Instrumen 3 :

PENGENALAN TANDA BAHAYA

Nama Fasililtas: _________________________ Kecamatan: ___________________________
Kabupaten: _____________________________ Tanggal:______________________________
Penilai: _________________________________
Pertunjuk pengisian:
Beri Tanda ‘√ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila
diperlukan tambahan informasi atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

No STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y T NILAI CATATAN

1 Tanda bahaya ibu dan
BBL (neonatal) dikenali
2 Tanda bahaya
ditanggapi dengan
segera
Memeriksa catatan kegiatan puskesmas yang menunjukan adanya :
 Catatan Ibu hamil dan suami yang mengikuti
kelas ibu
 Tanda bahaya disosialisasikan melalui khotbah/
pengajian/media-sosial/radio
 Poster tanda bahaya yang terpampang
Memeriksa catatan rekam medis yang
menunjukan:
 Adanya catatan bahwa masyarakat
segera (< 1 jam) menghubungi tenaga
kesehatan ketika mengenal tanda
bahaya
No STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y T NILAI CATATAN
 Adanya daftar kontak dan 2lternative
kontak yang bisa dihubungi apabila
ada kasus rujukan
3. Direktori komunikasi Memeriksa direktori yang ada
tersedia dan berfungsi  Adanya petunjuk penggunaan
direktori
 Adanya rekaman penggunaan (log)

Total STANDAR KINERJA 3

Toatal yang diobservasi
Jumlah yang tercapai
% Pencapaian