FORM PELAKSANAAN KEBERSIHAN (5R)

HALAMAN
BULAN : ………………………….
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Menyapu √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √
2 Menyiram √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ 0 √ √ √
3 Cabut rumput √ √ √ 0 0
4 Memupuk tanaman
5
Mengosongkan tempat √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ 0 √
sampah

KET :
√ : Dilaksanakan
0 : Tidak Dilaksanakan

FORM PELAKSANAAN KEBERSIHAN (5R)

RUANGAN KEPALA PUSKESMAS

BULAN : ………………………….
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Menyapu √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Mengepel √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ 0 √
3 Lap meubeler √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ 0 √
4 Merapikan meja/berkas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5
Mengosongkan tempat √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √
sampah
6 Lap kaca/jendela √ 0 √

KET :
√ : Dilaksanakan
0 : Tidak Dilaksanakan
ERSIHAN (5R)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √
√
√ √ √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √

PETUGAS KEBERSIHAN

( …………………… )

ERSIHAN (5R)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ 0 √ √ √ √ 0 √ √ √
√ √ √ √ 0 √ √ √ √ 0 √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ 0 √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √

√ 0

PETUGAS KEBERSIHAN
 FORM MONITORING KEBERSIHAN (5R)

HALAMAN
BULAN : ………………………….
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Menyapu B B B B B K B B B B B B B B
2 Menyiram B B B B B G B B B B G B B B
3 Cabut rumput B B B K K
4 Memupuk tanaman
5
Mengosongkan tempat KS KS KS KS KS TD KS KS KS KS KS KS TD KS
sampah

KET :
B : Bersih 0 : Tidak monitoring
K : Kotor
G : Gersang
KS : Kosong
TD : Tidak dilakukan
SB : Subur

FORM MONITORING KEBERSIHAN (5R)

RUANGAN KEPALA PUSKESMAS

BULAN : ………………………….
NO URAIAN KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Menyapu B B B B B B B B B B B B B B
2 Mengepel B B B B B 0 B B B B B B 0 B
3 Lap meubeler B B B B B 0 B B B B B B 0 B
4 Merapikan meja/berkas R R R R R R R R R R R R R R
5
Mengosongkan tempat B B B B B 0 B B B B B B B B
sampah
6 Lap kaca/jendela B 0 B

KET :
B : Bersih TR : Tidak rapi
R : Rapi
0 : Tidak monitoring
RSIHAN (5R)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B B B B B B B B B B B B B
B B B G B B B B B B B B B
B B B B
SB
KS KS KS KS KS KS KS KS TD KS KS KS KS

PETUGAS MONITORING

( …………………… )

RSIHAN (5R)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
B B B B B B B B B B B B B
B B B B 0 B B B B 0 B B B
B B B B 0 B B B B 0 B B B
R R R R R R R R R R R R R
B B 0 B B B B B B 0 B B B

B 0

PETUGAS MONITORING