FORMULIR PERBAIKAN ALAT

TANGGAL DILAPORKAN : 06 Oktober 2009 PELAPOR

BAGIAN : NICU

NAMA ALAT : 1 Phototheraphy MODEL/TYPE

2
3

MERK : NO SERI

MASALAH/JENIS KERUSAKAN : 2 bh lampu tidak menyala

TINDAKAN DAN HASIL : Ganti ballast electronic

PENGGUNAAN SPAREPART : Ballast electronic

ALAT SIAP PAKAI : YA √ TIDAK TANGGAL SELESAI

NAMA PENERIMA : YANG MENGERJAKAN

FORMULIR PERBAIKAN ALAT

TANGGAL DILAPORKAN : 09 Oktober 2009 PELAPOR

BAGIAN : Radiologi

NAMA ALAT : 1 X-Ray Examination MODEL/TYPE

2
3
MERK : Omega NO SERI

MASALAH/JENIS KERUSAKAN : Lampu tidak menyala

TINDAKAN DAN HASIL : 1. Cek supply listrik

2. Cek saklar
3. Cek lampu
4. Cek soket lampu
5. Hasil diketemukan soket lampu rusak

PENGGUNAAN SPAREPART : Soket lampu

ALAT SIAP PAKAI : YA √ TIDAK TANGGAL SELESAI

NAMA PENERIMA : Asa YANG MENGERJAKAN

FORMULIR PERBAIKAN ALAT

TANGGAL DILAPORKAN : September 2009 PELAPOR

BAGIAN : ICU

NAMA ALAT : 1 Syringe pump MODEL/TYPE

2
3

MERK : Terumo NO SERI

MASALAH/JENIS KERUSAKAN : Alat tidak berfungsi

TINDAKAN DAN HASIL : 1. Cek supply listrik

2. Cek kabel power
3. Kabel power putus
PENGGUNAAN SPAREPART : 1. Kael 2,5 m x 2
2. Steker 1 h
3. Soket power

ALAT SIAP PAKAI : YA √ TIDAK TANGGAL SELESAI

NAMA PENERIMA : Hety YANG MENGERJAKAN

FORMULIR PERBAIKAN ALAT

TANGGAL DILAPORKAN : PELAPOR

BAGIAN :

NAMA ALAT : 1 MODEL/TYPE

2
3

MERK : NO SERI

MASALAH/JENIS KERUSAKAN :

TINDAKAN DAN HASIL :

PENGGUNAAN SPAREPART :

ALAT SIAP PAKAI : YA TIDAK TANGGAL SELESAI

NAMA PENERIMA : YANG MENGERJAKAN

 FORMULIR PERBAIKAN ALAT

TANGGAL DILAPORKAN : PELAPOR

BAGIAN :

NAMA ALAT : 1 MODEL/TYPE

2
3

MERK : NO SERI

MASALAH/JENIS KERUSAKAN :

TINDAKAN DAN HASIL :

PENGGUNAAN SPAREPART :

ALAT SIAP PAKAI : YA TIDAK TANGGAL SELESAI

NAMA PENERIMA : YANG MENGERJAKAN

FORMULIR PERBAIKAN ALAT

TANGGAL DILAPORKAN : PELAPOR

BAGIAN :

NAMA ALAT : 1 MODEL/TYPE

2
3
MERK : NO SERI

MASALAH/JENIS KERUSAKAN :

TINDAKAN DAN HASIL :

PENGGUNAAN SPAREPART :

ALAT SIAP PAKAI : YA TIDAK TANGGAL SELESAI

NAMA PENERIMA : YANG MENGERJAKAN

FORMULIR PERBAIKAN ALAT

TANGGAL DILAPORKAN : PELAPOR

BAGIAN :

NAMA ALAT : 1 MODEL/TYPE

2
3

MERK : NO SERI

MASALAH/JENIS KERUSAKAN :

TINDAKAN DAN HASIL :

PENGGUNAAN SPAREPART :

ALAT SIAP PAKAI : YA TIDAK TANGGAL SELESAI

NAMA PENERIMA : YANG MENGERJAKAN

FORMULIR PERBAIKAN ALAT

TANGGAL DILAPORKAN : PELAPOR

BAGIAN :

NAMA ALAT : 1 MODEL/TYPE

2
3

MERK : NO SERI

MASALAH/JENIS KERUSAKAN :

TINDAKAN DAN HASIL :

PENGGUNAAN SPAREPART :

ALAT SIAP PAKAI : YA TIDAK TANGGAL SELESAI

NAMA PENERIMA : YANG MENGERJAKAN

 FORMULIR PERBAIKAN ALAT

: TANGGAL DILAPORKAN :

BAGIAN :

: NAMA ALAT : 1
2
3

: MERK :

