Nama : Armando Ego Risando

NIK:
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : OK
Tanggal/bulan/Tahun : Juni 2020
LOOGBOOK OK
PELAKSANAAN
TANGGAL
SESUAI SOP
NO RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML YA TIDAK

Melakukan pengkajian pasien yang akan

1 menjalani operasi, selama operasi dan √
setelah operasi
2 4 2 3 5 5 2 3 4 1 4 4 4 3 3 5 5 5 5 5 5

2 Melakukan analisa data hasil pengkajian 2 2 3 5 5 2 3 1 4 3 √

4 4 4 4 3 5 5 5 5 5 5
Menentukan masalah / diagnosa √
3 2 2 3 5 5 2 3 1 4 3
keperawatan pasien 4 4 4 4 3 5 5 5 5 5 5
Menyusun rencana asuhan keperawatan
4 berdasarkan diagnosa keperawatan yang √
ada 2 4 2 3 5 5 2 3 4 1 4 4 4 3 3 5 5 5 5 5 5
5 Menerima pasien pre operasi 2 4 2 3 5 5 2 3 4 1 4 4 4 3 3 5 4 7 5 1 4 √
6 Membuat resume keparawatan 2 4 2 3 5 5 2 3 4 1 4 4 4 3 3 5 4 7 5 1 4 √
7 Memenuhi kebutuhan oksigen 1 0 1 0 0 2 0 1 0 1 0 0 0 1 0 5 4 7 5 1 4
a. Memonitor tanda-tanda vital
pernafasan, nadi, tekanan darah, saturasi 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 √
oksigen
b. Memberikan oksigen melalui : Nasal √
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
cannula
Memenuhi kebutuhan sirkulasi dan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 cairan
a. Melakukan perawatan infus 1 2 1 1 2 0 1 1 0 1 0 √
b. Mengukur intake dan output cairan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemantauan hemodinamik
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
selama dan setelah operasi
9
a. Menilai status cairan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

b. Melakukan teknik penyetrilan cairan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10
c. Memakai topi dan masker operasi 2 2 2 3 4 3 2 4 4 1 3 4 4 3 2 0 4 2 1 4 0 √
Pemakaian APD 2 4 2 3 4 3 2 4 0 1 3 4 4 3 2 0 4 2 1 4 0 √
11 Melakukan cuci tangan bedah 2 4 2 1 4 3 2 4 0 1 3 4 4 3 2 0 4 2 1 4 0 √
12 Memakai sarung tangan operasi 2 4 2 1 4 3 2 4 0 1 3 4 4 3 2 0 4 2 1 4 0 √
13 Memakai jas operasi 2 4 2 1 4 3 2 4 0 1 3 4 4 3 2 0 4 2 1 4 0 √
14 Memahami lokasi operasi 2 4 2 1 4 3 2 4 0 1 3 4 4 3 2 0 4 2 1 4 0 √
 Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien 5 5 5 5 5 5 √
2 3 2 3 5 5 1 3 4 1 2 4 4 2 1
operasi

