Anda di halaman 1dari 2

KARTU KONTROL

SIFILIS
No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Telepon/HP :
Tanggal Terdiagnosa :
I. TES KONFIRMASI (LABORATORIUM) IV. KESIMPULAN
Tanggal :
TP Rapid :
RPR Titer :

II. JADWAL PENGOBATAN


Benzatin Penicillin G 2.4 Juta IU / I.M Skin Test
Tahap
Hari/Tanggal Keterangan
Pengobatan
I
II
III

III. EVALUASI LABORATORIUM


Tahap TP RPR
Tanggal
Pemeriksaan Rapid Titer
Bulan ke-3
Bulan ke-6
Bulan ke-9
Bulan ke-12
Bulan ke-18
Bulan ke-24

Anda mungkin juga menyukai