FORM INSPEKSI APAR Dok. No.

: JAS/HSEMS/FRM-12-2
(ALAT PEMADAM API RINGAN) Rev : 00
PT. JAYATAMA ADI SENTOSA Tanggal : 5 Agustus 2019

UNIT KERJA :
LOKASI :
TANGGAL :
JENIS APAR :
NO. APAR :

NO. BAGIAN YANG DIPERIKSA YA TIDAK N/A KETERANGAN

A TABUNG APAR
1 Penempatan Benar
2 APAR mudah dijangkau
3 APAR tergantung dengan kuat
4 APAR bersih
B IDENTIFIKASI APAR
1 Data kelas kebakaran jelas
2 Data petunjuk/ instruksi pemakaian jelas
3 Data media pemadam jelas
4 Tanggal label pemeriksaan sudah diisi
C INDIKATOR TEKANAN
1 Jarum menunjukkan tekanan normal
2 Kondisi fisik indikator
D SELANG/ HOSE & CORONG
1 Tidak retak, putus atau rusak
2 Kopling sambungan selang kuat
3 Corong bersih dari sumbatan
E PENGAMAN APAR
1 Pin pengaman terpasang
2 Tali seal pengaman tersedia
3 Katup mudah dioperasikan

*PEMERIKSAAN: Apakah bagian/ peralatan tersedia, cukup, dalam keadaan baik dan berfungsi dengan benar

Diinspeksi oleh, Diketahui oleh,