15
Memberi penyuluhan sebelum operasi 2 3 2 4 6 5 1 3 4 1 4 4 4 5 4 5 4 7 5 1 4 √
16
17 Memberi bimbingan rohani pasien 2 3 2 4 5 5 1 3 4 1 4 4 4 5 4 5 4 7 5 1 4 √
18 Persiapan obat alkes operasi 0 4 2 1 4 3 1 3 4 1 2 4 4 3 3 4 3 6 4 4 4 4 √
19 Melakukan verifikasi pasien operasi 2 4 1 4 5 5 1 2 4 1 2 4 4 2 3 5 5 5 5 5 5 5 √
20 Menyiapkan meja operasi 2 4 2 1 4 2 1 4 4 1 2 4 4 3 2 5 5 5 5 5 5 5 √
21 Menyiapkan set linen operasi 2 4 2 1 4 2 1 2 4 1 2 4 4 5 2 5 5 5 5 5 5 5 √
22 Mampu menjadi sirkuler 1 4 1 4 5 5 3 3 4 0 5 4 4 5 4 5 4 7 5 1 4 5 √
Melakukan penghitungan kasa sebelum 0 4 2 1 4 0 √
2 4 2 1 4 2 2 4 0 1 3 4 4 3 3
23 dan sesudah operasi
Melakukan penghitungan instrumen
sebelum dan sesudah operasi prosedur 2 4 2 1 4 3 2 4 0 1 3 4 4 3 3 0 4 2 1 4 0 √
24 drapping
25 Melakukan prosedur time out 1 3 1 4 5 5 3 3 4 0 4 4 4 5 4 5 4 7 5 1 4 √
Monitoring pasien selama pembedahan 2 4 1 3 5 3 2 4 4 1 4 4 4 2 1 5 4 7 5 1 4 √
26
Mendokumentasikan askep pasien kamar 5 4 7 5 1 4 √
2 3 1 4 6 5 3 3 4 0 4 4 4 4 1
27 operasi
Penanganan pasien meninggal di meja
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 operasi
Menyerahkan pasien post op dengan √
0 2 1 0 0 0 1 0 0 0 0 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0
petugas rawat inap
29
Melakukan serah terima pasien di ruang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 ICU
Observasi pasien pasca anastesi dan
0 1 0 0 0 0 1 0 4 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0
31 pembedahan di RR
32 Melakukan pengelolaan specimen 0 3 1 2 3 0 1 1 0 0 2 1 1 1 2 0 1 4 3 0 0 √
Melakukan serah terima specimen 0 1 4 3 0 0 √
0 3 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 2
dengan petugas laboratorium/keluarga
33
Melakukan pembersihan kamar operasi 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 √
34
Melakukan pengelolaan instrumen 0 4 2 1 4 0 √
2 4 2 1 4 0 3 4 0 0 3 0 3 0 3
35 setelah operasi
36 Melakukan sterilisasi kaca 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemeliharaan alat kesehatan dan alat 0 4 2 1 4 0 √
1 1 1 1 2 0 1 1 0 0 3 2 1 0 0
37 medik di kamar operasi
Penyusunan set instrumen dan memberi 0 4 2 1 4 0 √
0 1 1 1 1 0 2 1 1 1 1 4 1 2 1
38 label
39 Melakukan sterilisasi linen 0 2 1 0 0 0 1 2 0 0 0 1 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0 √
40 Melakukan penanganan alat steril 2 2 1 0 0 0 1 2 0 0 0 1 1 0 1 0 4 2 1 4 0 √
Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan √
0 2 0 0 1 0 0 1 0 1 1 1 1 0 1 0 0 0 3 2 1
41 alat medis
 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat √
0 1 0 2 1 1 2 1 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 3 2 1
42 medik di kamar operasi
Memberikan oksigen dengan sungkup
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 rebreathing
Memberikan oksigen dengan sungkup
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 non rebreathing
Memberikan oksigen dengan masker
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 venturi
Melakukan suction lewat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
46 mulut/hidung/tracheostomie
47 Menyiapkan pasien operasi besar 2 4 2 3 4 3 2 4 4 1 3 2 2 4 2 0 4 2 1 4 0 √
48 Menyiapkan pasien operasi khusus 0 1 0 3 0 0 1 0 4 0 0 1 0 0 1 0 2 0 0 0 0 √
49 Asistensi operasi kecil 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 √
50 Om Loop operasi sedang, besar 1 3 1 4 5 4 3 3 4 0 4 1 2 5 5 5 4 7 5 1 4 √
51 Memasang dower catheter 1 3 1 4 2 2 3 3 0 0 2 1 0 3 2 2 2 1 1 3 3 √
52 Memasang slang lambung/NGT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
53 Memberi transfusi darah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pencegahan dan 4 4 6 5 4 4 √
3 2 1 2 2 2 2 1 0 0 1 1 0 1 1 4
54 penanggulangan infeksi nosokomial
Pengelolaan pasien dengan penyakit 4 4 6 5 4 4 √
0 2 1 2 2 2 2 1 0 0 1 1 0 1 1
55 menular

