RUANG : KIA
BULAN : JANUARI 2018
TANGGAL
NO PERALATAN JENIS PEMELIHARAAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tensi Meter Pembersihan Harian
Cek Fungsi Alat Sebelum digunakan
Nama Pelaksana
2 Fetal Dopler Pembersihan Harian
Cek Fungsi Alat Sebelum digunakan
Bersihkan Permukaan Alat dg Selesai digunakan
alkohol 70%
Nama Pelaksana
CHECK LIST PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS TAHUN 2018
RUANG : KIA
BULAN : JANUARI 2018
TANGGAL
NO PERALATAN JENIS PEMELIHARAAN PERIODE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Tensi Meter Pembersihan Harian
Cek Fungsi Alat Sebelum digunakan
Nama Pelaksana
2 Fetal Dopler Pembersihan Harian
Cek Fungsi Alat Sebelum digunakan
Bersihkan Permukaan Alat dg Selesai digunakan
alkohol 70%
Nama Pelaksana
B : Bersih
K : Kotor
TF : Tdk berfungsi
FS : Berfungsi
LAMPIRAN LHK MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
RUANG : KIA-KB
BULAN : JANUARI 2018
Mengetahui,
Kepala Puskesmas
ARAAN PERALATAN MEDIS TAHUN 2018
Penanggungjawab