PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jl. Raya Cinde No 03 Kec. Prajuritkulon, Telp/Fax 0321-392624
MOJOKERTO

Rig / Lokasi         
 : ______________                                            Tanggal Inspeksi  : ______________                     
No Bagian YES NO N/A Keterangan
I.   TABUNG  APAR
1 Nomor  Sesuai        

2 Penempatan  Benar        
Peralatan  Layak  dan Mudah  Dicapai        
3
4 Peralataan  Bersih        

II.   IDENTIFIKASI  APAR

1 Data  Kelas  Kebakaran        

2 Data  Media  Pemadam        

Petunjuk  Instruksi Penggunaan        
3
4 Data  Nomor  Peralatan        

Tanggal  Label Pemeriksaan        

5
III.   BERAT  ISI
  Cukup (tidak < 10% dari berat  normal)        
1
IV.   INDIKATOR  TEKANAN
1 Tali  Seal  Pengaman        

2 Pin  Pengaman        

Jarum  menunjuk Tekanan  Normal        

3
4 Kondisi  fisik  indikator        

IV.   CORONG  PENYEMPROT

Bersih  (tidak ada gangguan)      
1.

Mengetahui ,

Ketua Tim MUTU Koordinator K3

drg Isninniah Satiardie s Awalludin Nasich Amd, Kep

NIP. 19890410 201 903 2 012