Anda di halaman 1dari 14

PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS

RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IGD
NAMA ALAT : Patient Monitor
MERK : EDAN
TYPE : iM8a/Class1
NO. SERI :

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KET : PETUGAS IPSRS KUPP


V : BAIK
X : TIDAK BAIK
(__________________) (__________________)
PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS
RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IGD
NAMA ALAT : ELECTROCARDIOGRAPH (ECG)
MERK : SCHILLER AG
TYPE : CARDIOVIT-AT1
NO. SERI : CH-6341

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KET : PETUGAS IPSRS KUPP


V : BAIK
X : TIDAK BAIK
(__________________) (__________________)
PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS
RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IGD
NAMA ALAT : TENSIMETER ANEROID STAND
MERK : MDF INSTRUMENT
TYPE : -
NO. SERI :

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KET : PETUGAS IPSRS KUPP


V : BAIK
X : TIDAK BAIK
(__________________) (__________________)
PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS
RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IRNA ANAK


NAMA ALAT : TENSIMETER ANEROID
MERK : ABN SPECTRUM
TYPE : -
NO. SERI : 270417

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KET : PJ/ Koord. Unit Atem Ka. Sub. Bid. Jangmed


V : BAIK
X : TIDAK BAIK
(__________________) (__________________)
PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS
RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IGD
NAMA ALAT : TENSIMETER ANEROID
MERK : ABN SPCETRUM
TYPE :
NO. SERI :

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KET : PJ/ Koord. Unit Atem Ka. Sub. Bid. Jangmed


V : BAIK
X : TIDAK BAIK
(__________________) (__________________)
PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS
RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IRNA ANAK


NAMA ALAT : STETOSKOP (ANAK)
MERK : ABN TOONSCOPE
TYPE : -
NO. SERI : -

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KET : PJ/ Koord. Unit Atem Ka. Sub. Bid. Jangmed


V : BAIK
X : TIDAK BAIK
(__________________) (__________________)
PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS
RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IRNA ANAK


NAMA ALAT : THERMOMETER
MERK : THERMO ONE
TYPE : ALPHA 1
NO. SERI : -

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KET : PJ/ Koord. Unit Atem Ka. Sub. Bid. Jangmed


V : BAIK
X : TIDAK BAIK
(__________________) (__________________)
PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS
RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IRNA ANAK


NAMA ALAT : THERMOMETER
MERK : GP CARE
TYPE : -
NO. SERI : -

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KET : PJ/ Koord. Unit Atem Ka. Sub. Bid. Jangmed


V : BAIK
X : TIDAK BAIK
(__________________) (__________________)
PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS
RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IRNA ANAK


NAMA ALAT : THERMOMETER
MERK : GP CARE
TYPE : -
NO. SERI : -

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KET : PJ/ Koord. Unit Atem Ka. Sub. Bid. Jangmed


V : BAIK
X : TIDAK BAIK
(__________________) (__________________)
PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS
RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IRNA ANAK


NAMA ALAT : STETOSKOP
MERK : GEA MEDICAL
TYPE : -
NO. SERI : -

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KET : PJ/ Koord. Unit Atem Ka. Sub. Bid. Jangmed


V : BAIK
X : TIDAK BAIK
(__________________) (__________________)
PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS
RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IRNA ANAK


NAMA ALAT : OXIMETER
MERK : ONEMED
TYPE : OXYONE
NO. SERI : -

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KET : PJ/ Koord. Unit Atem Ka. Sub. Bid. Jangmed


V : BAIK
X : TIDAK BAIK
(__________________) (__________________)
PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS
RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IRNA ANAK


NAMA ALAT : OXIMETER
MERK : ONE MED
TYPE : OXYONE
NO. SERI : -

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KET : PJ/ Koord. Unit Atem Ka. Sub. Bid. Jangmed


V : BAIK
X : TIDAK BAIK
(__________________) (__________________)
PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS
RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IRNA ANAK


NAMA ALAT : OXIMETER
MERK : OXIMETER PEDIATRI
TYPE : YONKER/YK-81
NO. SERI : -

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

KET : PJ/ Koord. Unit Atem Ka. Sub. Bid. Jangmed


V : BAIK
X : TIDAK BAIK
(__________________) (__________________)
PEMELIHARAAN PREVENTIVE ALAT MEDIS
RS MUJI RAHAYU
TAHUN 2020

LOKASI : IRNA ANAK


NAMA ALAT : INFRARED THERMOMETER
MERK : YONKER
TYPE : YK-IRT-1
NO. SERI : -

BULAN
NO QUALITATIVE TEST

1 Cek seluruh body alat


2 Cek pengencangan mur dan baut
3 Cek sistem pengereman
4 Cek sambungan ke AC/ PLN
5 Cek sistem pengkabelan
6 Cek batteray/ Charger
7 Cek Fuse/ sistem pemutus otomatis
8 Cek elektrode/ Tranduser
9 Cek filter alat
10 Cek fitting/ konektor alat
11 Cek tombol/ sistem kontrol alat
12 Cek pemanas/ heater
13 Cek motor/ Pump/ Fan/ Kompresor
14 Cek level cairan
15 Cek indikator/ Display alat
16 Kalibrasi Test
17 Cek sistem alarm/ Interlocks
18 Cek labeling
19 Cek aksesories
KONDISI ALAT
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
TEKNISI

KESIMPULAN PEMELIHARAAN

1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

PJ/ Koord. Unit Atem Ka. Sub. Bid. Jangmed


KET :
V : BAIK
X : TIDAK BAIK (__________________) (__________________)

Anda mungkin juga menyukai