Melakukan penggantian prosedur invasif 0 0 1 2 2 0 2 1 0 0 1 1 0 2 1 0 1 0 0 0 0 √

57

Menjadi instrumentator pada saat operasi 2 4 2 4 4 3 2 4 0 1 3 1 3 4 3 0 4 2 1 4 0 √

57
Melakukan evaluasi keperawatan selama 5 4 7 5 1 4
2 4 2 4 2 4 1 3 0 0 2 1 3 3 3 5
58 dan pasca operasi
JUMLAH HARIAN 65 140 67 0 0 0 100 153 122 78 120 0 93 29 110 124 122 115 97 0 0 104 153 167 131 122 96 0 0 33 0 0

Paraf petugas
Paraf Ka.Tim/PJ

Kepala Ruangan Pegawai yang dinilai

(……………………) (……………………………..)
NamaArmando Ego Risando
NIK :
JabataPerawat Pelaksana
Unit kOK
TanggJuni

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Serah terima pasien dari Poliklinik, IGD, Ranap
2 4 2 3 5 5
1 kekamar bedah
2 Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi 2 3 2 4 6 5
3 Memberi edukasi sebelum operasi 2 3 2 4 6 5
Memberi bimbingan rohani pasien yang akan
2 3 2 4 5 5
4 dioperasi
5 Monitoring cairan dan elektrolit 0 0 0 0 0 0
Managemen suhu (hipotermi), monitor efek
samping dan menghindari terjadinya 2 4 1 3 5 3
6 komplikasi
Mencegah dan mengendalikan infeksi 3 2 1 2 2 2
7 nosokomial diruang operasi
Tindakan pencegahan akibat alergi lateks 2 4 2 1 4 3
8 (karet)
Managemen tindakan pencegahan hipertermi 2 4 1 3 5 3
9 pada pembedahan
10 Memberikan terapi oksigen :
a.Masker rebreathing 0 0 0 0 0 0
b.Masker non rebreathing 0 0 0 0 0 0
c.Sungkup 0 0 0 0 0 0
11 Mengatur posisi pasien : intra operasi 2 3 2 4 5 5
12 Melakukan perawatan pasien post anestesi 2 1 0 0 0 0

Mempersiapkan BRM pasien yang akan

dioperasi (berkas administrasi, pemeriksaan 2 4 2 3 5 5
13 diagnostik, SIO)
14 Melakukan sign in 1 3 1 4 5 5
15 Melakukan time out 1 3 1 4 5 5
16 Melakukan sign out 1 3 1 4 5 5
17 Perawatan kulit : skin graf 2 4 2 4 2 4

Menyiapkan spesimen yang akan dilakukan

pemeriksaan laboratorium, patologi dan 0 3 1 2 3 0
18 anatomi
Menyiapkan alat / barang yang dibutuhkan 0 4 2 1 4 3
19 selama operasi
JUMLAH HARIAN 28 55 25 50 72 63

Paraf petugas
Paraf Ka.Tim/PJ

Kepala Unit

(……………………)
 LOGBOOK OK

TANGGAL

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

2 3 4 1 4 4 4 3 3 5 5 5 5 5 5

1 3 4 1 4 4 4 5 4 5 4 7 5 1 4
1 3 4 1 4 4 4 5 4 5 4 7 5 1 4

1 3 4 1 4 4 4 5 4 5 4 7 5 1 4

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 4 4 1 4 4 4 2 1 3 4 5 4 2 4

2 1 4 0 1 1 0 1 1 4 4 6 5 4 4

2 4 0 1 3 4 4 3 2 0 4 2 1 4 0

2 4 4 1 4 4 4 2 1 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3 4 1 4 4 4 5 4 5 4 7 5 1 4
1 0 4 0 0 0 0 1 1 0 0 2 1 1 4

