No.

Form :
FORM INSPEKSI APAR Revisi :
Tgl. Eff :

Media APAR 
Rig / Lokasi :     :  

Tanggal Inspeksi     Kapasitas :  

YE
NO BAGIAN NO N/A KETERANGAN
S
1. TABUNG APAR
1 NOMOR SESUAI        
2 PENEPATAN BENAR        
PERALATAN LAYAK DAN
3        
MUDAH DI CAPAI
4 PERALATAN BERSIH        
2.IDENTIFIKASI APAR
1 DATA KELAS KEBAKARAN        
2 DATA MEDIA PEMADAM        
Petunjuk Instruksi
3        
Penggunaan
4 DATA NOMOR PERALATAN        
TANGGAL LABEL
5        
PEMERIKSAAN
3.BERAT ISI
Cukup(tidak < 10%
1        
dariberat normal)
4.INDIKATOR TEKANAN
1 Tali Seal Pengaman        
2 Pin Pengaman        
Jarum menunjuk Tekanan
3        
Normal
Kondisi fisik indikator
4        

5.Corong Penyedot
1 Bersih(tidak ada gangguan)        

Diperiksa Oleh diketahui oleh