FORM PEMERIKSAAN PRS

No. Document : Keterangan : 1. Beri tanda V pada kolom kondisi

Hari/tanggal : - Kondisi baik /normal
Lokasi : - Kondisi rusak/tidak normal.
HSE : 2. Tuliskan dikolom catatan, apabila ada
PT. WIRA RAGNA CIPTA informasi kerusakan yang terjadi.

KONDISI

No. ITEM YANG HARUS DIPERIKSA KODE BAHAYA RUSAK/ CATATAN DOKUMENTASI
BAIK/
TIDAK
NORMAL
NORMAL
1 Fleksibel hose 1
2 Fleksibel hose 2
3 Fleksibel hose 3
4 Quick Coupler 1
5 Quick Coupler 2
6 Quick Coupler 3
7 Quick Coupler 4
8 Valve fillpost 1
9 Valve fillpost 2
10 Neddle 1
11 Neddle 2
12 Pressure gauge fillpost
13 Regulator Stage 1
14 Regulator Stage 1
15 Regulator Stage 2
16 Elemen water heater 1
17 Elemen water heater 2
18 Elemen water heater 3
19 Wiring water heater 1
20 Wiring water heater 2
21 Wiring water heater 3
22 Sensor thermometer
23 Wiring sensor thermometer
24 Bak water heater
25 Panel listrik heater
26 Contactor
27 MCB
28 Thermo control
29 Switch control
30 Pressure gauge stage 1
31 Pressure gauge stage 2
32 Manual thermometer
33 Turbine meter
34 Electronic volume corrector
PENTING: 1. Kode bahaya "AA" = STOP OPERASI dan lakukan perbaikan
2. Kode bahaya "A" = 1x24 Jam kerusakan harus segera diperbaiki/diganti
3. DILARANG mengoperasikan sarana dengan kerusakan kode bahaya AA

Tanda Tangan Diketahui,

HSE

(…………………………….) (…………………………….)