2 3 4 1 4 4 4 3 3 5 4 7 5 1 4

3 3 4 0 4 4 4 5 4 5 4 7 5 1 4
3 3 4 0 4 4 4 5 4 5 4 7 5 1 4
3 3 4 0 4 4 4 5 4 5 4 7 5 1 4
1 3 0 0 2 1 3 3 3 5 4 8 5 1 4

1 1 0 0 2 1 1 1 2 0 1 4 3 0 0

1 3 4 1 2 4 4 3 3 4 3 6 4 4 4

29 47 56 10 54 55 56 57 48 61 57 94 68 29 57
Pegawai yang dinilai

(……………………………..)
 PELAKSANAAN
SESUAI SOP
YA TDK
29 30 31 JML

5 80 √

5 83 √
5 83 √

5 82 √

0 0

3 69 √

4 54 √

2 52 √

0 44 √

0 0
0 0
0 0
5 82 √
2 29 √

5 80 √

5 81 √
5 81 √
5 81 √
5 66 √

2 28 √

4 64 √

67
Pegawai yang dinilai

(……………………………..)
Pegawai yang dinilai

(……………………………..)
NamaArmando Ego Risando
NIK :
JabataPerawat Pelaksana
Unit kOK
TanggJuli

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Serah terima pasien dari Poliklinik, IGD, Ranap
4 3 6 1 1 5 9
1 kekamar bedah
2 Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi 4 3 6 1 1 5 9
3 Memberi edukasi sebelum operasi 4 3 6 1 1 5 9
Memberi bimbingan rohani pasien yang akan
4 3 6 1 1 5 9
4 dioperasi
5 Monitoring cairan dan elektrolit 1 0 0 1 1 1 2
Managemen suhu (hipotermi), monitor efek
samping dan menghindari terjadinya 2 2 4 0 1 1 0
6 komplikasi
Mencegah dan mengendalikan infeksi 3 4 1 2 1 3 9
7 nosokomial diruang operasi
Tindakan pencegahan akibat alergi lateks 1 2 1 3 1 1 2
8 (karet)
Managemen tindakan pencegahan hipertermi 3 1 0 0 0 1 9
9 pada pembedahan
10 Memberikan terapi oksigen :
a.Masker rebreathing 0 0 0 0 0 0 0
b.Masker non rebreathing 0 0 0 0 0 0 0
c.Sungkup 0 0 0 0 0 0 0
11 Mengatur posisi pasien : intra operasi 5 2 7 3 1 4 9
12 Melakukan perawatan pasien post anestesi 0 0 1 1 1 0 6

Mempersiapkan BRM pasien yang akan

dioperasi (berkas administrasi, pemeriksaan 4 3 6 2 1 5 9
13 diagnostik, SIO)
14 Melakukan sign in 4 3 6 1 1 5 9
15 Melakukan time out 4 3 6 1 1 5 9
16 Melakukan sign out 4 3 6 1 1 5 9
17 Perawatan kulit : skin graf 4 3 6 2 1 5 4

Menyiapkan spesimen yang akan dilakukan

pemeriksaan laboratorium, patologi dan 0 1 3 2 0 2 0
18 anatomi
Menyiapkan alat / barang yang dibutuhkan 2 2 1 3 1 3 9
19 selama operasi
JUMLAH HARIAN 53 41 72 26 16 61 122

Paraf petugas
Paraf Ka.Tim/PJ

Kepala Unit

(……………………)
 LOGBOOK OK

TANGGAL

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

6 6 6 0 4 6 2 8 6 7 4 6 0
5 4
6 6 6 0 4 6 2 8 6 5 4 7 4 6 0
6 6 6 2 4 6 2 8 6 5 4 7 4 6 0

6 6 6 2 4 6 2 8 6 7 4 6 2
5 4
6 0 1 0 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0

4 2 6 2 4 6 5 8 6 2 0 0 0
4 4

6 6 7 2 4 7 3 2 1 7 5 5 2
4 5

4 3 7 2 0 7 3 2 1 2 5 5 2
2 2

4 3 1 1 4 1 5 8 6 5 0 0 1 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 53 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 6 7 2 4 7 5 8 6 5 5 7 5 5 2
2 1 0 1 4 0 1 1 6 0 0 7 0 0 1

