Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Supervisi Imut Juni 2022

    Diunggah oleh

    Siti Zulaikhah
    8 tayangan13 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan13 halaman

    Form Supervisi Imut Juni 2022

    Diunggah oleh

    Siti Zulaikhah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 13

    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

    UNIT : UGD
    BULAN : JUNI 2022

    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN

    1. Respon time pelayanan IGD


    ≤5menit

    2. Kepatuhan cuci tangan

    3. Kepatuhan memasang
    gelang risiko jatuh

    4. Kepatuhan penggunaan
    APD

    5.

    TTD

    Madiun, 30 Juni 2022


    Pembuat Laporan

    Sintia Hartika Wardhani, S.Kep.,Ns


    NIP 19900511 201903 2 012
    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
    UNIT : RAWAT JALAN
    BULAN :

    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN

    1. Waktu tunggu rawat jalan

    2. Kepatuhan cuci tangan

    3. Kepatuhan penggunaan
    APD

    4. Ketepatan jam pelayanan


    dokter paru

    5.

    TTD

    Madiun, 31 JANUARI 2021


    Pembuat Laporan

    Rury Rochayati
    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
    UNIT : REKAM MEDIK
    BULAN :

    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN

    1. Ketidaktepatan identifikasi
    pasien

    2. Ketidaklengkapan inform
    consent

    3. Kehilangan dokumen rekam


    medis pasien rawat jalan

    4.

    5.

    TTD

    Madiun, 31 JANUARI 2021


    Pembuat Laporan

    Rury Rochayati

    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA


    UNIT : RAWAT INAP
    BULAN :

    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN

    1. Ketepatan upaya
    pencegahan risiko pasien
    jatuh

    2. Kepatuhan kebersihan
    tangan

    3. Kepatuhan terhadap alur


    klinis (Clinical Pathway)

    4. Kepatuhan penggunaan Alat


    Pelindung Diri (APD)

    5. Kepatuhan melakukan
    komunikasi efektif

    6. Kepatuhan jam visit dokter

    TTD

    Madiun, 31 JANUARI 2021


    Pembuat Laporan

    Rury Rochayati
    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
    UNIT : RUANG TINDAKAN PARU
    BULAN :

    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN

    1. Kesalahan prosedur operasi

    2. Kepatuhan cuci tangan

    3. Kepatuhan penggunaan
    APD

    4. Penundaan operasi elektif

    5. Kelengkapan pengisian
    surgery safety checklist

    TTD

    Madiun, 31 JANUARI 2021


    Pembuat Laporan

    Rury Rochayati

    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA


    UNIT : ICU
    BULAN :
    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN

    1. Kepatuhan cuci tangan

    2. Kepatuhan penggunaan
    APD

    3.

    4.

    TTD

    Madiun, 31 JANUARI 2021


    Pembuat Laporan

    Rury Rochayati

    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA


    UNIT : FARMASI
    BULAN :

    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN
    1. Keamanan penyimpanan
    dan pelabelan obat high
    alert oleh farmasi

    2. Kepatuhan penggunaan
    formularium nasional bagi
    RS provider BPJS

    3. Kepatuhan cuci tangan

    4. Keterlambatan waktu
    penerimaan obat non
    racikan di rawat jalan

    5. Keterlambatan waktu
    penerimaan obat racikan di
    rawat jalan

    6. Kejadian kesalahan
    pemberian obat (medication
    error) pada pasien rawat
    inap

    TTD

    Madiun, 31 JANUARI 2021


    Pembuat Laporan
    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
    UNIT : CSSD
    BULAN :
    Rury Rochayati
    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN
    1. Kepatuhan cuci tangan

    2. Kepatuhan penggunaan
    APD

    3.

    4.

    TTD

    Madiun, 31 JANUARI 2021


    Pembuat Laporan

    Rury Rochayati

    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA


    UNIT : LABORATORIUM
    BULAN :

    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN

    1. Kepatuhan cuci tangan


    2. Kepatuhan penggunaan
    APD

    3. Waktu lapor hasil tes kritis


    laboratorium

    4.

    5.

    TTD

    Madiun, 31 JANUARI 2021


    Pembuat Laporan

    Rury Rochayati

    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA


    UNIT : GIZI
    BULAN :

    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN

    1. Kepatuhan cuci tangan

    2. Kepatuhan penggunaan
    APD

    3.

    4.

    TTD

    Madiun, 31 JANUARI 2021


    Pembuat Laporan

    Rury Rochayati

    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA


    UNIT : RADIOLOGI
    BULAN :

    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN

    1. Kesalahan cetak film pada


    pemeriksaan radiologi

    2. Kejadian kegagalan
    pelayanan rontgen

    3. Pelaksanaan ekspertisi hasil


    pemeriksaan

    4. Waktu tunggu hasil


    pelayanan foto thorax

    5.

    TTD

    Madiun, 31 JANUARI 2021


    Pembuat Laporan

    Rury Rochayati

    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA


    UNIT : UKM LITBANG
    BULAN :

    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN

    1.

    2.

    3.
    TTD

    Madiun, 31 JANUARI 2021


    Pembuat Laporan

    Rury Rochayati

    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA


    UNIT : IPSRS
    BULAN :

    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN

    1.

    2.

    3.

    TTD
    Madiun, 31 JANUARI 2021
    Pembuat Laporan

    Rury Rochayati

    FORM PANTAU INDIKATOR MUTU UNIT KERJA


    UNIT : KEUANGAN KEPEGAWAIAN
    BULAN :

    NO. VARIABEL Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. SPV KETERANGAN

    1.

    2.

    3.

    TTD

    Madiun, 31 JANUARI 2021


    Pembuat Laporan

    Rury Rochayati

    Anda mungkin juga menyukai