Perusahaan PT.

ENSEL Petugas inspeksi HARIANTO

Unit Lab Tanggal inspeksi 16 November 2023

Pekerjaan Kontraktor

Cara pengisianchecklist :
1. Inspeksidilaksanakansecara sampling
untuksuatupekerjaan.
2. Inspeksidilaksanakansetiapbulansekali.
3. Ahli K3 Umum
memberikanrekomendasidarihasilinspeksi,
dituliskan pada kolom “Rekomendasi”.
* Beri tanda (✔) jikadisediakan APD yang sesuaidan
dalamkondisi yang baik.
* Beri tanda (X) jikakondisi APD
tidaksesuaidenganstandar dan tuliskandeskripsi pada
kolomketerangan.
* Beri tanda(NA)apabila APD
tidakdipersyaratkandalampekerjaan yang diinspeksi.

No. Jenis APD Nama APD Hasil*) Keterangan

1. PelindungKepala Helm Keselamatan ✔  Helm pengaman standar industry

EN 397

Standar : EAN 397:2012  Bisa digunakan pada suhu rendah

-30 derajat celcius

Jangka Waktu : Maksimal  Anti Logam dan Tahan Air

pemakaian selama 2 tahun  Ventilasi udara yang dapat diatur
 Di Pasang pita penyerap keringat
 Peyangga leher yang maksimal

2. Pelindung Mata Kacamata ✔  Terdapat filter inframerah

Standar : EN 166:2001  Perlindungan 100% terhadap

radiasi UV berbahaya hingga 400
nm

Jangka Waktu Pemakaian :  Bebas logam

Maksimal 1 Tahun  Terdapat X-Tended Eyeshield
 Berbentuk ergonomis

3. Pelindung Wajah Face Shield ✔  Terdapat lapisan antikabut

dibagian dalam dan sangat tahan
bahan kimia dan tahan gores
 Tersertifikasi untuk area aplikasi
3(cairan) dan 9(logam cair, padat,
dan panas

Standar : EN : 166.2001  Alat pelindung dengan UV 400

yag andal

Jangka Waktu Pemakaian :  Kebebasan bergerak maksimal

Tergantung pemakaian, maksimal
6 bulan

4. PelindungTelinga Earplug ✔  Pelindung telinga dengan band

dengan bentuk ergonomis
 Standar : EN : 352-2 .2002  Pelindung telinga dengan band
yang dapat dilipat dengan mudah

Jangka Waktu : Tergantung

Pemakaian -

5. Pelindung Pernafasan Masker Cetak Pelindung ✔  Masker penyaring partikel siap

pakai dengan adanya katup
pernapasan
 Tanpa klip hidung (bebas logam)
 Penutup yang sangat lembut
 Symbol “D” (masker telah lulus
tes debu dolomite)

Standar : EN 194.2001  Sertifikaasi “R” dapat dipakai

ulang

Jangka waktu pemakaian : ✔  Lapisan antikabut dibagian dalam

Pemakaian maksimal 2x setelah sangat tahan bahan kimia dan
shift tahan gores

6. Pelindung Tubuh Pakaian Pelindung ✔  Bahan tahan lama

Standar : EN 14126.2002  Bahan kedap cairan

 Bahan tidak berisik
 Bebas silicon dan zat perusak
 Melindungi dari berbagai jenis
bahan kimia

Jangka Waktu : Sesuai  Melindungi dari penyakit

Pemakaian, maksimal > 7-8 bulan menular

7. Pelindung Tangan Sarung Tangan ✔  Sarung tangan pengaman tahan

air dengan teknologi hydro-kolip
 Perlindungan Kesehatan dengan
kompartinilitas kulit yang
disetujui secara dermatologis
(proDERM)
 Cocok untuk penderita yang
memiliki alergi kulit

EN : 388.2002  Perlindungan terhadap pans

dengan kontak hingga 100
derajat celcius

Jangka Waktu : Sesuai

pemakaian, maksimal > 6 bulan

8. Pelindung Kaki Sepatu Pengaman Bot Bertali ✔  Sepatu pengaman bertali kokoh
 System tahan debu
 Sol Tengah penyerap guncangan

EN : 382.2001  Sol luar tahan terhadap panas,

bahan kimia dan cedera
(tersayat)
 Jangka Waktu : Sesuai pemakaian  Pelindung jari 100% bebas logam
 Bersertifikasi ISO
 Pelindung pergelangan kaki
anklepro

Rekomendasi :

- Untuk alat pelindung diri semua sudah terstandar EN ( European Agronomuca Nasional)
- Alat Pelindung Diri yang kualitasnya baik dan bersertifikasi

Dasar Hukum

- UU No 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

Ibu Timur Jati Lalitya

HARIANTO