6 6 6 0 4 6 2 9 6 7 4 5 1
5 4
6 3 6 0 4 6 2 9 6 5 4 7 4 5 0
6 3 6 0 4 6 2 9 6 5 4 7 4 5 0
6 3 6 0 4 6 2 9 6 5 4 7 4 5 0
6 6 5 2 4 5 4 9 6 3 4 7 4 5 2

2 1 0 0 0 0 1 2 2 0 0 1 0
1 0

6 6 7 2 4 7 2 7 5 6 4 6 2
3 4
94 73 89 18 60 89 45 116 88 67 57 148 56 71 14
Pegawai yang dinilai

(……………………………..)
 PELAKSANAAN
SESUAI SOP
YA TDK
29 30 31 JML

1 4 104 √

1 4 104 √
1 4 106 √

4 4 111 √

0 0 18

0 0 63 √

4 4 97 √

4 0 62 √

0 4 57 √

0
0 53
0 0
0 0
4 4 119 √
0 4 37 √

4 4 109 √

1 4 101 √
1 4 101 √
1 4 101 √
4 4 105 √

2 0 20 √

4 4 100 √

36 56
Pegawai yang dinilai

(……………………………..)
Pegawai yang dinilai

(……………………………..)
NamaArmando Ego Risando
NIK :
JabataPerawat Pelaksana
Unit kOK
TanggAgustus

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Serah terima pasien dari Poliklinik, IGD, Ranap
5 6 6 7 5 5 3
1 kekamar bedah
2 Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi 5 6 6 7 5 5 3
3 Memberi edukasi sebelum operasi 5 6 6 7 5 5 3
Memberi bimbingan rohani pasien yang akan
5 6 6 7 5 5 3
4 dioperasi
5 Monitoring cairan dan elektrolit 0 0 0 1 5 1 0
Managemen suhu (hipotermi), monitor efek
samping dan menghindari terjadinya 2 1 1 2 3 2 3
6 komplikasi
Mencegah dan mengendalikan infeksi 5 4 4 5 7 7 3
7 nosokomial diruang operasi
Tindakan pencegahan akibat alergi lateks 2 4 4 2 2 3 0
8 (karet)
Managemen tindakan pencegahan hipertermi 0 2 2 2 2 3 0
9 pada pembedahan
10 Memberikan terapi oksigen :
a.Masker rebreathing 0 0 0 0 0 0 0
b.Masker non rebreathing 0 0 0 0 0 0 0
c.Sungkup 0 0 0 0 0 0 0
11 Mengatur posisi pasien : intra operasi 5 3 3 4 7 4 3
12 Melakukan perawatan pasien post anestesi 2 2 2 4 7 1 1

Mempersiapkan BRM pasien yang akan

dioperasi (berkas administrasi, pemeriksaan 6 6 6 7 5 3 3
13 diagnostik, SIO)
14 Melakukan sign in 5 6 6 5 5 2 3
15 Melakukan time out 5 6 6 5 5 2 3
16 Melakukan sign out 5 6 6 5 5 2 3
17 Perawatan kulit : skin graf 6 4 4 5 7 6 3

Menyiapkan spesimen yang akan dilakukan

pemeriksaan laboratorium, patologi dan 2 3 3 2 3 2 0
18 anatomi
Menyiapkan alat / barang yang dibutuhkan 2 4 4 2 2 3 33
19 selama operasi
JUMLAH HARIAN 67 75 75 79 85 61 0 0 70

