CATATAN ISI KOTAK P3K CATATAN ISI KOTAK P3K

Tanggal :…………………………………………..….……………….... Tanggal :…………………………………………..….………………....

Nama Petugas P3K :…………………………………………………………………... Nama Petugas P3K :…………………………………………………………………...
KOTAK A KOTAK B KOTAK C
KOTAK A KOTAK B KOTAK C
(Untuk 25 (Untuk 50 (Untuk 100
(Untuk 25 (Untuk 50 (Untuk 100
No. IS I pekeja/bur pekerja/bu pekerja/bu
No. IS I pekeja/bur pekerja/bu pekerja/bu
uh atau ruh atau ruh atau
uh atau ruh atau ruh atau
kurang) kurang) kurang)
kurang) kurang) kurang)
1. Kasa steril terbungkus.
1. Kasa steril terbungkus.
2. Perban (lebar 5 Cm).
2. Perban (lebar 5 Cm).
3. Perban (lebar 10 Cm).
3. Perban (lebar 10 Cm).
4. Plester (lebar 1,25 Cm).
4. Plester (lebar 1,25 Cm).
5. Plester Cepat.
5. Plester Cepat.
6. Kapas (25 gram).
6. Kapas (25 gram).
7. Kain segitiga/mittela.
7. Kain segitiga/mittela.
8. Gunting.
8. Gunting.
9. Peniti.
9. Peniti.
10. S arung tangan sekali pakai. (pasangan)
10. S arung tangan sekali pakai. (pasangan)
11. Masker.
11. Masker.
12. Pinset.
12. Pinset.
13. Lampu senter.
13. Lampu senter.
14. Gelas untuk cuci mata.
14. Gelas untuk cuci mata.
15. Kantong plastik bersih.
15. Kantong plastik bersih.
16. Aquades (100 ml lar.S aline)
16. Aquades (100 ml lar.S aline)
17. Povidon Iodin (60 ml)
17. Povidon Iodin (60 ml)
18. Alkohol 70 %.
18. Alkohol 70 %.
19. Buku panduan P3K di tempat kerja.
19. Buku panduan P3K di tempat kerja.
20. Buku catatan Daftar isi kotak.
20. Buku catatan Daftar isi kotak.
21. Daftar Isi Kotak
21. Daftar Isi Kotak
CATATAN : CATATAN :

 Isi Kotak P3K Yang Perlu Ditambah :……………………………………………...  Isi Kotak P3K Yang Perlu Ditambah :……………………………………………...
 Isi Kotak P3K Yang Perlu Diganti :………………………………………………  Isi Kotak P3K Yang Perlu Diganti :………………………………………………
 Catatan Tambahan : ..…………………………………………………….  Catatan Tambahan : ..…………………………………………………….
PENGGUNAAN TERAKHIR PENGGUNAAN TERAKHIR
 Tanggal & Jam Kejadian :………………………………………………………  Tanggal & Jam Kejadian :………………………………………………………
 No Laporan :…………………………………………………………………..  No Laporan :…………………………………………………………………..
 Kejadian Kecelakaan :………………………………………………………  Kejadian Kecelakaan :………………………………………………………
……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

CATATAN ISI KOTAK P3K CATATAN ISI KOTAK P3K

Tanggal :…………………………………………..….………………....
Tanggal :…………………………………………..….………………....
Nama Petugas P3K :…………………………………………………………………...
Nama Petugas P3K :…………………………………………………………………...
KOTAK A KOTAK B KOTAK C
KOTAK A KOTAK B KOTAK C
(Untuk 25 (Untuk 50 (Untuk 100
(Untuk 25 (Untuk 50 (Untuk 100
No. IS I pekeja/bur pekerja/bu pekerja/bu
No. IS I pekeja/bur pekerja/bu pekerja/bu
uh atau ruh atau ruh atau
uh atau ruh atau ruh atau
kurang) kurang) kurang)
kurang) kurang) kurang)
1. Kasa steril terbungkus.
1. Kasa steril terbungkus.
2. Perban (lebar 5 Cm).
2. Perban (lebar 5 Cm).
3. Perban (lebar 10 Cm).
3. Perban (lebar 10 Cm).
4. Plester (lebar 1,25 Cm).
4. Plester (lebar 1,25 Cm).
5. Plester Cepat.
5. Plester Cepat.
6. Kapas (25 gram).
6. Kapas (25 gram).
7. Kain segitiga/mittela.
7. Kain segitiga/mittela.
8. Gunting.
8. Gunting.
9. Peniti.
9. Peniti.
10. S arung tangan sekali pakai. (pasangan)
10. S arung tangan sekali pakai. (pasangan)
11. Masker.
11. Masker.
12. Pinset.
12. Pinset.
13. Lampu senter.
13. Lampu senter.
14. Gelas untuk cuci mata.
14. Gelas untuk cuci mata.
15. Kantong plastik bersih.
15. Kantong plastik bersih.
16. Aquades (100 ml lar.S aline)
16. Aquades (100 ml lar.S aline)
17. Povidon Iodin (60 ml)
17. Povidon Iodin (60 ml)
18. Alkohol 70 %.
18. Alkohol 70 %.
19. Buku panduan P3K di tempat kerja.
19. Buku panduan P3K di tempat kerja.
20. Buku catatan Daftar isi kotak.
20. Buku catatan Daftar isi kotak.
21. Daftar Isi Kotak
21. Daftar Isi Kotak
CATATAN :
CATATAN :

 Isi Kotak P3K Yang Perlu Ditambah :……………………………………………...

 Isi Kotak P3K Yang Perlu Ditambah :……………………………………………...
 Isi Kotak P3K Yang Perlu Diganti :………………………………………………
 Isi Kotak P3K Yang Perlu Diganti :………………………………………………
 Catatan Tambahan : ..…………………………………………………….
 Catatan Tambahan : ..…………………………………………………….
PENGGUNAAN TERAKHIR
PENGGUNAAN TERAKHIR
 Tanggal & Jam Kejadian :………………………………………………………
 Tanggal & Jam Kejadian :………………………………………………………
 No Laporan :…………………………………………………………………..
 No Laporan :…………………………………………………………………..
 Kejadian Kecelakaan :………………………………………………………
 Kejadian Kecelakaan :………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………