FORM CHECKLIST KOTAK P3K
Minggu Ke / Bulan : _____/_____________
Hari/Tanggal Pemeriksaan : _________/_____-_____-_________
Perusahaan : PT. ELGA PERMATA WIJAYA
Beri tanda ( √ ) jika tersedia dan tanda ( X ) jika tidak tersedia.
Jumlah Yang Ada
No Isi Item Keterangan
Checklist
(buah)
1 Kasa Steril terbungkus 20
2 Perban (lebar 5 Cm) 2
3 Perban (lebar 10 Cm) 2
4 Plester (1,25 Cm) 2
5 Plester Cepat 10
6 Kapas (25 gram) 1
7 Kain segitiga/ mittela 2
8 Gunting 1
9 Peniti 12
10 Sarung tangan sekali pakai 2
11 (Pasangan) 2
12 Masker 1
13 Pinset 1
14 Lampu Senter 1
15 Gelas untuk cuci mata 1
16 Kantong plastik bersih 1
17 Aquades (100 ml lar.Saline) 1
18 Povidon Iodin (60 ml) 1
19 Alkohol 70 % 1
20 Buku panduan P3K di tempat kerja 1
21 Buku catatan daftar isi kotak 1
Pemeriksa,
Safety Man
FORM CHECKLIST INSPEKSI APAR
Minggu Ke / Bulan : _____/_____________
Hari/Tanggal Pemeriksaan : _________/_____-_____-_________
Perusahaan : PT. ELGA PERMATA WIJAYA
Beri tanda ( √ ) jika tersedia dan tanda ( X ) jika tidak tersedia.
Checklist
No Isi Keterangan
Ya Tidak
I TABUNG APAR
1 Nomor sesuai
2 Penempatan benar
3 Peralatan layak dan mudah dicapai
4 Peralatan bersih
5 Segel utuh dan dalam kondisi baik
II IDENTIFIKASI APAR
1 Data kelas kebakaran
2 Data media pemadam
3 Petunjuk instruksi penggunaan
4 Data nomor peralatan
5 Tanggal label pemeriksaan
III INDIKATOR TEKANAN
1 Tali seal pengaman
2 Pin pengaman
3 Jarum menunjuk tekanan normal
4 Kondisi fisik indicator
IV CORONG PENYEMPROT
1 Bersih (tidak ada gangguan)
Pemeriksa,
Safety Man
FORM CHECKLIST INSPEKSI PERALATAN
Minggu Ke / Bulan : _____/_____________
Hari/Tanggal Pemeriksaan : _________/_____-_____-_________
Perusahaan : PT. ELGA PERMATA WIJAYA
Beri tanda ( √ ) jika tersedia dan tanda ( X ) jika tidak tersedia.
Nama Alat Item yang Status Inspeksi
No Catatan
Kerja diperiksa Ya Tidak N/A
Pijakan/ landasan
kuat
Plat dasar terpasang
pada stand
Stand ditahan dan
dikecangkan
Stand diberi
penguat silang
secara efektif
Perancah datar/rata
dan tegak lurus
Perancah/ Material bebas dari
1
Scaffolding korosi
Memenuhi
jetentuan
keselamatan umum
Kondisi papan baik
Papan dipasang
dengan kuat
Pagar pengaman
terpasang – tidak
kurang dari 1 meter
Akses, tangga aman
dan mudah
Kabel power
Chuck (penjepit
mata bor)
2 Mesin Bor Kunci penjepit
Lubang sirkulasi
Sakelar utana
Pegangan
Nama Alat Item yang Status Inspeksi
No Catatan
Kerja diperiksa Ya Tidak N/A
Kabel power
Pelindung batu
gerinda
Batu gerinda
Lilitan dynamo
Tidak ada
Gerinda konsleting
3 Tangan Brustel
Gigi roda
Kunci pengaman
Kabel power
Pelindung batu
gerinda
Batu gerinda
Regulator gas
Selang gas
Katup pengatur
Tabung oksigen
4 Mesin Las Tabung gas bahan
bakar
Torch
Nozzle
Nyala api
Pemeriksa,
Safety Man
FORM CHECKLIST INSPEKSI APD
Minggu Ke / Bulan : _____/_____________
Hari/Tanggal Pemeriksaan : _________/_____-_____-_________
Perusahaan : PT. ELGA PERMATA WIJAYA
Beri tanda ( √ ) jika tersedia dan tanda ( X ) jika tidak tersedia
Status
No Item Pemeriksaan Keterangan
Baik Tidak Baik
A Alat Pelindung Kepala
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi APD layak pakai
3 APD berfungsi baik
4 Kesesuaian dengan area kerja
5 Cara penggunaan APD
B Alat Pelindung Kaki
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi layak pakai
3 APD berfungsi dengan baik
4 Kesesuaian dengan area kerja
5 Cara penggunaan APD
C Wearpack
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi layak pakai
3 APD berfungsi dengan baik
4 Kesesuaian dengan area kerja
5 Cara penggunaan APD
D Safety Gloves
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi layak pakai
3 APD berfungsi dengan baik
4 Kesesuaian dengan area kerja
5 Cara penggunaan APD
Status
No Item Pemeriksaan Keterangan
Baik Tidak Baik
E Kacamata Safety
1 Jumlah ketersediaan APD
2 Kondisi APD layak pakai
3 APD berfungsi baik
4 Kesesuaian dengan area kerja
5 Cara penggunaan APD
Pemeriksa,
Safety Man