MASALAH/JENIS KERUSAKAN :

TINDAKAN DAN HASIL :

PENGGUNAAN SPAREPART :

: 07 Oktober 2009 ALAT SIAP PAKAI : YA TIDAK

: 1 Bambang NAMA PENERIMA :

2 Samsi
3

FORMULIR PERBAIKAN ALAT

: Asa TANGGAL DILAPORKAN :

BAGIAN :

: NAMA ALAT : 1
2
3
: MERK :

MASALAH/JENIS KERUSAKAN :

TINDAKAN DAN HASIL :

PENGGUNAAN SPAREPART :

: 09 Oktober 2009 ALAT SIAP PAKAI : YA TIDAK

: 1 Asep NAMA PENERIMA :

2
3

FORMULIR PERBAIKAN ALAT

: Wanto TANGGAL DILAPORKAN :

BAGIAN :

: TE331 NAMA ALAT : 1

2
3

: MERK :

MASALAH/JENIS KERUSAKAN :

TINDAKAN DAN HASIL :

 PENGGUNAAN SPAREPART :

: 15 Oktober 2009 ALAT SIAP PAKAI : YA TIDAK

: 1 Radyan NAMA PENERIMA :

2
3

FORMULIR PERBAIKAN ALAT

: TANGGAL DILAPORKAN :

BAGIAN :

: NAMA ALAT : 1
2
3

: MERK :

MASALAH/JENIS KERUSAKAN :

TINDAKAN DAN HASIL :

PENGGUNAAN SPAREPART :

: ALAT SIAP PAKAI : YA TIDAK

: 1 NAMA PENERIMA :
2
3
 FORMULIR PERBAIKAN ALAT

: TANGGAL DILAPORKAN :

BAGIAN :

: NAMA ALAT : 1
2
3

: MERK :

MASALAH/JENIS KERUSAKAN :

TINDAKAN DAN HASIL :

PENGGUNAAN SPAREPART :

: ALAT SIAP PAKAI : YA TIDAK

: 1 NAMA PENERIMA :
2
3

FORMULIR PERBAIKAN ALAT

: TANGGAL DILAPORKAN :

BAGIAN :

: NAMA ALAT : 1
2
3
: MERK :

MASALAH/JENIS KERUSAKAN :

TINDAKAN DAN HASIL :

PENGGUNAAN SPAREPART :

: ALAT SIAP PAKAI : YA TIDAK

: 1 NAMA PENERIMA :
2
3

FORMULIR PERBAIKAN ALAT

: TANGGAL DILAPORKAN :

BAGIAN :

: NAMA ALAT : 1
2
3

: MERK :

MASALAH/JENIS KERUSAKAN :

TINDAKAN DAN HASIL :

 PENGGUNAAN SPAREPART :

: ALAT SIAP PAKAI : YA TIDAK

: 1 NAMA PENERIMA :
2
3

FORMULIR PERBAIKAN ALAT

: TANGGAL DILAPORKAN :

BAGIAN :

: NAMA ALAT : 1
2
3

: MERK :

MASALAH/JENIS KERUSAKAN :

TINDAKAN DAN HASIL :

PENGGUNAAN SPAREPART :

: ALAT SIAP PAKAI : YA TIDAK

: 1 NAMA PENERIMA :
2
3
LIR PERBAIKAN ALAT

PELAPOR :

MODEL/TYPE :

NO SERI :

TANGGAL SELESAI :

YANG MENGERJAKAN : 1
2
3

LIR PERBAIKAN ALAT

PELAPOR :

MODEL/TYPE :
 NO SERI :

TANGGAL SELESAI :

YANG MENGERJAKAN : 1
2
3

LIR PERBAIKAN ALAT

PELAPOR :

MODEL/TYPE :

NO SERI :
 TANGGAL SELESAI :

YANG MENGERJAKAN : 1
2
3

LIR PERBAIKAN ALAT

PELAPOR :

MODEL/TYPE :

NO SERI :

TANGGAL SELESAI :

YANG MENGERJAKAN : 1
2
3
LIR PERBAIKAN ALAT

PELAPOR :

MODEL/TYPE :

NO SERI :

TANGGAL SELESAI :

YANG MENGERJAKAN : 1
2
3

LIR PERBAIKAN ALAT

PELAPOR :

MODEL/TYPE :
 NO SERI :

TANGGAL SELESAI :

YANG MENGERJAKAN : 1
2
3

LIR PERBAIKAN ALAT

PELAPOR :

MODEL/TYPE :

NO SERI :
 TANGGAL SELESAI :

YANG MENGERJAKAN : 1
2
3

LIR PERBAIKAN ALAT

PELAPOR :

MODEL/TYPE :

NO SERI :

TANGGAL SELESAI :

YANG MENGERJAKAN : 1
2
3