Paraf petugas
Paraf Ka.Tim/PJ

Kepala Unit

(……………………)
 LOGBOOK OK

TANGGAL

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

5 7 6 6 6 8 5 7 7 4 4 9 9 8

5 7 6 6 6 8 5 7 7 4 4 9 9 8
5 7 6 6 6 8 5 7 7 4 4 9 9 8

5 7 6 6 6 8 5 7 7 4 4 9 9 8

1 2 0 6 6 0 1 0 0 0 0 1 2 0

3 9 0 6 6 2 4 3 3 2 2 1 9 8

6 9 6 6 6 8 4 7 7 4 4 9 9 8

2 2 6 6 6 8 4 2 2 4 4 4 3 3

2 6 6 6 6 8 5 2 2 4 4 9 9 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 7 7 6 6 8 6 7 7 4 4 5 5 8
1 1 1 6 6 8 6 1 1 4 4 0 5 8

5 7 7 6 6 8 6 7 7 4 4 9 9 8

5 7 7 6 6 8 6 7 7 1 1 9 9 6
5 7 7 6 6 8 6 7 7 1 1 9 9 6
5 7 7 6 6 8 6 7 7 1 1 9 9 6
5 9 5 6 6 8 6 7 7 1 1 9 9 9

1 2 2 1 1 1 0 1 1 0 0 2 2 2

2 2 1 1 1 1 3 2 2 3 3 4 9 6

67 105 86 98 98 0 0 116 83 88 88 49 49 0 0 0 116 134 112

Pegawai yang dinilai

(……………………………..)
 PELAKSANAAN
SESUAI SOP
YA TDK
29 30 31 JML

6 0 630 √

6 0 764 √
6 0 898 √

6 0 536 √

0 0 428

4 0 370 √

4 0 368 √

4 0 311 √

4 0 371 √

0 0 0
0 0 0
0 0 0
4 0 117 √
4 0 192 √

4 0 325 √

6 0 448 √
6 0 454 √
6 0 502 √
6 0 498 √

1 0 407 √

6 0 380 √

83 0 0
Pegawai yang dinilai

(……………………………..)
Pegawai yang dinilai

(……………………………..)
NamaArmando Ego Risando
NIK :
JabataPerawat Pelaksana
Unit kOK
TanggSeptember

NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Serah terima pasien dari Poliklinik, IGD, Ranap
4 2
1 kekamar bedah
2 Mengidentifikasi kesiapan pasien operasi 4 2
3 Memberi edukasi sebelum operasi 4 2
Memberi bimbingan rohani pasien yang akan
4 2
4 dioperasi
5 Monitoring cairan dan elektrolit 0 0
Managemen suhu (hipotermi), monitor efek
samping dan menghindari terjadinya 2 2
6 komplikasi
Mencegah dan mengendalikan infeksi 4 2
7 nosokomial diruang operasi
Tindakan pencegahan akibat alergi lateks 1 1
8 (karet)
Managemen tindakan pencegahan hipertermi 1 1
9 pada pembedahan
10 Memberikan terapi oksigen :
a.Masker rebreathing 0 0
b.Masker non rebreathing 0 0
c.Sungkup 0 0
11 Mengatur posisi pasien : intra operasi 4 2
12 Melakukan perawatan pasien post anestesi 0 0

Mempersiapkan BRM pasien yang akan

dioperasi (berkas administrasi, pemeriksaan 4 2
13 diagnostik, SIO)
14 Melakukan sign in 4 1
15 Melakukan time out 4 1
16 Melakukan sign out 4 1
17 Perawatan kulit : skin graf 5 2

Menyiapkan spesimen yang akan dilakukan

pemeriksaan laboratorium, patologi dan 1 0
18 anatomi
Menyiapkan alat / barang yang dibutuhkan 1 1
19 selama operasi
JUMLAH HARIAN 51 24 0 0 0 0 0 0

Paraf petugas
Paraf Ka.Tim/PJ

Kepala Unit

(……………………)
 LOGBOOK OK

TANGGAL

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pegawai yang dinilai

(……………………………..)
 PELAKSANAAN
SESUAI SOP
YA TDK
29 30 31 JML

√
√

√
√

√
√
√
√

0 0 0 0
Pegawai yang dinilai

(……………………………..)
Pegawai yang dinilai

(……………………………..)