
Cukup
1 (tidak < 10% dari
berat normal)
IV. INDIKATOR TEKANAN
1 Tali Seal Pengaman
2 Pin Pengaman
Jarum menunjuk
3
Tekanan Normal
4 Kondisi fisik indikator
IV. CORONG PENYEMPROT
Bersih
1.
(tidak ada gangguan)

Diperiksa Oleh,

Catatan :
Beri tanda B = Baik atau R = Rusak
(Bilamana ada penyimpangan dari standarnya harus diperbaiki atau dilaporkan.