PEMERINTAHAN KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMPO
Jl. Purwoharjo No. 130 Tampo  Telp: 0333-396905 Kode Pos : 68482
Email : puskesmastampo@yahoo.co.id
CLURING - BANYUWANGI

FORM BUKTI KEGIATAN ORIENTASI PEGAWAI / KARYAWAN BARU

UPTD PUSKESMAS TAMPO

Nama Pegawai :
Jabatan :

Tanggal dan
No Uraian Kegiatan
Tempat Orientasi
1

Tanggal dan
No Uraian Kegiatan
Tempat Orientasi
5
6

Tanggal dan
No Uraian Kegiatan
Tempat Orientasi
10
11

12

13

14

DOKUMENTASI/ FOTO KEGIATAN ORIENTASI PEGAWAI BARU

UPTD PUSKESMAS TAMPO

Hari Tanggal Foto Kegiatan

ke Kegiatan
 I

II

III

Hari Tanggal Foto Kegiatan

ke Kegiatan

IV
 V

VI

Hari Tanggal Foto Kegiatan

ke Kegiatan

VII
VIII

IX

Hari Tanggal Foto Kegiatan

ke Kegiatan

XI
XII

Hari Tanggal Foto Kegiatan

ke Kegiatan

XIII

XIV
 TANDA TANGAN

Nama : ……………………………….
Pegawai / Karyawan Baru

TTd :…………………………………..

Nama : ……………………………….
Pendamping Orientasi

TTd :…………………………………..

Kepala Satuan Pelaksana Nama : ……………………………….

* UKM / UKP / Puskesmas Tampo

TTd :…………………………………..

Tampo, …………………………………

Mengetahui Pegawai/ Karyawan Baru

Kepala Puskesmas Tampo
 drg. H. SLAMET
…………………………………..
NIP. 196504201994021002